2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢性病規(guī)范化管理培訓(xùn)考試試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.2025版《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢性病規(guī)范化管理指南》中，對(duì)高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值推薦為（）A.＜150/90mmHgB.＜140/90mmHgC.＜130/80mmHgD.＜120/70mmHg參考答案：C2.對(duì)于2型糖尿病患者，首次建立健康檔案時(shí)應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中，不包括（）A.空腹血糖B.糖化血紅蛋白C.尿微量白蛋白/肌酐比值D.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）參考答案：D3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者進(jìn)行隨訪時(shí)，首選的肺功能評(píng)估指標(biāo)是（）A.FEV1/FVCB.FEV1占預(yù)計(jì)值百分比C.PEF變異率D.DLCO參考答案：B4.2025年起，國(guó)家基層高血壓管理“三率”指標(biāo)中，不包括（）A.知曉率B.治療率C.控制率D.治愈率參考答案：D5.對(duì)合并冠心病的高血壓患者，家庭醫(yī)生優(yōu)先推薦的降壓藥物類別為（）A.α受體阻滯劑B.利尿劑C.ACEI/ARBD.中樞性降壓藥參考答案：C6.在糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)篩查中，10g單絲觸覺試驗(yàn)提示“保護(hù)性感覺喪失”的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是患者錯(cuò)誤應(yīng)答點(diǎn)數(shù)≥（）A.1處B.2處C.3處D.4處參考答案：C7.家庭醫(yī)生對(duì)血脂異?；颊哌M(jìn)行生活方式干預(yù)，推薦每日膳食膽固醇攝入量應(yīng)低于（）A.500mgB.400mgC.300mgD.200mg參考答案：D8.對(duì)65歲及以上老年高血壓患者，2025版指南建議收縮壓控制下限為（）A.110mmHgB.120mmHgC.130mmHgD.140mmHg參考答案：C9.慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”中，家庭醫(yī)生需在電子健康檔案內(nèi)完成轉(zhuǎn)診記錄的最長(zhǎng)時(shí)限為（）A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)參考答案：B10.對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者，家庭醫(yī)生隨訪評(píng)估時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)化量表為（）A.HAMAB.HAMDC.PANSSD.MMSE參考答案：C11.2025年起，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中，慢性病患者規(guī)范管理率要求達(dá)到（）A.≥50%B.≥60%C.≥70%D.≥80%參考答案：C12.對(duì)高血壓合并慢性腎病G3a期患者，首選降壓目標(biāo)為（）A.＜140/90mmHgB.＜130/80mmHgC.＜125/75mmHgD.＜120/70mmHg參考答案：B13.家庭醫(yī)生對(duì)血脂異常患者啟動(dòng)他汀類藥物治療的LDL-C閾值（高危人群）為（）A.≥1.8mmol/LB.≥2.6mmol/LC.≥3.4mmol/LD.≥4.1mmol/L參考答案：B14.對(duì)COPD患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，每日吸氧時(shí)間應(yīng)不少于（）A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.15小時(shí)參考答案：D15.2025版指南推薦，對(duì)40歲以上人群進(jìn)行首次糖尿病篩查的起始年齡為（）A.30歲B.35歲C.40歲D.45歲參考答案：C16.對(duì)高血壓患者進(jìn)行家庭自測(cè)血壓指導(dǎo)時(shí)，推薦連續(xù)測(cè)量天數(shù)為（）A.3天B.5天C.7天D.14天參考答案：C17.