醫(yī)療繳費(fèi)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或繳費(fèi)義務(wù)人）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康原因需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方在醫(yī)療繳費(fèi)方面的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說明1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)名稱（如有）、藥物使用等詳細(xì)信息]。該醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，旨在對(duì)乙方的疾病進(jìn)行診斷、治療，緩解乙方的病痛，提高乙方的健康水平。2.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方本次接受醫(yī)療服務(wù)所需支付的費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，具體費(fèi)用構(gòu)成如下：診療費(fèi)：人民幣[X]元，涵蓋掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等用于明確診斷的費(fèi)用。治療費(fèi)：人民幣[X]元，包括各種治療手段的費(fèi)用，如藥物治療費(fèi)用（具體藥物名稱及用量）、物理治療費(fèi)用（治療方式及療程）、手術(shù)費(fèi)（手術(shù)名稱及相關(guān)耗材費(fèi)用）等。住院費(fèi)：人民幣[X]元（若涉及住院治療），包含床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院期間的診療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。其他費(fèi)用：人民幣[X]元，如醫(yī)療器械使用費(fèi)、輸血費(fèi)（如有）、特殊檢查費(fèi)（如核磁共振、CT等）等其他與醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)的費(fèi)用。二、繳費(fèi)方式及時(shí)間1.繳費(fèi)方式乙方同意按照以下第[X]種方式向甲方繳納醫(yī)療費(fèi)用：一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)將全部醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期支付：第一期：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元。第二期：在[具體醫(yī)療服務(wù)節(jié)點(diǎn)，如手術(shù)前或某項(xiàng)重要檢查前]，乙方應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元。第三期：在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方應(yīng)支付剩余醫(yī)療費(fèi)用，即人民幣[X]元。2.支付賬戶信息甲方指定的收款銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號(hào)：賬戶名稱：三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定向乙方收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于選擇合適的治療方案、使用必要的藥物和醫(yī)療器械等。在乙方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前通知乙方，并說明暫停服務(wù)的原因及后果。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。向乙方詳細(xì)說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)以及所需費(fèi)用等信息，確保乙方充分了解并同意接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他需要調(diào)整治療方案的情況，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，并告知調(diào)整后的治療方案及可能產(chǎn)生的費(fèi)用變化。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，按照國家規(guī)定的期限進(jìn)行保存，并在乙方需要時(shí)提供查閱和復(fù)印服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)存在疑問或不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出咨詢或投訴，要求甲方作出解釋或改進(jìn)。在支付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方出具合法有效的收費(fèi)憑證。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的繳費(fèi)方式和時(shí)間及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自身的病情、病史、過敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的重要信息，以便甲方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時(shí)接受檢查、治療等。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自身原因需要變更治療方案或終止醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)提前與甲方溝通，并承擔(dān)因變更或終止服務(wù)可能產(chǎn)生的費(fèi)用及后果。四、費(fèi)用調(diào)整及結(jié)算1.費(fèi)用調(diào)整在醫(yī)療服務(wù)過程中，若因乙方病情變化、治療方案調(diào)整、國家醫(yī)療政策變動(dòng)或其他不可抗力因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并提供費(fèi)用調(diào)整的詳細(xì)說明。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)是否同意調(diào)整費(fèi)用。如乙方同意調(diào)整，應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用金額及時(shí)支付；如乙方不同意調(diào)整，雙方應(yīng)協(xié)商解決，若協(xié)商不成，乙方有權(quán)終止醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)承擔(dān)已接受醫(yī)療服務(wù)部分的費(fèi)用。2.費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)在每次收費(fèi)后向乙方出具收費(fèi)清單，詳細(xì)列明收費(fèi)項(xiàng)目、金額及收費(fèi)依據(jù)。在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，如乙方已按照協(xié)議約定支付全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)為乙方辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并出具結(jié)算發(fā)票及相關(guān)費(fèi)用明細(xì)清單。如乙方存在欠費(fèi)情況，甲方有權(quán)在結(jié)算時(shí)扣除欠費(fèi)金額，并要求乙方補(bǔ)繳欠費(fèi)及可能產(chǎn)生的滯納金（如有）。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的相關(guān)費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失以及承擔(dān)乙方為治療額外支出的合理費(fèi)用等。若甲方擅自提高醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或增加不必要的收費(fèi)項(xiàng)目，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方按照本協(xié)議約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。甲方應(yīng)退還多收的費(fèi)用，并向乙方支付多收費(fèi)用[X]%的違約金。若甲方未妥善保管乙方的病歷資料等醫(yī)療文件，導(dǎo)致乙方無法正常查閱或復(fù)印，給乙方造成不便或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)救責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的繳費(fèi)方式和時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付滯納金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及滯納金。乙方在補(bǔ)足欠費(fèi)及滯納金后，甲方應(yīng)恢復(fù)提供醫(yī)療服務(wù)。若乙方故意隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方為糾正錯(cuò)誤治療所支出的費(fèi)用、因延誤治療給乙方自身造成的病情加重等損失。如乙方未經(jīng)甲方同意擅自終止醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)已接受醫(yī)療服務(wù)部分的費(fèi)用，并按照未完成醫(yī)療服務(wù)部分費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且費(fèi)用結(jié)