中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-10部分：患者服務(wù)麻醉服務(wù)2025-12-1實施2025-12-1實施中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布 1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14關(guān)鍵要素 25要素規(guī)范 35.1基本要求 35.2手術(shù)室內(nèi)麻醉 35.3手術(shù)室外麻醉 7附錄A(規(guī)范性附錄)麻醉誘導(dǎo)前核查表 9附錄B(規(guī)范性附錄)改良Aldrete評分表 附錄C(規(guī)范性附錄)麻醉/鎮(zhèn)靜后離院評分標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn) I——第1部分：總則——第2-7部分：患者服務(wù)門診處方——第2-9部分：患者服務(wù)手術(shù)服務(wù)——第2-10部分：患者服務(wù)麻醉服務(wù)——第2-15部分：患者服務(wù)臨床病理——第2-17部分：患者服務(wù)放射治療——第2-18部分：患者服務(wù)介入治療——第2-26部分：患者服務(wù)臨床研究——第2-29部分：患者服務(wù)臨床營養(yǎng)——第2-33部分：患者服務(wù)隨訪服務(wù)——第2-34部分：患者服務(wù)輸液安全——第2-35部分：患者服務(wù)ERAS管理——第2-36部分：手術(shù)機(jī)器人使用管理本標(biāo)準(zhǔn)是第2-10部分。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：顧建英，繆長虹，陳向東，趙平，于泳浩，高鴻，倪新莉，申樂，高巨，馮霞，雷遷，陳萬坤，李婷，劉月輝，劉麗華。1中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-10部分患者服務(wù)麻醉服務(wù)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了麻醉服務(wù)人員資質(zhì)、基礎(chǔ)設(shè)施要求及手術(shù)室內(nèi)、外麻醉中各要素的管理規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉服務(wù)質(zhì)量安全管理。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本標(biāo)準(zhǔn)分冊的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。WS329—2011麻醉記錄單WS/T500.12—2016電子病歷共享文檔規(guī)范第12部分：麻醉術(shù)后訪視記錄WS/T796—2022圍手術(shù)期患者血液管理指南T/CHAS10-2-9--2018中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-9部分：患者服務(wù)手術(shù)服務(wù)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。指圍繞手術(shù)的一個全過程，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。指通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和/或不同的鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，減少外周和中樞敏化，從而獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，同時減少單種鎮(zhèn)痛藥劑量，減少不良反應(yīng)。指基于患者個體生理參數(shù)和血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)，通過優(yōu)化液體輸注量和速度，改善患者的血流動力學(xué)狀態(tài)和組織灌注的液體管理策略。常用的血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)有床旁參數(shù)如皮膚彈性、血壓、脈率、尿量等；壓力參數(shù)如中心靜脈壓、平均動脈壓、肺動脈楔壓等；流量參數(shù)如每搏量、心輸出量等；容量參數(shù)如每搏變異度、脈搏壓差變異等。2指將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根使該麻醉作用，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)注入位置不同，可分為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(又稱脊麻或腰麻)、硬指不在手術(shù)室進(jìn)行的各類內(nèi)鏡、介入、組織活檢等有創(chuàng)診療操作的麻指藥物引起該狀態(tài)時，患者能對口頭指令做出正常反應(yīng)，認(rèn)知功能和指藥物引起的意識抑制狀態(tài)，在此狀態(tài)下，患者對口頭指令或者輕柔指藥物引起的意識抑制狀態(tài)，在此狀態(tài)下，患者不易被喚醒，但對重明確反應(yīng)，可能存在自主通氣不足，需要輔助手段保持氣道通暢，可能會喪失部分或者指在維持機(jī)體充分氧合的前提下，為防止肺泡過度擴(kuò)張和萎陷，從而部并發(fā)癥和降低手術(shù)患者死亡率的呼吸支持策略，其主要方法包括小潮氣 PACU管理手術(shù)室內(nèi)麻醉從事臨床麻醉及相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)符合資質(zhì)要求，并獲麻醉授權(quán)，且定期考核合格。