對(duì)血脂異?；颊撸☆愃幬镏委煹摹?%原則”是指劑量翻倍后LDL-C額外降低約（）A.3%B.6%C.9%D.12%參考答案：B18.對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查，2025版指南推薦無(wú)病變者復(fù)查周期為（）A.每年1次B.每2年1次C.每3年1次D.每5年1次參考答案：B19.對(duì)高血壓合并痛風(fēng)患者，不宜選用的降壓藥物是（）A.氯沙坦B.氫氯噻嗪C.氨氯地平D.美托洛爾參考答案：B20.家庭醫(yī)生對(duì)慢性病患者開展“健康處方”服務(wù)，其中運(yùn)動(dòng)處方推薦的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)每周最少時(shí)間為（）A.90分鐘B.120分鐘C.150分鐘D.180分鐘參考答案：C21.對(duì)穩(wěn)定期冠心病患者，家庭醫(yī)生隨訪時(shí)評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量的簡(jiǎn)易工具為（）A.6分鐘步行試驗(yàn)B.2分鐘踏步試驗(yàn)C.握力測(cè)試D.坐站試驗(yàn)參考答案：A22.對(duì)慢性病患者實(shí)施“智慧隨訪”時(shí)，遠(yuǎn)程血壓計(jì)數(shù)據(jù)上傳的最低頻率為（）A.每周1次B.每2周1次C.每月1次D.每季度1次參考答案：A23.對(duì)高血壓合并妊娠患者，降壓藥物首選（）A.甲基多巴B.貝那普利C.氯沙坦D.硝苯地平緩釋片參考答案：A24.對(duì)COPD患者進(jìn)行吸入技術(shù)評(píng)估時(shí)，2025版指南推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具為（）A.TAI問卷B.MMAS-8C.ACTD.CAT參考答案：A25.對(duì)2型糖尿病患者，家庭醫(yī)生在隨訪中發(fā)現(xiàn)eGFR＜30ml·min?1·1.73m?2，應(yīng)建議轉(zhuǎn)診至（）A.內(nèi)分泌科B.腎內(nèi)科C.心血管科D.神經(jīng)內(nèi)科參考答案：B26.對(duì)血脂異常患者，PCSK9抑制劑主要適用于（）A.原發(fā)性高膽固醇血癥單用他汀未達(dá)標(biāo)者B.高甘油三酯血癥C.家族性混合型高脂血癥D.低HDL-C血癥參考答案：A27.對(duì)高血壓患者進(jìn)行“限鹽”教育，每日食鹽攝入量應(yīng)低于（）A.6gB.5gC.4gD.3g參考答案：B28.對(duì)慢性病患者開展“同伴支持”干預(yù)，核心培訓(xùn)內(nèi)容不包括（）A.疾病知識(shí)B.溝通技巧C.藥物調(diào)整D.自我監(jiān)測(cè)參考答案：C29.對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行篩查時(shí)，首選的血糖檢測(cè)指標(biāo)為（）A.空腹血糖B.隨機(jī)血糖C.糖化血紅蛋白D.餐后2小時(shí)血糖參考答案：C30.對(duì)高血壓合并心房顫動(dòng)患者，啟動(dòng)口服抗凝治療的CHA?DS?-VASc評(píng)分閾值為（）A.0分B.1分C.2分D.3分參考答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）31.家庭醫(yī)生對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育時(shí)，可采用的“行為改變技術(shù)”包括（）A.目標(biāo)設(shè)定B.反饋與監(jiān)測(cè)C.社會(huì)支持D.懲罰機(jī)制E.情境重構(gòu)參考答案：ABCE32.下列屬于2025版指南推薦的高血壓患者心血管危險(xiǎn)因素的有（）A.吸煙B.早發(fā)心血管病家族史C.肥胖（BMI≥28kg/m2）D.血脂異常E.高同型半胱氨酸血癥參考答案：ABCDE33.對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定時(shí)，需評(píng)估的內(nèi)容包括（）A.血糖控制水平B.并發(fā)癥情況C.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣D.骨關(guān)節(jié)功能E.心理狀態(tài)參考答案：ABCDE34.下列屬于COPD患者吸入藥物常見錯(cuò)誤的有（）A.吸氣流速不足B.未屏氣C.二次吸氣D.未呼氣至功能殘氣位E.吸入后未漱口參考答案：ABDE35.對(duì)慢性病患者實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”時(shí)，需遵循的信息安全原則包括（）A.