心肌梗塞患者的疼痛評(píng)估第一章心肌梗塞:致死致殘的心臟急癥心肌梗塞是心血管系統(tǒng)最危急的疾病之一,具有極高的致死率和致殘率。我國(guó)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院率在2001至2011年期間增長(zhǎng)了近4倍,這一驚人的增長(zhǎng)趨勢(shì)凸顯了心肌梗塞防治的緊迫性。在心肌梗塞的救治過(guò)程中,時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命。及時(shí)準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是急救黃金時(shí)間內(nèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),直接影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。疼痛評(píng)估不僅幫助醫(yī)務(wù)人員快速識(shí)別心肌梗塞,更為后續(xù)的診斷和治療決策提供重要依據(jù)。4X住院率增長(zhǎng)2001-2011年期間120分鐘黃金救治時(shí)間疼痛評(píng)估的臨床價(jià)值快速診斷與治療識(shí)別心肌缺血癥狀,指導(dǎo)快速診斷和再灌注治療,在黃金時(shí)間窗內(nèi)挽救瀕危心肌,降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率預(yù)防誤診準(zhǔn)確區(qū)分心肌梗死與其他胸痛原因,如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎等,避免延誤治療或不當(dāng)處置危險(xiǎn)分層疼痛評(píng)估,救命第一步在心肌梗塞的救治中,準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是打開(kāi)生命之門(mén)的第一把鑰匙第二章心肌梗塞疼痛的臨床表現(xiàn)典型疼痛特征心肌梗塞的典型疼痛具有鮮明的臨床特征,準(zhǔn)確識(shí)別這些特征對(duì)于早期診斷至關(guān)重要。01疼痛部位與性質(zhì)胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛,患者常感覺(jué)胸部被重物壓迫或緊縮,持續(xù)時(shí)間超過(guò)10-20分鐘,不因休息或體位改變而緩解02疼痛放射范圍疼痛可向周?chē)课环派?最常見(jiàn)的是左上臂內(nèi)側(cè),也可放射至下頜、頸部、背部、肩部甚至上腹部,放射痛往往提示病情較重03伴隨癥狀常伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓、呼吸困難、面色蒼白等癥狀,患者可能出現(xiàn)瀕死感或極度焦慮不安04藥物反應(yīng)與心絞痛不同,心肌梗塞疼痛含服硝酸甘油后緩解有限或完全無(wú)效,這是區(qū)別兩者的重要線索疼痛性質(zhì)與強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度特點(diǎn)心肌梗死的疼痛往往極其劇烈,患者常用"刀割"、"火燒"、"撕裂"、"壓榨"等詞匯來(lái)形容。這種疼痛的強(qiáng)度遠(yuǎn)超一般疼痛,常使患者難以忍受,并伴隨強(qiáng)烈的恐懼感和瀕死感。疼痛范圍通常較廣泛,位置不固定,患者難以準(zhǔn)確指出疼痛的確切位置,往往用手掌按壓整個(gè)胸前區(qū)來(lái)表達(dá)疼痛部位。特殊人群表現(xiàn)值得特別注意的是,約20%的糖尿病患者可能出現(xiàn)無(wú)明顯疼痛的心肌梗死,即所謂的"無(wú)痛性心肌梗死"或"隱匿性心肌梗死"。這類(lèi)患者由于糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺(jué)減退,可能僅表現(xiàn)為輕微不適、乏力、呼吸困難等非特異性癥狀,極易延誤診斷,需要臨床醫(yī)生高度警惕。80%典型疼痛患者表現(xiàn)為劇烈胸痛20%無(wú)痛性梗死多見(jiàn)于糖尿病患者疼痛誘發(fā)因素1自發(fā)性發(fā)作心肌梗死多為自發(fā)性發(fā)作,無(wú)明顯誘因,這與心絞痛明顯不同。