深度鎮(zhèn)靜或全麻均應(yīng)由麻醉醫(yī)師實施，輕、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)并獲得資質(zhì)授權(quán)具有主治醫(yī)師及以上職稱的麻醉醫(yī)師才能獨立實施麻醉，未獲獨立執(zhí)行麻醉資格手術(shù)室內(nèi)及手術(shù)室外麻醉操作場所需配備的基本設(shè)施包括但不限于：高流量供氧源及麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氣道管理工具、吸引器、簡易人工呼吸器、應(yīng)急照明藥品及心肺復(fù)蘇設(shè)備的急救車等。兒童和嬰幼兒須配備專用的氣管插管裝置及可用于小兒的麻醉機(jī)和a)在手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行訪視及評估，并填寫4b)訪視時發(fā)現(xiàn)患者有特殊情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，以得到指導(dǎo)和幫助。c)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分、需補(bǔ)充或復(fù)查必要的檢查項目時，麻醉醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出建議，完善術(shù)前檢查，必要時推遲或暫停手術(shù)。d)對高?；颊呋蚵樽硖幚韽?fù)雜的病例，麻醉科室應(yīng)進(jìn)行病例討論并記錄，必要時組織相關(guān)科室進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科會診。麻醉知情同意在手術(shù)麻醉前應(yīng)由麻醉醫(yī)師與患者和/或家屬充分溝通，內(nèi)容包括但不限于：擬定的麻醉方案、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外、所采取的預(yù)防措施、備選麻醉方案等，獲得患者和/或被委托人同意后，簽署麻醉知情同意書。麻醉前準(zhǔn)備a)麻醉醫(yī)師安排：根據(jù)手術(shù)種類及分級、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉醫(yī)師資質(zhì)、麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力合理安排麻醉醫(yī)師。b)麻醉方案準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)要求、患者身體狀況、本單位設(shè)備條件并結(jié)合患者意愿制定麻醉方案，并根據(jù)麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生的問題制定備選方案/應(yīng)急預(yù)案。c)患者準(zhǔn)備：在手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)要求和麻醉方案對患者進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備工作，包括但不限于：指導(dǎo)患者停用或繼續(xù)服用常規(guī)用藥，改善患者全身情況，根據(jù)手術(shù)要求和患者情況嚴(yán)格執(zhí)行禁食禁飲規(guī)定，控制感染等合并癥等。麻醉前均應(yīng)建立有效靜脈通路。d)麻醉藥品準(zhǔn)備：檢查及準(zhǔn)備好麻醉、搶救和其他(輔助)用藥，所有藥品均應(yīng)有清晰的標(biāo)簽和日期，并分類放置。e)麻醉相關(guān)物品準(zhǔn)備：包括但不限于：面罩、呼吸囊、吸引裝置、喉鏡、氣管導(dǎo)管或喉罩、導(dǎo)管芯、通氣道、牙墊、聽診器等。f)儀器、設(shè)備準(zhǔn)備：①麻醉實施前應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀、氧氣和吸氧裝置、吸引設(shè)備、聽診器、易獲取的除顫儀等。疑難危重手術(shù)及其他特殊手術(shù)應(yīng)根據(jù)需求準(zhǔn)備其他設(shè)備。②麻醉實施前應(yīng)對相應(yīng)設(shè)備進(jìn)行氣源、電源、管道連接等安全檢查。按設(shè)備要求開機(jī)、校正、檢查、調(diào)整相關(guān)參數(shù)，保證所有儀器設(shè)備處于完好待用狀態(tài)。g)術(shù)前安全核查：在麻醉誘導(dǎo)前，麻醉醫(yī)師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成T/CHAS10-2-9—2018規(guī)定中的三方核查，并按附錄A中的麻醉誘導(dǎo)前核查表，完成麻醉前自查。按照術(shù)前擬定的計劃實施麻醉。麻醉實施中如需變更麻醉方式、方法，應(yīng)及時告知家屬并取得知情同意，將相應(yīng)依據(jù)及時記錄在麻醉記錄單中。術(shù)中監(jiān)測a)麻醉醫(yī)師應(yīng)全程床旁監(jiān)護(hù)患者，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，隨時與手術(shù)醫(yī)師保持有效溝通。b)對所有接受麻醉的患者全程監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，有條件/必要時監(jiān)測體溫、尿量、呼氣末二氧化碳等。c)進(jìn)行疑難危重手術(shù)及其他特殊手術(shù)時，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測。有條件時應(yīng)積極進(jìn)行肺動脈壓、麻醉深度、腦組織氧飽和度、神經(jīng)肌肉功能等監(jiān)測。d)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對全麻患者全程監(jiān)測吸入氧濃度，并設(shè)置低氧濃度報警。5e)任何情況下均應(yīng)確?；颊邭獾劳〞澈陀行?。在使用呼吸回路時，應(yīng)密切觀察儲氣囊，并持續(xù)觀察/監(jiān)測患者氧合情況。