最小夠用B.全程可追溯C.分級(jí)授權(quán)D.數(shù)據(jù)脫敏E.云端明文存儲(chǔ)參考答案：ABCD36.對(duì)血脂異?；颊?，他汀類藥物常見不良反應(yīng)包括（）A.肝功能異常B.肌痛C.新發(fā)糖尿病D.認(rèn)知功能障礙E.胃腸道出血參考答案：ABC37.對(duì)高血壓合并左心室肥厚患者，可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的藥物有（）A.ACEIB.ARBC.鈣通道阻滯劑D.β受體阻滯劑E.利尿劑參考答案：ABC38.對(duì)慢性病患者開展“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度”調(diào)查時(shí)，核心維度包括（）A.服務(wù)態(tài)度B.技術(shù)水平C.隨訪頻率D.藥品價(jià)格E.轉(zhuǎn)診效率參考答案：ABCE39.對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行干預(yù)，屬于生活方式干預(yù)措施的有（）A.減重5%–7%B.每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)C.每日膳食纖維≥14g/1000kcalD.限酒（男性≤25g酒精/日）E.補(bǔ)充ω-3脂肪酸制劑參考答案：ABCD40.對(duì)慢性病患者進(jìn)行“正念減壓”干預(yù)，可觀察到的效果有（）A.收縮壓下降B.焦慮評(píng)分下降C.糖化血紅蛋白下降D.睡眠質(zhì)量改善E.藥物依從性下降參考答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確請(qǐng)?zhí)睢啊獭?，錯(cuò)誤填“×”）41.對(duì)高血壓患者，家庭自測(cè)血壓值≥135/85mmHg即可診斷為血壓控制未達(dá)標(biāo)。（）參考答案：√42.對(duì)COPD患者，CAT評(píng)分≥10分提示癥狀嚴(yán)重，需考慮升級(jí)治療。（）參考答案：√43.對(duì)血脂異?；颊?，他汀治療4周后復(fù)查血脂未達(dá)標(biāo)，應(yīng)立即聯(lián)合PCSK9抑制劑。（）參考答案：×44.對(duì)2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白每降低1%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降約37%。（）參考答案：√45.對(duì)高血壓合并糖尿病腎病患者，ACEI/ARB可延緩腎病進(jìn)展，故可用于妊娠期降壓。（）參考答案：×46.對(duì)慢性病患者實(shí)施“遠(yuǎn)程隨訪”時(shí)，視頻隨訪可完全替代面對(duì)面隨訪。（）參考答案：×47.對(duì)COPD患者，吸入糖皮質(zhì)激素單藥治療可作為初始治療方案。（）參考答案：×48.對(duì)高血壓患者，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可識(shí)別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。（）參考答案：√49.對(duì)糖尿病足患者，10g單絲檢查正常即可排除周圍神經(jīng)病變。（）參考答案：×50.對(duì)慢性病患者，家庭醫(yī)生可依據(jù)“共享決策”模式制定個(gè)體化治療方案。（）參考答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）51.簡(jiǎn)述2025版指南對(duì)高血壓合并冠心病患者降壓藥物選擇的核心原則，并列舉兩類優(yōu)先推薦藥物及其循證依據(jù)。參考答案：核心原則：在控制血壓同時(shí)降低心肌耗氧、改善冠脈供血、減少心血管事件。優(yōu)先推薦：1.ACEI/ARB：循證—HOPE、EUROPA研究示ACEI顯著降低冠心病患者死亡、心梗風(fēng)險(xiǎn)；2.β受體阻滯劑：循證—COMMIT/CCS-2研究示美托洛爾降低再梗死及心室顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。兩藥聯(lián)用可協(xié)同降壓、抗缺血、抗重構(gòu)。52.闡述家庭醫(yī)生對(duì)2型糖尿病患者開展“結(jié)構(gòu)化自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）”教育的五步流程，并說明不同治療方案患者的監(jiān)測(cè)頻次。參考答案：五步流程：1.評(píng)估—了解患者認(rèn)知、操作能力；2.設(shè)定目標(biāo)—個(gè)體化血糖控制靶值；3.