研究顯示,凌晨時(shí)段發(fā)病率較高,可能與此時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高、血壓升高、血小板聚集性增強(qiáng)有關(guān)2誘因關(guān)系較弱雖然勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等因素可能成為誘因,但與穩(wěn)定型心絞痛相比,心肌梗死與這些誘因的關(guān)系相對(duì)較弱,更多時(shí)候是在安靜休息狀態(tài)下突然發(fā)病3與心絞痛的區(qū)別心絞痛多為勞力性誘發(fā),在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐后發(fā)作,持續(xù)時(shí)間短(通常3-5分鐘),休息或含服硝酸甘油后迅速緩解,這是鑒別心絞痛和心肌梗死的重要依據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間與藥物反應(yīng)疼痛持續(xù)時(shí)間和對(duì)藥物的反應(yīng)是區(qū)分心絞痛與心肌梗死的關(guān)鍵指標(biāo),對(duì)臨床診斷具有重要價(jià)值。心絞痛疼痛持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)15分鐘,多數(shù)在3-5分鐘內(nèi),含服硝酸甘油后緩解率高達(dá)80%-90%,通常在1-3分鐘內(nèi)見(jiàn)效心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘,甚至數(shù)小時(shí),含服硝酸甘油緩解率不足30%,即使有所緩解也不完全,這是診斷的重要線索預(yù)后關(guān)系疼痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),心肌損傷范圍越大,心肌壞死程度越嚴(yán)重,患者預(yù)后越差,死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高臨床提示:胸痛持續(xù)超過(guò)20分鐘且含服硝酸甘油無(wú)效時(shí),應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死,必須立即就醫(yī),不可延誤。量化疼痛,精準(zhǔn)評(píng)估科學(xué)的疼痛評(píng)分工具幫助醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度第三章疼痛評(píng)估的具體方法與工具病史采集重點(diǎn)詳細(xì)的病史采集是疼痛評(píng)估的基礎(chǔ),也是診斷心肌梗塞的第一步。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)系統(tǒng)、全面地收集患者信息。1疼痛時(shí)間特征詳細(xì)詢問(wèn)疼痛起始的確切時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及節(jié)律。記錄是否為首次發(fā)作,以及疼痛是持續(xù)性還是間歇性,這些信息對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度至關(guān)重要2疼痛性質(zhì)與部位讓患者用自己的語(yǔ)言描述疼痛性質(zhì)(壓榨、刀割、燒灼等),準(zhǔn)確定位疼痛部位,記錄是否有放射痛及放射方向,繪制疼痛分布圖3誘因與緩解因素詢問(wèn)發(fā)病前有無(wú)勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等誘因,以及是否曾服用過(guò)何種藥物、效果如何,特別要記錄硝酸甘油的使用情況及反應(yīng)4伴隨癥狀系統(tǒng)詢問(wèn)是否伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難、心悸、暈厥、焦慮等癥狀,這些伴隨癥狀往往提示病情嚴(yán)重程度體格檢查中的疼痛相關(guān)表現(xiàn)一般狀況觀察觀察患者面容表情、皮膚顏色、是否濕冷、有無(wú)大汗淋漓、是否煩躁不安或淡漠,這些體征反映患者循環(huán)狀態(tài)和病情嚴(yán)重程度心肺聽(tīng)診仔細(xì)聽(tīng)診心臟雜音、奔馬律(S3或S4奔馬律提示心功能不全),肺部啰音情況,評(píng)估心功能Killip分級(jí)頸靜脈檢查觀察頸靜脈是否怒張,這是右心功能不全的重要體征,對(duì)判斷心肌梗死是否累及右心室有重要意義生命體征監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征,生命體征異常(如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩)提示高?；颊咛弁戳勘砼c評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛量表為客觀評(píng)估疼痛強(qiáng)度提供了科學(xué)工具,是疼痛評(píng)估不可或缺的組成部分。視覺(jué)模擬量表(VAS)采用0-10分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),0分代表無(wú)痛,10分代表劇痛難忍。讓患者根據(jù)自己的感受選擇相應(yīng)分?jǐn)?shù),客觀量化疼痛程度。