2025年社區(qū)養(yǎng)老評估合同甲方（評估機(jī)構(gòu)）：________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：____________________地址：__________________________________聯(lián)系方式：______________________________乙方（評估對象）：________________________姓名：_________________________________與乙方關(guān)系：___________________________（如乙方為限制民事行為能力人或無民事行為能力人）身份證號：_____________________________住址：__________________________________聯(lián)系方式：______________________________根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方委托甲方進(jìn)行社區(qū)養(yǎng)老評估服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)范圍與內(nèi)容甲方根據(jù)國家及地方關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老評估的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供全面的養(yǎng)老能力與需求評估服務(wù)。評估內(nèi)容包括但不限于：乙方身體健康狀況、認(rèn)知功能、日常生活自理能力、社會(huì)參與能力、精神狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境安全性與便利性、養(yǎng)老服務(wù)需求（生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、精神慰藉、社會(huì)參與等）以及可利用的家庭與社會(huì)資源。評估方式可包括但不限于上門訪談、現(xiàn)場觀察、問卷調(diào)查、輔助檢查等。評估結(jié)果將形成書面評估報(bào)告，并提出相應(yīng)的服務(wù)建議和資源匹配方案。第二條評估流程2.1預(yù)約與準(zhǔn)備：乙方或其家屬可通過甲方提供的聯(lián)系方式進(jìn)行預(yù)約。甲方將告知乙方預(yù)約時(shí)需準(zhǔn)備的相關(guān)資料（如身份證件、既往病歷、醫(yī)療診斷證明、居住證明等）。2.2信息收集：甲方評估人員將根據(jù)評估計(jì)劃，通過訪談（與乙方及其主要照顧者）、查閱乙方提供的資料、現(xiàn)場查看居住環(huán)境、必要時(shí)進(jìn)行簡易功能測試或聯(lián)系相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方式收集評估信息。乙方有義務(wù)如實(shí)提供相關(guān)信息和資料。2.3評估實(shí)施：甲方將指派具備相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)評估人員對乙方進(jìn)行評估。評估人員數(shù)量不少于______人。評估時(shí)間、地點(diǎn)將根據(jù)乙方實(shí)際情況和甲方安排確定，并提前與乙方或其家屬溝通。評估過程中，評估人員應(yīng)尊重乙方意愿，耐心詢問，詳細(xì)記錄。2.4報(bào)告生成與反饋：甲方將在完成現(xiàn)場評估后的______個(gè)工作日內(nèi)完成評估報(bào)告的撰寫。評估報(bào)告將包含評估對象基本情況、評估過程、各項(xiàng)評估結(jié)果、綜合分析、服務(wù)需求建議、資源匹配建議等內(nèi)容。甲方將按照約定方式（如現(xiàn)場反饋、郵寄、電子郵箱發(fā)送等）向乙方反饋評估報(bào)告，并解釋報(bào)告核心內(nèi)容。第三條服務(wù)費(fèi)用與支付3.1收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：本次社區(qū)養(yǎng)老評估服務(wù)費(fèi)為人民幣_(tái)_____元整（大寫：____________________）。該費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)__________________（如：國家定價(jià)/地方政府指導(dǎo)價(jià)/市場調(diào)節(jié)價(jià)）確定。費(fèi)用包含__________________（如：評估人員勞務(wù)費(fèi)、交通費(fèi)、材料費(fèi)等）。3.2支付方式：乙方應(yīng)于______（如：評估服務(wù)開始前/評估服務(wù)完成后/收到甲方賬單后______日內(nèi)）通過__________________（如：銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付）方式將服務(wù)費(fèi)支付至甲方指定賬戶。賬戶名稱：________________________開戶銀行：________________________銀行賬號：________________________3.3支付主體：本服務(wù)費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)/或由__________________（填寫具體支付方，如：XX政府補(bǔ)貼/乙方家屬XX支付）承擔(dān)。如涉及政府補(bǔ)貼支付，需按相關(guān)規(guī)定流程辦理。第四條評估結(jié)果與應(yīng)用4.1評估結(jié)果形式：甲方將向乙方提供書面《社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)評估報(bào)告》一份/電子版評估報(bào)告一份。4.2結(jié)果效力：本評估結(jié)果是判斷乙方養(yǎng)老服務(wù)需求、申請相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)資源（如政府購買服務(wù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住、上門照護(hù)服務(wù)等）的重要參考依據(jù)。