選擇方案—根據(jù)治療方式確定監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)；4.技能培訓(xùn)—采血、記錄、解讀、調(diào)整；5.隨訪調(diào)整—每3個(gè)月評(píng)估數(shù)據(jù)并優(yōu)化方案。監(jiān)測(cè)頻次：1.僅生活方式干預(yù)者：每周1–2天，每點(diǎn)1次；2.口服藥治療者：每周2–3天，空腹+餐后配對(duì)；3.基礎(chǔ)胰島素者：每天1次，空腹；4.預(yù)混或強(qiáng)化胰島素者：每天3–4次，空腹+餐前+餐后+睡前。53.說明COPD患者“吸入技術(shù)再培訓(xùn)”的“三步評(píng)估-糾正-確認(rèn)”模型，并列出三種常見裝置的錯(cuò)誤要點(diǎn)。參考答案：模型：1.評(píng)估—讓患者演示完整吸入步驟，使用TAI問卷打分；2.糾正—針對(duì)錯(cuò)誤步驟示范+視頻+口訣；3.確認(rèn)—讓患者再次演示，直至TAI≥9分。錯(cuò)誤要點(diǎn)：1.壓力定量氣霧劑（pMDI）：未搖勻、吸氣過快、未屏氣；2.干粉吸入劑（DPI）：未呼氣至殘氣位、吸氣流速＜30L/min、吸入后未漱口；3.軟霧吸入劑（SMI）：未垂直持裝置、未按壓到底、二次吸氣。54.列舉并解釋慢性病患者“智慧隨訪”數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的“5R”原則，給出具體實(shí)施示例。參考答案：5R：1.Rightpatient—人臉識(shí)別+身份證比對(duì)確保本人；2.Righttime—系統(tǒng)設(shè)定上傳窗口，逾期自動(dòng)預(yù)警；3.Rightdata—設(shè)備自動(dòng)加密上傳，禁止手工篡改；4.Rightformat—統(tǒng)一HL7FHIR標(biāo)準(zhǔn)，異常值標(biāo)紅；5.Rightaction—AI預(yù)警后家庭醫(yī)生30分鐘內(nèi)電話核實(shí)。示例：患者張三遠(yuǎn)程上傳血壓180/110mmHg，系統(tǒng)觸發(fā)“Rightaction”，家庭醫(yī)生立即回?fù)?，確認(rèn)無(wú)誤后啟動(dòng)綠色轉(zhuǎn)診，6小時(shí)內(nèi)完成?？凭驮\。55.結(jié)合2025版指南，闡述對(duì)慢性病患者實(shí)施“同伴支持”干預(yù)的“4E”實(shí)施路徑，并說明效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。參考答案：4E：1.Engage—招募康復(fù)良好患者作為同伴領(lǐng)袖，培訓(xùn)考核；2.Educate—提供疾病知識(shí)、溝通技巧、心理支持課程；3.Enable—建立微信群+線下小組，每月活動(dòng)≥2次；4.Evaluate—采用RE-AIM框架評(píng)估。效果指標(biāo)：①自我管理能力：使用DSMS量表，提升≥10分；②臨床指標(biāo)：糖化血紅蛋白、血壓、LDL-C達(dá)標(biāo)率提升≥15%；③心理指標(biāo)：PHQ-9抑郁評(píng)分下降≥3分；④衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)：急診就診率下降≥20%。五、案例分析題（每題20分，共40分）56.患者，男，58歲，簽約居民，身高172cm，體重88kg，BMI29.7kg/m2，腹型肥胖。既往：高血壓12年，最高180/110mmHg，目前口服氨氯地平5mgqd+氫氯噻嗪25mgqd，自測(cè)血壓150–160/90–100mmHg；2型糖尿病6年，糖化血紅蛋白8.2%，口服二甲雙胍1gbid；血脂：LDL-C3.6mmol/L，總膽固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L；吸煙25包年，已戒1年。父親60歲患心肌梗死。頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)IMT1.2mm，右側(cè)斑塊長(zhǎng)6mm。心電圖：左心室高電壓。肝腎功能正常，尿酸420μmol/L。問題：（1）列出主要診斷及危險(xiǎn)分層；（2）給出血壓、血糖、血脂的個(gè)體化目標(biāo)值；（3）制定藥物優(yōu)化方案并說明理由；（4）設(shè)計(jì)3個(gè)月隨訪計(jì)劃及關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)。參考答案：（1）診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿?。ǜ呶＃?、混合型血脂異常、腹型肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化亞臨床期。