一般認(rèn)為,7分以上為重度疼痛,心肌梗死患者多在8-10分疼痛性質(zhì)描述結(jié)合患者對(duì)疼痛性質(zhì)的描述(壓榨性、刀割樣、燒灼感等),綜合判斷心肌缺血的嚴(yán)重程度。壓榨性疼痛更提示典型心肌梗死,而刺痛或位置固定的疼痛可能提示其他疾病動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行,記錄疼痛隨時(shí)間的變化趨勢(shì),以及治療前后疼痛強(qiáng)度的變化,這對(duì)評(píng)估治療效果和調(diào)整治療方案具有重要指導(dǎo)意義心電圖與生物標(biāo)志物輔助診斷疼痛評(píng)估需要結(jié)合客觀檢查指標(biāo),心電圖和生物標(biāo)志物檢測(cè)是確診心肌梗死的關(guān)鍵依據(jù)。心電圖快速檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)在患者到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)完成,識(shí)別ST段抬高、壓低及鏡像改變,Q波形成等典型改變。ST段抬高≥0.1mV(肢體導(dǎo)聯(lián))或≥0.2mV(胸導(dǎo)聯(lián))是STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖,發(fā)現(xiàn)超急性T波高尖、T波倒置等早期信號(hào),捕捉心電圖演變過(guò)程。對(duì)于首次心電圖不典型者,應(yīng)每15-30分鐘復(fù)查一次生物標(biāo)志物檢測(cè)肌鈣蛋白(cTn)是診斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)在就診時(shí)及3-6小時(shí)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。高敏肌鈣蛋白可在發(fā)病1-2小時(shí)內(nèi)升高,顯著提高早期診斷準(zhǔn)確性。CK-MB、肌紅蛋白等也可輔助診斷第四章疼痛鑒別診斷與誤區(qū)防范常見(jiàn)胸痛鑒別診斷胸痛是多種疾病的共同表現(xiàn),準(zhǔn)確鑒別診斷對(duì)于避免誤診誤治至關(guān)重要。以下是需要與心肌梗死鑒別的主要疾病。主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛,疼痛常向背部放射,呈游走性?；颊呖砂橛醒獕翰町?兩上肢血壓差>20mmHg)、脈搏減弱或消失、呼吸困難或暈厥。CT血管造影可確診,需緊急手術(shù)治療急性心包炎胸痛具有胸膜刺激性特點(diǎn),與呼吸、體位有關(guān),前傾坐位時(shí)疼痛減輕,平臥位加重。聽(tīng)診可聞及心包摩擦音,心電圖呈弓背向下的ST段抬高,超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包積液急性肺栓塞突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽,可伴咯血。疼痛多為胸膜性,深呼吸時(shí)加重。患者常有靜脈血栓病史或長(zhǎng)期臥床等高危因素。D-二聚體升高,CT肺動(dòng)脈造影可確診自發(fā)性氣胸突發(fā)單側(cè)胸痛、呼吸困難,患側(cè)呼吸音減弱或消失,叩診呈鼓音。多見(jiàn)于瘦高體型年輕男性或慢性肺疾病患者。胸部X線或CT可明確診斷消化道疾病如急性膽囊炎、胰腺炎、消化性潰穿孔等可引起上腹部或胸骨后疼痛,易與下壁心肌梗死混淆。注意詢問(wèn)飲食史、腹部體征,完善腹部影像學(xué)檢查鑒別無(wú)痛性心肌梗死的挑戰(zhàn)高危人群特征無(wú)痛性心肌梗死在老年患者和糖尿病患者中尤為常見(jiàn),這是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。老年人由于痛覺(jué)神經(jīng)退化,糖尿病患者由于周?chē)窠?jīng)病變,疼痛感知能力明顯下降。這類(lèi)患者的心肌梗死可能表現(xiàn)為不典型癥狀,如突發(fā)的乏力、頭暈、惡心嘔吐、呼吸困難、心律失常、暈厥,甚至僅表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變或血糖難以控制。臨床應(yīng)對(duì)策略對(duì)于高危人群,即使沒(méi)有典型胸痛,只要出現(xiàn)上述不典型癥狀,都應(yīng)高度警惕心肌梗死可能。必須及時(shí)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查,不可僅憑癥狀輕微而掉以輕心。建議對(duì)糖尿病患者、老年患者定期進(jìn)行心電圖篩查,提高無(wú)痛性心肌梗死的檢出率,降低漏診率。25%老年患者無(wú)典型疼痛30%糖尿病患者無(wú)典型疼痛疼痛誤判的風(fēng)險(xiǎn)疼痛誤判可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,了解常見(jiàn)誤區(qū)并采取防范措施至關(guān)重要。