f)應(yīng)適當(dāng)設(shè)置報警參數(shù)，并持續(xù)打開有聲警報信號，設(shè)置足夠響亮的報警聲音，保證整個手術(shù)間內(nèi)可聽到。術(shù)中麻醉管理a)術(shù)中應(yīng)做好麻醉管理，包括循環(huán)管理、呼吸管理、體溫管理和麻醉深度管理等方面。b)在循環(huán)管理中，應(yīng)結(jié)合各項循環(huán)指標(biāo)綜合評價循環(huán)功能，根據(jù)患者具體情況個體化選擇血管活性藥物，維持患者的血壓穩(wěn)定，保證組織器官的血流灌注。尤其對于老年患者應(yīng)盡量避免血壓大幅度波動，避免術(shù)中低血壓的發(fā)生。高危老年患者可考慮在腦組織氧飽和度監(jiān)測下維持循環(huán)功能穩(wěn)定。c)在呼吸管理中，宜采用肺保護(hù)通氣策略，應(yīng)避免過度通氣和低氧血癥，維持脈搏血氧飽和度不低于90%。對于術(shù)前存在低氧血癥的患者，應(yīng)維持脈搏血氧飽和度至少不低于術(shù)前，并做好術(shù)后呼吸支持的準(zhǔn)備。d)在體溫管理中，術(shù)中應(yīng)積極監(jiān)測體溫，主動保溫，維持術(shù)中核心體溫不低于36℃。e)在麻醉深度管理中，應(yīng)維持合適的麻醉/鎮(zhèn)靜深度。對脆弱腦功能的高?；颊吆徒邮芨唢L(fēng)險手術(shù)的患者，應(yīng)實施連續(xù)無創(chuàng)腦氧組織飽和度和/或腦電監(jiān)測及干預(yù)。術(shù)中輸血輸液管理a)圍手術(shù)期液體治療應(yīng)遵循個體化原則。對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響大的手術(shù)，除常規(guī)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)外，宜采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合預(yù)防性使用血管活性藥物。b)圍手術(shù)期輸血按照WS/T796—2022規(guī)定執(zhí)行。麻醉記錄按照WS329—2011要求如實填寫麻醉記錄單，內(nèi)容包括但不限于：病人基本信息、麻醉人員、麻醉開始和結(jié)束時間、麻醉方法、麻醉用藥、麻醉技術(shù)、麻醉全過程患者生命體征記錄、術(shù)中特殊事件及處理等。應(yīng)急處置a)術(shù)中出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥或意外情況，應(yīng)即刻通知上級醫(yī)師，按麻醉前準(zhǔn)備的預(yù)案采取緊急救治措施，全力保障患者安全，并如實、完整地記錄到麻醉記錄單上。b)麻醉科應(yīng)有應(yīng)急管理制度，定期審查并升級應(yīng)對突發(fā)事件的資源與計劃。加強(qiáng)人員培訓(xùn)與演練，優(yōu)化操作流程和各類應(yīng)急預(yù)案。麻醉恢復(fù)場所選擇a)危重患者、生命體征不平穩(wěn)或術(shù)后需要較長時間連續(xù)監(jiān)測生命體征的患者，符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)送至ICU。b)部分非全麻患者，手術(shù)結(jié)束后即達(dá)到出麻醉恢復(fù)室(PACU)標(biāo)準(zhǔn)的，可直接送返病房觀察。c)全麻患者，使用靜脈麻醉藥物患者，以及神志意識、呼吸循環(huán)未穩(wěn)定的患者均應(yīng)在PACU進(jìn)行恢復(fù)。6a)PACU應(yīng)配有充足的接受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員，且應(yīng)備有可及時獲取的氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、b)手術(shù)結(jié)束后應(yīng)由該手術(shù)組外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、包括但不限于：患者術(shù)前評估及特殊病史、目前生命體征(血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸、意識)、術(shù)中情況(手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中失血及補(bǔ)液情況、術(shù)中特殊情況處理及術(shù)中特殊用藥等)c)PACU醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)繼續(xù)對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括但不限于：血壓、心率、脈搏血氧飽良Aldrete評分>9分(參照規(guī)范性附錄B)。椎管內(nèi)麻醉后患者PACU出室標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定；麻醉平面低于T6和/或最后一次椎管內(nèi)麻醉用藥時間超過1小時。在PACU期間，麻醉醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者，若患者出現(xiàn)意識和精神障礙、呼吸抑制、循環(huán)波動、體溫波動、疼痛、惡心嘔吐、傷口出血、蘇醒延遲等并發(fā)癥，應(yīng)與主麻醫(yī)師及b)術(shù)后疼痛管理應(yīng)盡量減少阿片類藥物用量，有條件時應(yīng)采用神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤局麻藥以c)對于嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，可由接受過正規(guī)培訓(xùn)并具有相應(yīng)資質(zhì)的PACU醫(yī)護(hù)人員在麻醉醫(yī)師的指d)高危人群(老年、肝腎功能不良、慢性呼吸衰竭、同時使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物者)如使用a)麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，可采用床旁隨訪或智能隨訪系統(tǒng)，對危重癥、重大手術(shù)患者及特殊手術(shù)患者連續(xù)訪視3天。