留置針自費協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，甲方為乙方提供留置針相關醫(yī)療服務，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方自費使用留置針事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.留置針品牌及規(guī)格：甲方提供的留置針為[具體品牌]，規(guī)格為[詳細規(guī)格型號]。該留置針應符合國家相關質量標準，具備安全、有效的使用性能。2.留置針使用服務內容：甲方醫(yī)護人員將按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程，為乙方進行留置針的穿刺、留置期間的護理及拔除等服務。確保留置針在使用過程中的安全性和有效性，密切觀察乙方使用留置針后的身體反應，及時處理可能出現(xiàn)的問題。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利按照本協(xié)議約定向乙方收取留置針自費費用。根據(jù)醫(yī)療實際情況，合理安排醫(yī)護人員為乙方提供留置針相關服務。在乙方出現(xiàn)違反醫(yī)療規(guī)定或可能影響留置針使用效果及安全的行為時，有權進行勸阻和糾正。2.義務向乙方提供關于留置針的詳細信息，包括品牌、規(guī)格、使用方法、注意事項等，確保乙方充分了解相關情況。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保留置針使用服務的質量和安全。妥善保管與留置針使用相關的病歷資料，按照規(guī)定為乙方提供醫(yī)療服務記錄和收費憑證。若因甲方原因導致留置針使用出現(xiàn)問題，給乙方造成損害的，依法承擔相應的賠償責任。例如，因醫(yī)護人員操作失誤導致留置針感染等情況，甲方應負責賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費等。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供留置針及相關服務。對甲方提供的留置針及服務質量有知情權和監(jiān)督權，如發(fā)現(xiàn)問題有權提出異議并要求甲方解釋和處理。在充分了解留置針自費使用情況后，自主決定是否接受該服務。2.義務如實向甲方告知自身的健康狀況、過敏史等與留置針使用相關的信息，以便甲方做出正確的醫(yī)療判斷。按照甲方的要求和指導，配合完成留置針的使用及護理過程。例如，在留置期間保持留置針部位清潔干燥，避免劇烈運動導致留置針移位等。按照本協(xié)議約定及時支付留置針自費費用。若乙方違反甲方的醫(yī)療指導或因自身原因導致留置針使用出現(xiàn)問題，應自行承擔相應后果。如乙方自行拉扯留置針導致其損壞或提前拔除，乙方需承擔再次穿刺等相關費用，并對可能引發(fā)的不良后果負責。三、費用及支付方式（一）費用標準留置針自費費用為人民幣[X]元，該費用包含留置針本身的費用以及使用服務費用。（二）支付方式乙方應在留置針使用前一次性支付全部費用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉賬或其他雙方認可的支付方式。若乙方選擇銀行轉賬，應將款項匯至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：銀行賬號：四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供合格的留置針或未履行相關服務義務，導致乙方遭受損害的，甲方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因留置針問題產(chǎn)生的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。2.如果甲方擅自提高留置針自費費用標準或增加不合理收費項目，乙方有權拒絕支付超出部分費用，并要求甲方按照本協(xié)議約定的費用標準執(zhí)行。甲方應退還多收的費用，并承擔相應的違約責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停留置針使用服務，并要求乙方支付全部費用及違約金。2.乙方違反甲方的醫(yī)療指導或因自身過錯導致留置針使用出現(xiàn)問題，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。例如，乙方故意破壞留置針設備，乙方需賠償甲方設備損失及因此產(chǎn)生的相關維修、更換費用等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至留置針使用完畢及相關服務結束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具