ICS03.080

CCSA16

14

山西省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB14/T3250—2025

留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估規(guī)范

2025-04-15發(fā)布2025-07-14實(shí)施

山西省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB14/T3250—2025

目次

前言..................................................................................II

1范圍................................................................................1

2規(guī)范性引用文件......................................................................1

3術(shù)語和定義..........................................................................1

4基本原則............................................................................1

5評(píng)估機(jī)構(gòu)............................................................................2

6人員要求............................................................................2

7評(píng)估流程............................................................................2

8評(píng)估內(nèi)容............................................................................3

9評(píng)估方法............................................................................4

10結(jié)果應(yīng)用...........................................................................4

附錄A（資料性）留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表................................................5

附錄B（資料性）留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估報(bào)告.............................................13

I

DB14/T3250—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由山西省民政廳提出、組織實(shí)施與監(jiān)督檢查。

山西省市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)本文件的組織實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

本文件由山西省民政標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)(SXS/TC04)歸口。

本文件起草單位:陽泉市未成年人救助保護(hù)中心、山西川至公益發(fā)展中心、山西醫(yī)科大學(xué)。

本文件主要起草人：翟建光、李春林、梁俐娜、李濤、安乾、劉濤、王志中、楊蕾、郭志燕、劉俊、

崔葉竹、程曉露、張媛媛、李巧、任雁。

II

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留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估的基本原則、組織機(jī)構(gòu)、評(píng)估程序、主要內(nèi)容、評(píng)估方法及結(jié)

果應(yīng)用。

本文件適用于留守兒童的監(jiān)護(hù)能力評(píng)估。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T058兒童社會(huì)工作服務(wù)指南

MZ/T094社會(huì)工作方法個(gè)案工作

DB14/TXXXX困境兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1留守兒童

留守兒童是指父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力、不滿十六周歲的未成年人。外

出務(wù)工時(shí)間按跨縣域連續(xù)務(wù)工6個(gè)月以上掌握；偶爾回家探親、休假的，不影響連續(xù)務(wù)工時(shí)間認(rèn)定。

4基本原則

4.1兒童權(quán)益最大化原則

評(píng)估全過程應(yīng)以兒童權(quán)益為核心，優(yōu)先保障其生存權(quán)、發(fā)展權(quán)及參與權(quán)，確保兒童利益在評(píng)估全流

程中處于優(yōu)先級(jí)。

4.2非歧視與程序公正原則

評(píng)估須基于統(tǒng)一、透明的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，不因性別、民族、經(jīng)濟(jì)狀況等差異對(duì)兒童進(jìn)行任何形式的歧視，

須通過獨(dú)立復(fù)核和申訴機(jī)制確保程序公正性。

4.3科學(xué)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)原則

構(gòu)建多維指標(biāo)體系，科學(xué)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，確保結(jié)論客觀、可驗(yàn)證，為分級(jí)干預(yù)提供依據(jù)。

4.4信息保密與安全管理原則

1

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嚴(yán)格遵循隱私保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)兒童及家庭信息實(shí)行全流程加密管理。

5評(píng)估機(jī)構(gòu)

5.1留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估工作由以下兩類主體實(shí)施：

——民政部門、未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)；

——經(jīng)上述部門委托的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)。

5.2民政部門、未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)自行開展評(píng)估的，應(yīng)組織兒童督導(dǎo)員、兒童主任、社會(huì)工作者、

志愿者等多方力量參與評(píng)估工作。評(píng)估前應(yīng)組建評(píng)估小組，成員不少于2人，組長(zhǎng)應(yīng)由熟悉兒童福利政

策及實(shí)務(wù)工作的人員擔(dān)任。

5.3第三方機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件包括但不限于：

a)公益二類事業(yè)單位，或依法注冊(cè)且社會(huì)組織評(píng)估等級(jí)為3A級(jí)以上的社會(huì)組織；

b)業(yè)務(wù)范圍涵蓋社會(huì)調(diào)查、評(píng)估服務(wù)，或具有未成年人監(jiān)護(hù)評(píng)估項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)；

c)至少配備3名專職人員，其專業(yè)背景須包含社會(huì)工作、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域。

5.4評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完整的評(píng)估工作方案、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及內(nèi)部監(jiān)督制度。