重點關(guān)注麻醉恢復(fù)情況、鎮(zhèn)痛效果以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥應(yīng)及時有效處理，并執(zhí)行上報制度。常b)按WS/T500.12—2016規(guī)定填寫麻醉術(shù)后訪視記錄，記錄生命體征、麻醉恢復(fù)情況、鎮(zhèn)痛重大事件討論和報告應(yīng)落實醫(yī)院不良事件上報制度，主動及時上報、處理麻醉過程中發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件，手術(shù)室外麻醉的麻醉前評估及準(zhǔn)備的要求和內(nèi)容應(yīng)與普通擇期手術(shù)一致。非住院患者應(yīng)在麻醉門診完成麻醉前評估。胃腸鏡檢查前應(yīng)特別注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情況，介入操作前應(yīng)特別關(guān)注是否存在造影劑過敏史或相關(guān)藥物不良反應(yīng)史，有特殊疾病情需要完善檢查，必要時住院治療。評估完成后，預(yù)約手術(shù)或檢查日期，并b)禁忌癥包括但不限于：近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作麻醉過程要求麻醉起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒迅速、不良反應(yīng)少，同時應(yīng)掌握各類手術(shù)室外麻對于輕度疼痛刺激的操作，包括穿刺性檢查、內(nèi)鏡檢查、口腔科診療等，可選擇在深度鎮(zhèn)靜介入檢查和治療、心導(dǎo)管檢查等，應(yīng)采用氣管插管/喉罩全身麻醉。麻醉過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心率、脈消化內(nèi)鏡檢查和治療，一般的胃鏡檢查可選口咽部表面麻醉宜復(fù)合小劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于存在活動性消化道出血，反流誤長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，宜選用氣管插管/喉罩全身麻醉。對實施中度或重度鎮(zhèn)靜的患者術(shù)中應(yīng)特別關(guān)注患者的呼吸及氧合，避免發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥。操作期間應(yīng)注意也可通過支氣管鏡進(jìn)行高頻通氣。如檢查時間較長，操作復(fù)雜應(yīng)采用婦產(chǎn)科診室手術(shù)如宮腔鏡檢查及手術(shù)、清宮術(shù)、診斷性刮宮、宮頸頸旁阻滯、全麻等方式。但在實施過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕全脊麻、術(shù)后頭痛心導(dǎo)管檢查和治療期間，應(yīng)選用對心血管功能影響較介入檢查和治療期間，麻醉醫(yī)生應(yīng)間斷停留在患者身邊，在操作過程中需確?；颊卟粍?，處CT和MRI檢查期間，在掃描前應(yīng)檢查麻醉設(shè)備的電池電量、輸液管路、麻醉藥余量，保持凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒(含嗜睡)、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入8PACU或麻醉恢復(fù)區(qū)域觀察。若操作場所不具備PACU條件，則患者需在原操作臺監(jiān)護(hù)直至達(dá)到PACU離室標(biāo)準(zhǔn)。住院患者按常規(guī)麻醉后恢復(fù)處理；門診患者由麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同評估是否可以離院，按麻醉/鎮(zhèn)靜后離院評分標(biāo)準(zhǔn)(參照規(guī)范性附錄C)進(jìn)行評分，對≥9分的患者可在有看護(hù)能力的成人陪同下離院。9麻醉誘導(dǎo)前氣道處理的工具(吸引器、喉鏡、氣管導(dǎo)管、面罩、通氣道、導(dǎo)當(dāng)?是否需要困難氣道處理特殊工具?麻醉機(jī)是否通過自檢或已經(jīng)完成手工校驗?監(jiān)護(hù)儀工作狀況是否表B改良Aldrete評分表(分)項目活動力按指令移動四肢210能深呼吸和隨意咳嗽2呼吸困難1呼吸暫停021意識020呼吸室內(nèi)空氣下氧飽和度≥92%2需輔助給氧下維持氧飽和度≥92%1即使輔助給氧下氧飽和度<92%0生命體征(血壓和心率)2變化幅度在術(shù)前值的21%~40%內(nèi)10步態(tài)穩(wěn)定/沒有頭暈2需要幫助1不能行走/頭暈02中等102中等102中等10[5]麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2022年版),國衛(wèi)辦醫(yī)函[2022]161號.(2021版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2021,101(3).年麻醉聯(lián)盟.中國老年患者圍手術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2020版)(一)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2020,痛學(xué)雜志，2021,17(2).[10]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.麻醉后監(jiān)測治療專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2021,37(1).HealthOrganization