誤診為消化道疾病下壁心肌梗死疼痛可放射至上腹部,伴惡心嘔吐,易被誤診為急性胃炎、胃潰瘍等。教訓(xùn)是:上腹部疼痛患者應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查,特別是有心血管危險(xiǎn)因素者誤診為肌肉骨骼疼痛部分患者疼痛位于胸壁,與體位、呼吸有關(guān),易被誤診為肋軟骨炎、肌肉拉傷等。關(guān)鍵是仔細(xì)詢問(wèn)病史,疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、伴自主神經(jīng)癥狀應(yīng)警惕心肌梗死臨床警示:疼痛誤判導(dǎo)致的延誤治療,會(huì)顯著增加患者死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),包括心力衰竭、心律失常、心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于不明原因的胸痛或上腹痛,寧可過(guò)度診斷,不可漏診心肌梗死。精準(zhǔn)問(wèn)診,避免誤診詳細(xì)的病史采集和仔細(xì)的鑒別診斷是避免誤診的關(guān)鍵第五章疼痛評(píng)估在急救流程中的應(yīng)用急救黃金時(shí)間內(nèi)的疼痛評(píng)估心肌梗塞救治存在嚴(yán)格的時(shí)間窗,疼痛評(píng)估在急救流程中起著關(guān)鍵的觸發(fā)和指導(dǎo)作用。1快速識(shí)別典型胸痛公眾和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能迅速識(shí)別典型心肌梗死胸痛特征:持續(xù)性壓榨樣疼痛、向左臂放射、伴大汗等。一旦識(shí)別,立即啟動(dòng)急救流程,分秒必爭(zhēng)2及時(shí)呼叫120出現(xiàn)疑似心肌梗死疼痛應(yīng)立即撥打120急救電話,說(shuō)明癥狀,等待專(zhuān)業(yè)急救人員到達(dá)。切忌自行駕車(chē)就醫(yī),途中可能發(fā)生猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥3現(xiàn)場(chǎng)急救措施等待急救車(chē)期間,保持患者半坐臥位或舒適體位,減輕心臟負(fù)擔(dān)。解開(kāi)緊身衣物,保持呼吸道通暢。有條件可給予氧氣吸入。如患者既往有硝酸甘油,可舌下含服4轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征,評(píng)估疼痛變化,及時(shí)處理并發(fā)癥。轉(zhuǎn)運(yùn)同時(shí)通知目標(biāo)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備,縮短院內(nèi)延誤時(shí)間疼痛評(píng)估指導(dǎo)再灌注治療決策治療時(shí)間窗心肌梗死發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)是再灌注治療的有效時(shí)間窗,其中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果最佳。疼痛持續(xù)時(shí)間直接反映心肌缺血時(shí)長(zhǎng),是決定治療策略的重要依據(jù)。對(duì)于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者,應(yīng)優(yōu)先接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或溶栓治療,迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流,挽救瀕死心肌。預(yù)后評(píng)估疼痛持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)提示梗死嚴(yán)重程度和預(yù)后。疼痛時(shí)間越長(zhǎng),心肌壞死范圍越大,預(yù)后越差。疼痛劇烈、伴多種自主神經(jīng)癥狀者,往往梗死面積大,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。1快速評(píng)估到達(dá)急診室后立即評(píng)估疼痛特征,完成心電圖和生物標(biāo)志物檢查2治療決策根據(jù)發(fā)病時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、心電圖表現(xiàn),決定PCI或溶栓治療3療效監(jiān)測(cè)治療后密切監(jiān)測(cè)疼痛緩解情況,評(píng)估再灌注是否成功疼痛評(píng)估與患者教育提高公眾對(duì)心肌梗死疼痛特征的認(rèn)知,是降低院前延誤、改善預(yù)后的重要措施。