6人員要求

6.1評(píng)估人員應(yīng)具備以下任一資質(zhì)：

——持有社會(huì)工作、醫(yī)學(xué)、心理、法律等職業(yè)資格證書或中級(jí)及以上職稱；

——具有2年以上兒童工作經(jīng)驗(yàn)。

6.2評(píng)估前應(yīng)接受留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估的專項(xiàng)培訓(xùn)。

6.3遵守社會(huì)工作專業(yè)價(jià)值觀與倫理準(zhǔn)則，評(píng)估過程涉及到的兒童社會(huì)工作服務(wù)應(yīng)按MZ/T058要求執(zhí)

行。

6.4存在以下情形之一時(shí)，評(píng)估人員應(yīng)主動(dòng)回避，受委托照護(hù)人亦可申請(qǐng)回避：

——與受委托照護(hù)人存在直系血親、三代以內(nèi)旁系血親及姻親關(guān)系；

——與評(píng)估對(duì)象存在直接利害關(guān)系或可能影響評(píng)估公正性的其它關(guān)系。

7評(píng)估流程

7.1評(píng)估流程包括方案制定、對(duì)象確定、評(píng)估通知、入戶評(píng)估、形成報(bào)告和檔案管理等步驟。

7.2詳細(xì)流程見圖1評(píng)估流程圖。留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表見附錄A，留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估報(bào)告見

附錄B。

2

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圖1評(píng)估流程圖

8評(píng)估內(nèi)容

8.1一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)情況評(píng)估

包括：強(qiáng)制報(bào)告一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)案介入一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)情況。

8.2個(gè)體情況評(píng)估

包括健康狀況、就學(xué)情況、認(rèn)知水平、心理狀況、行為表現(xiàn)、創(chuàng)傷經(jīng)歷、環(huán)境安全等情況。

8.3監(jiān)護(hù)情況評(píng)估

3

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8.3.1父母情況包括：年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、外出務(wù)工情況、父母一方無監(jiān)護(hù)能力

原因、監(jiān)護(hù)意愿、外出務(wù)工期間與兒童見面頻率和聯(lián)系頻率、兒童情感需求回應(yīng)情況、教育方式等。

8.3.2受委托照護(hù)人基本情況包括：受委托照護(hù)人基本情況，包括委托方式、照護(hù)人類別、年齡、受

教育程度、身體狀況、家庭支持、收入狀況、支出狀況、不良行為狀況等情況。

8.3.3受委托照護(hù)人監(jiān)護(hù)意愿與能力包括：照護(hù)意愿和為兒童提供飲食保障、衣著保障、個(gè)人衛(wèi)生保

障、醫(yī)護(hù)保障、居住保障、保護(hù)能力、情況溝通、安全道德教育等保障能力以及資源獲取能力。

9評(píng)估方法

按照DB14/TXXXX困境兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估規(guī)范的規(guī)定執(zhí)行。

10結(jié)果應(yīng)用

10.1一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)（紅色），須在24小時(shí)內(nèi)聯(lián)動(dòng)公安、民政等相關(guān)部門實(shí)施緊急救助，并啟動(dòng)個(gè)案管理

程序。個(gè)案工作應(yīng)符合MZ/T094相關(guān)要求。

10.2二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)（黃色），制定專項(xiàng)幫扶方案，提供定向干預(yù)。

10.3三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)（綠色），定期回訪，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)立即響應(yīng)。

4

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附錄A

（資料性）

留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表

表A.1給出了留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)條目的樣式。

表A.1留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)條目

留守兒童姓名：公民身份號(hào)碼：評(píng)估日期：

受訪者姓名：受訪者聯(lián)系電話：受訪者與留守兒童關(guān)系：

評(píng)估前，請(qǐng)確認(rèn)是否存在表A.1的情形，若存在任意一項(xiàng)，則評(píng)定為一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行緊急介入。

發(fā)現(xiàn)符合下列十九個(gè)選項(xiàng)之一者，進(jìn)入強(qiáng)制報(bào)告程序，將相關(guān)情況即時(shí)上報(bào)并通報(bào)相關(guān)職能部門。