危險(xiǎn)分層：ASCVD十年風(fēng)險(xiǎn)＞20%，屬極高危。（2）目標(biāo)：血壓＜130/80mmHg；糖化血紅蛋白＜7.0%；LDL-C＜1.8mmol/L（降幅≥50%）。（3）藥物優(yōu)化：①降壓：停用氫氯噻嗪（尿酸高），改為貝那普利10mgqd+氨氯地平5mgqd，4周未達(dá)標(biāo)加用美托洛爾緩釋片47.5mgqd；②降糖：二甲雙胍增至1gtid，加用達(dá)格列凈10mgqd（減重、降尿酸、心腎保護(hù)）；③調(diào)脂：阿托伐他汀20mgqn，4周復(fù)查未達(dá)標(biāo)聯(lián)合依折麥布10mgqd；④抗血小板：阿司匹林100mgqd（ASCVD極高危）。（4）隨訪：第2周電話隨訪血壓、不良反應(yīng)；第4周門診復(fù)查血壓、血糖、血脂、肝腎功能、尿酸；第12周復(fù)查糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、頸動(dòng)脈超聲。關(guān)鍵指標(biāo)：血壓＜130/80mmHg、糖化血紅蛋白＜7.0%、LDL-C＜1.8mmol/L、體重下降≥3kg、尿微量白蛋白下降≥20%。57.患者，女，66歲，簽約居民，身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2。既往：COPD8年，CAT評(píng)分18分，肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值52%，F(xiàn)EV1/FVC58%，既往吸煙30包年，已戒6年。目前用藥：噻托溴銨粉霧劑18μgqd+福莫特羅/布地奈德160/4.5μg1吸bid。近1個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)后氣促加重，步行100米即需停下休息，無(wú)發(fā)熱、膿痰。查體：呼吸22次/分，SpO?92%（室內(nèi)空氣），雙肺呼氣相延長(zhǎng)，散在干啰音。血?dú)猓簆H7.38，PaO?62mmHg，PaCO?48mmHg。問題：（1）給出急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)；（2）判斷當(dāng)前吸入治療是否充分并說明理由；（3）制定藥物調(diào)整方案及非藥物干預(yù)；（4）設(shè)計(jì)1個(gè)月隨訪計(jì)劃及患者教育要點(diǎn)。參考答案：（1）評(píng)估：CAT18分＞10分，F(xiàn)EV152%屬GOLD3級(jí)，既往一年無(wú)住院但癥狀重，歸為GOLD3D組，高風(fēng)險(xiǎn)。（2）不充分：雙支氣管擴(kuò)張劑未用，ICS長(zhǎng)期單用增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，需升級(jí)。（3）藥物調(diào)整：停用原方案，改為三聯(lián)：噻托溴銨18μgqd+福莫特羅/格隆溴銨/布地奈德160/9/4.8μg2吸bid；非藥物：①肺康復(fù)：每周3次，每次60分鐘，有氧+抗阻+呼吸操；②長(zhǎng)期家庭氧療：每日≥15小時(shí)，流量1–2L/min，目標(biāo)SpO?≥90%；③營(yíng)養(yǎng)：高蛋白高熱量，每日熱量30kcal/kg，蛋白1.2g/kg；④疫苗：流感疫苗+23價(jià)肺炎球菌疫苗。（4）隨訪：第1周電話隨訪癥狀、吸入技術(shù)、氧療依從性；第2周門診復(fù)查肺功能、SpO?、CAT；第4周復(fù)查血?dú)?、肺功能?分鐘步行距離。教育要點(diǎn)：①演示新裝置“能倍樂”吸入步驟，TAI≥9分；②氧療安全：禁煙、防油；③呼吸操：縮唇呼吸+腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘；④識(shí)別急性加重：氣促加重、痰量膿性、下肢水腫，立即聯(lián)系家庭醫(yī)生。六、論述題（共30分）58.結(jié)合“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略，論述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢性病規(guī)范化管理中的價(jià)值、現(xiàn)存挑戰(zhàn)及2025年重點(diǎn)創(chuàng)新方向，要求邏輯清晰、數(shù)據(jù)充分、措施具體，字?jǐn)?shù)≥800字。參考答案：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為分級(jí)診療制度的核心載體，在慢性病防控中發(fā)揮“守門人”與“協(xié)調(diào)者”雙重價(jià)值。其一，提升早篩早治率：2024年國(guó)家監(jiān)測(cè)顯示，簽約居民高血壓知曉率78.3%、治療率