識(shí)別心肌梗死疼痛特征教育患者和公眾識(shí)別心肌梗死的典型疼痛特征:持續(xù)性胸痛超過(guò)20分鐘、壓榨樣疼痛、向左臂或頸部放射、伴大汗惡心等。強(qiáng)調(diào)這些是"救命信號(hào)",不可忽視及時(shí)求醫(yī)意識(shí)強(qiáng)調(diào)胸痛持續(xù)超過(guò)20分鐘必須緊急就醫(yī),不可"扛一扛"或"等等看"。每延誤1分鐘,就有大量心肌細(xì)胞死亡。時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命高危人群健康教育對(duì)于有冠心病病史、高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素的人群,進(jìn)行重點(diǎn)教育。建議常備硝酸甘油,了解急救知識(shí),定期體檢監(jiān)測(cè)心臟健康第六章最新指南與研究進(jìn)展2025年ACC/AHA急性冠脈綜合征管理指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2025年指南對(duì)心肌梗塞的疼痛評(píng)估和急救流程提出了更嚴(yán)格的要求。1快速心電圖檢查強(qiáng)調(diào)首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)必須完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,這是啟動(dòng)急救流程的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。對(duì)于院前急救,救護(hù)車(chē)應(yīng)配備心電圖設(shè)備并能即時(shí)傳輸2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)策略疼痛評(píng)估需結(jié)合心電圖和生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)于首次心電圖或肌鈣蛋白陰性但高度懷疑者,應(yīng)在1-3小時(shí)內(nèi)復(fù)查,提高診斷敏感性3區(qū)域協(xié)同救治建議建立區(qū)域性胸痛中心網(wǎng)絡(luò)和協(xié)同救治體系,優(yōu)化急救流程,縮短從發(fā)病到再灌注治療的總?cè)毖獣r(shí)間,目標(biāo)是門(mén)球囊時(shí)間<90分鐘中國(guó)2019年STEMI診斷與治療指南中國(guó)心血管病學(xué)會(huì)發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,結(jié)合中國(guó)國(guó)情,對(duì)疼痛評(píng)估提出了明確要求。疼痛為診斷核心癥狀明確將典型胸痛作為STEMI診斷的核心臨床表現(xiàn),結(jié)合Killip分級(jí)評(píng)估心功能狀態(tài)。Killip分級(jí)根據(jù)肺部啰音、心衰表現(xiàn)等將患者分為I-IV級(jí),指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)推薦動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖,捕捉心電圖演變過(guò)程,識(shí)別超急性期T波高尖、ST段動(dòng)態(tài)變化等早期征象。對(duì)于胸痛患者,心電圖應(yīng)至少?gòu)?fù)查2-3次影像學(xué)輔助診斷強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖在疼痛評(píng)估中的作用,可快速評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)異常、心功能狀態(tài),輔助鑒別診斷主動(dòng)脈夾層、心包積液等其他疾病危險(xiǎn)分層與治療強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)估對(duì)危險(xiǎn)分層和治療方案選擇的重要性。根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間、Killip分級(jí)、心電圖改變范圍等,將患者分為低危、中危、高危,制定個(gè)體化治療方案未來(lái)展望:智能化疼痛評(píng)估與遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)人工智能輔助診斷隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展,基于深度學(xué)習(xí)的疼痛識(shí)別和心電圖分析系統(tǒng)正在興起。這些系統(tǒng)可以通過(guò)分析患者語(yǔ)言