父母或受委托照護(hù)人存在□虐待、遺棄、非法送養(yǎng)兒童，或?qū)和瘜?shí)施家庭暴力

以下情形□放任、教唆兒童參與邪教、迷信活動(dòng)，或利用兒童實(shí)施違法犯罪行為

之一□侵害兒童身心健康或侵犯兒童合法權(quán)益

（4項(xiàng)）□不依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)或履職不當(dāng)，導(dǎo)致兒童涉嫌違法犯罪或遭受犯罪行

為侵害

□兒童的生殖器官或隱私部位遭受或疑似遭受非正常損傷的

□女性兒童遭受或疑似遭受性侵害、懷孕、流產(chǎn)的

□兒童身體存在多處損傷、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)不清，存在或疑似存在受

到家庭暴力、欺凌、虐待、毆打或者被人麻醉等情形的

強(qiáng)制報(bào)告□兒童因自殺、自殘、工傷、中毒、被人麻醉、毆打等非正常原因?qū)е聜?/p>

一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)殘、死亡情形的

□兒童被遺棄或長(zhǎng)期處于無人照料狀態(tài)的

情況

兒童存在以下情形之一□發(fā)現(xiàn)兒童來源不明、失蹤或者被拐賣、收買、組織乞討的

（13項(xiàng)）□結(jié)伙斗毆，追逐、攔截他人，強(qiáng)拿硬要或者任意損毀、占用公私財(cái)物等

尋釁滋事行為

□非法攜帶槍支、彈藥或者弩、匕首等國(guó)家規(guī)定的管制器具

□毆打、辱罵、恐嚇，或者故意傷害他人身體

□盜竊、哄搶、搶奪或者故意損毀公私財(cái)物

□傳播淫穢的讀物、音像制品或者信息等，賣淫、嫖娼或者進(jìn)行淫穢表演

□吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品

□參與賭博賭資較大

兒童其他情形□其他嚴(yán)重侵害兒童身心健康的情形或兒童正在面臨不法侵害危險(xiǎn)的

（2項(xiàng)）□其他嚴(yán)重危害社會(huì)的行為

5

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表A.1留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)條目（續(xù)）

發(fā)現(xiàn)兒童符合下列十個(gè)選項(xiàng)之一，緊急介入并個(gè)案處置，有關(guān)情況即時(shí)上報(bào)相關(guān)職能部門。

□放任或迫使應(yīng)接受義務(wù)教育的兒童失學(xué)、輟學(xué)，導(dǎo)致未完成九年義務(wù)教

育

□放任兒童經(jīng)常出入不適宜場(chǎng)所，如營(yíng)業(yè)性娛樂場(chǎng)所、酒吧等

□患有重病、重殘或其他醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜監(jiān)護(hù)兒童的疾病

父母或受委托照護(hù)人存在

□有刑事犯罪、賭博、吸毒、嫖娼、濫用藥物、酗酒、家暴等惡習(xí)

以下情形

□因客觀條件或人為因素，造成兒童居無定所或不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)3個(gè)月以

個(gè)案介入之一

上

一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)情況（7項(xiàng)）

□受委托照護(hù)人為失能半失能老人、無民事行為能力人，或限制民事行為

能力人且兒童處于易受侵害年齡（如八周歲以下或異性兒童十四周歲以下）

□兒童重病、重殘或長(zhǎng)期患病，家庭消極治療、遲緩送醫(yī)致使其面臨危險(xiǎn)

境地

□有自殘、自傷或可能造成自身或他人人身傷害的攻擊性行為

兒童存在以下情形之一□學(xué)齡期未接受或未完成九年義務(wù)教育，或特需兒童未接受適宜的康復(fù)及

（3項(xiàng)）教育支持

□未成年婚育或處于流浪、無戶籍、無監(jiān)護(hù)人狀態(tài)

6

DB14/T3250—2025

表A.2給出了留守兒童監(jiān)護(hù)能力狀況評(píng)估表的樣式。

表A.2留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表

一級(jí)得

二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)說明

指標(biāo)分

□身體健康（4分）

□一般疾?。?分）

一般疾病為慢性病；

1.1健康狀況□四級(jí)殘疾（2分）

患重病或罕見兒童病已列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)

