醫(yī)院掛賬協(xié)議書甲方：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：姓名：[患者姓名]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，需在甲方醫(yī)院接受治療，并希望與甲方達成掛賬協(xié)議，以便于醫(yī)療費用的結(jié)算與支付。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務內(nèi)容甲方將為乙方提供符合國家醫(yī)療規(guī)范和標準的各類醫(yī)療服務，包括但不限于門診診療、住院治療、手術、檢查檢驗、護理、藥品供應等。具體的醫(yī)療服務項目將根據(jù)乙方的病情診斷和治療需要，由甲方專業(yè)醫(yī)療人員確定，并在相應的病歷、檢查報告、治療記錄等文件中詳細記載。2.醫(yī)療費用范圍乙方在甲方醫(yī)院接受治療過程中產(chǎn)生的所有合理醫(yī)療費用，均納入本協(xié)議掛賬范圍。具體費用包括但不限于掛號費、診療費、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、手術費、住院費、護理費、床位費、醫(yī)療器械使用費等。各項費用的計算標準按照國家及當?shù)匚飪r部門核準的收費標準執(zhí)行。二、權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照國家及當?shù)匚飪r部門核準的收費標準，向乙方收取相應的醫(yī)療費用。在乙方未按照本協(xié)議約定支付掛賬費用時，有權(quán)暫停為乙方提供部分或全部醫(yī)療服務，但應提前通知乙方。有權(quán)對乙方的病情進行診斷、檢查和治療，并根據(jù)醫(yī)療需要調(diào)整治療方案。如果因乙方病情變化需要增加或調(diào)整醫(yī)療服務項目，甲方應及時告知乙方，并說明費用變動情況。2.義務按照國家醫(yī)療規(guī)范和標準，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。向乙方詳細說明各項醫(yī)療服務的內(nèi)容、費用標準及支付方式等相關信息，確保乙方充分了解并同意相關安排。在乙方接受治療過程中，及時、準確地記錄乙方的病情變化、醫(yī)療服務項目及費用支出情況，并向乙方提供詳細的費用清單。費用清單應包括服務項目名稱、數(shù)量、單價、總價以及費用產(chǎn)生的時間等信息。為乙方的醫(yī)療費用信息保密，不得向任何第三方泄露乙方的掛賬情況及費用信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家醫(yī)療規(guī)范和標準提供醫(yī)療服務，并在接受治療過程中對醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督。在支付掛賬費用前，有權(quán)查閱甲方提供的費用清單，對費用明細進行核對。如發(fā)現(xiàn)費用存在疑問或不合理之處，有權(quán)要求甲方進行解釋和說明。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)根據(jù)自身經(jīng)濟狀況和治療需要，選擇合適的醫(yī)療服務項目和支付方式。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方的診斷和治療工作。因乙方隱瞞或不實告知導致的醫(yī)療風險及費用增加，由乙方自行承擔。按照本協(xié)議約定的時間和方式，及時支付掛賬費用。如遇特殊情況需要延期支付，應提前與甲方協(xié)商并取得甲方同意。在接受治療過程中，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，配合醫(yī)院的管理工作。三、費用結(jié)算及支付方式（一）費用結(jié)算周期1.本協(xié)議掛賬費用的結(jié)算周期為[結(jié)算周期時長，如每月、每季度等]。在每個結(jié)算周期結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)，甲方向乙方提供該周期的費用清單。2.乙方應在收到費用清單后的[X]個工作日內(nèi)，對費用清單進行核對。如無異議，應在核對后的[X]個工作日內(nèi)支付該周期的掛賬費用。（二）支付方式乙方可以選擇以下方式支付掛賬費用：1.現(xiàn)金支付：乙方可在甲方指定的繳費地點，以現(xiàn)金形式支付掛賬費用。2.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將掛賬費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[賬號]戶名：[賬戶名稱]3.其他合法支付方式：雙方協(xié)商一致認可的其他支付方式。（三）費用調(diào)整在掛賬期間，如遇國家醫(yī)療收費標準調(diào)整、藥品價格變動或因乙方病情變化導致醫(yī)療服務項目及費用增加，甲方應及時通知乙方，并按照新的標準或?qū)嶋H產(chǎn)生的費用對掛賬金額進行調(diào)整。乙方應按照調(diào)整后的金額支付費用。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家醫(yī)療規(guī)范和標準為乙方提供醫(yī)療服務，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金。2.若甲方未及時、準確地記錄乙方的醫(yī)療服務項目及費用支出情況，或提供的費用清單存在錯誤，導致乙方對費用產(chǎn)生誤解或爭議的，甲方應負責更正費用清單，并承擔因此給乙方造成的合理損失。3.若甲方違反保密義務，向第三方泄露乙方的掛賬情況及費用信息，并給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償金額根據(jù)乙方因此遭受的實際損失確定。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付掛賬費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供部分或全部醫(yī)療服務，并要求乙方支付已產(chǎn)生的掛賬費用及逾期違約金。2.若乙方故意隱瞞病情、病史、過敏史等相關信息，導致甲方誤診、誤治或增加醫(yī)療費用支出的，乙方應承擔全部責任，并按照增加費用的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔因此給甲方造成的其他損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償、名譽損失等。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，給醫(yī)院造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)院的財產(chǎn)損失、因乙方行為導致的醫(yī)療糾紛賠償?shù)?。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭議發(fā)生之日起的[X]個工作日內(nèi)。3.若協(xié)商不成，則任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議部分。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方在甲方醫(yī)院的所有掛賬費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.