評估結(jié)果的使用主體為__________________（如：乙方所在街道/社區(qū)/區(qū)級民政部門等），并將根據(jù)相關(guān)政策和程序進(jìn)行應(yīng)用。4.3結(jié)果有效期：本評估報(bào)告的有效期為自出具之日起______個(gè)月。在有效期內(nèi)，若乙方服務(wù)需求或身體狀況發(fā)生顯著變化，建議重新進(jìn)行評估。第五條保密條款5.1甲乙雙方確認(rèn)，在本次評估服務(wù)過程中，甲乙雙方均會(huì)接觸到對方的商業(yè)秘密以及乙方的個(gè)人隱私信息（包括但不限于乙方及其家庭成員的身份信息、健康狀況、病歷資料、家庭住址、財(cái)產(chǎn)狀況、家庭關(guān)系、聯(lián)系方式等敏感信息）。5.2甲乙雙方及參與本次評估服務(wù)的所有工作人員（包括但不限于評估人員、管理人員、輔助人員等）均負(fù)有嚴(yán)格的保密義務(wù)。未經(jīng)乙方本人書面同意，或法律法規(guī)另有明確規(guī)定，任何一方不得以任何方式向任何第三方（包括但不限于其他無關(guān)政府部門、機(jī)構(gòu)、個(gè)人）泄露乙方的上述隱私信息。5.3甲方有責(zé)任建立并執(zhí)行嚴(yán)格的信息安全管理制度，確保乙方個(gè)人信息的安全，防止信息泄露、篡改或丟失。因甲方及其工作人員違反保密義務(wù)，導(dǎo)致乙方合法權(quán)益受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第六條雙方權(quán)利與義務(wù)6.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照合同約定收取服務(wù)費(fèi)用。（2）有權(quán)要求乙方配合提供真實(shí)、完整的評估所需信息、資料，并遵守甲方合理的現(xiàn)場評估安排。（3）應(yīng)確保派出具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的專業(yè)評估人員開展評估服務(wù)。（4）應(yīng)采用國家或行業(yè)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具和方法進(jìn)行評估。（5）應(yīng)保證評估過程的獨(dú)立、客觀、公正。（6）有義務(wù)在約定時(shí)間內(nèi)完成評估并交付評估報(bào)告。（7）有義務(wù)對乙方的個(gè)人隱私信息嚴(yán)格保密。（8）有義務(wù)配合相關(guān)政府部門對評估服務(wù)進(jìn)行的監(jiān)督檢查。（9）有義務(wù)向乙方解釋評估報(bào)告的主要內(nèi)容。6.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)了解評估服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及評估結(jié)果。（2）有權(quán)要求甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的評估服務(wù)。（3）有權(quán)對評估過程中甲方及其工作人員的不當(dāng)行為提出異議或投訴。（4）有權(quán)拒絕接受任何形式的不合理收費(fèi)或強(qiáng)制服務(wù)。（5）有義務(wù)如實(shí)陳述個(gè)人情況，提供甲方要求的、與評估相關(guān)的真實(shí)信息、資料（包括但不限于身份證明、健康證明、病歷、居住環(huán)境照片等）。（6）有義務(wù)配合評估人員完成訪談、檢查等評估環(huán)節(jié)。（7）有義務(wù)按時(shí)足額支付本合同約定的服務(wù)費(fèi)用。（8）有義務(wù)配合甲方進(jìn)行必要的背景信息核實(shí)。第七條爭議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條合同期限與解除8.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，評估服務(wù)完成且乙方確認(rèn)收到評估報(bào)告之日起終止。8.2在合同履行期間，任何一方因不可抗力導(dǎo)致無法繼續(xù)履行合同時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知對方，并在合理期限內(nèi)提供有效證明，雙方可根據(jù)情況變更或解除合同，互不承擔(dān)違約責(zé)任。8.3除不可抗力外，發(fā)生下列情形之一，守約方有權(quán)書面通知違約方解除本合同：（1）一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)守約方書面催告后______日內(nèi)仍未糾正的。（2）乙方提供虛假信息，嚴(yán)重影響評估結(jié)果準(zhǔn)確性的。（3）甲方評估人員存在嚴(yán)重失職、違規(guī)行為，損害乙方權(quán)益的。合同解除后，乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用（若有）按約定處理；甲方已完成的工作成果（如評估報(bào)告）的有效性按約定判斷。第九條通知與送達(dá)雙方在本合同首部載明的地址、聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何一方變更地址或聯(lián)系方式，應(yīng)提前______日書面通知對方。所有根據(jù)本合同發(fā)出的通知、文件等，均按上述地址郵寄（以掛號信或快遞發(fā)出后______日視為送達(dá)）、或通過電子郵件、傳真發(fā)送（以發(fā)送成功時(shí)視為送達(dá)）。以郵寄方式發(fā)出的，回執(zhí)或收據(jù)即為送達(dá)憑證。第十條法律適用與文本10.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2本合同一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，（如需）相關(guān)部門存檔______份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________________