(4分）□三級(jí)殘疾（1分）

療保險(xiǎn)大病病種的兒童

□一、二級(jí)殘疾、重病或罕見病（含精

神類疾?。?分）

□適齡兒童可以正常入學(xué)（3分）

1.2就學(xué)情況□適齡兒童未能及時(shí)入學(xué)或斷續(xù)上學(xué)是否正常接受符合兒童年齡的教育，學(xué)齡前計(jì)

（1分）

(3分）滿分

□適齡兒童無法入學(xué)（0分）

□符合兒童現(xiàn)年齡階段認(rèn)知發(fā)展水平

1.3認(rèn)知水平參照WS/T580-2017《0歲～6歲兒童發(fā)育行為

（2分）

(2分）評(píng)估量表》

□有偏差（0分）

1.兒

童情緒不穩(wěn)定為躁狂、多動(dòng)等行為；

□心理健康（2分）焦慮抑郁等傾向是出現(xiàn)睡眠問題、胃口差、意

基本

1.4心理狀況□情緒不穩(wěn)定或有焦慮抑郁傾向的（1志消沉、不想上學(xué)或做事等心理或行為傾向；

情況

(2分）分）有嚴(yán)重心理偏差嚴(yán)重心理失衡指焦慮癥、抑郁

(17□有嚴(yán)重心理偏差嚴(yán)重心理失衡（0分）癥等經(jīng)過精神科醫(yī)生診斷，有專業(yè)醫(yī)院出具診

分）斷證明

□行為正常（2分）

1.5行為表現(xiàn)是否有不良行為或攻擊性行為；是否有異于常

□有行為偏差或攻擊性行為（0分）

（2分）人的行為

（請(qǐng)說明）

經(jīng)歷災(zāi)難、親眼所見的殺人行兇、性侵犯、被

□無（2分）

1.6創(chuàng)傷經(jīng)歷虐待、家庭暴力或其他原因造成的極大恐怖事

□有過重大創(chuàng)傷經(jīng)歷（0分）

件；經(jīng)歷親眼看到親人去世、被拋棄、流浪等

（2分）（請(qǐng)說明）

非常事件

□不存在溺水、煤氣中毒、食物或農(nóng)藥

中毒、地質(zhì)災(zāi)害、危房、用電隱患、農(nóng)

1.7環(huán)境安全通過實(shí)地觀察或詢問社區(qū)工作人員或被委托

器具使用隱患、交通隱患等情況之一的

（2分）照護(hù)者或重要照顧者得出結(jié)論

情況（2分）

□存在以上的任一情況（0分）

7

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表A.2留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表（第2頁，共6頁）

一級(jí)得

二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)說明

指標(biāo)分

□60周歲以下（3分）

父母雙方健康，以年齡較小的一方為準(zhǔn)；父

2.1年齡□60周歲至69周歲（2分）

母一方健康，另一方無監(jiān)護(hù)能力，以有監(jiān)護(hù)

（3分）□70周歲至79周歲（1分）

能力的年齡為準(zhǔn)；以身份證年齡為準(zhǔn)

□80周歲及以上（0分）

父母雙方健康，以最高文化程度為準(zhǔn)；

□大專及以上（3分）

父母一方健康，另一方無監(jiān)護(hù)能力，以有監(jiān)

2.2文化程度□高中及中專（2分）

護(hù)能力文化程度為準(zhǔn)；小學(xué)及以下：包括小

（3分）□初中（1分）

學(xué)畢業(yè)但未繼續(xù)就讀、小學(xué)未畢業(yè)及從未上

□小學(xué)及以下（0分）

過學(xué)三類

已婚：父母雙方結(jié)婚，且目前仍在婚姻狀態(tài)；

□已婚(2分)□復(fù)婚(1分)

復(fù)婚：父母離婚后重新復(fù)合；再婚：兒童目

2.3婚姻狀況□離異(1分)□喪偶(1分)

前所在家庭的父母一方死亡后或雙方離婚后

（2分）□再婚(1分)□其他(1分)(請(qǐng)注

與他人再次結(jié)婚；未婚等特殊情況選擇其他

2.父母明:）

后注明

情況

□家庭年花費(fèi)占年收入之比小于1(3

（30

分)

分）

□家庭年花費(fèi)占年收入之比等于1(2

2.4經(jīng)濟(jì)狀況分)可詢問父母年收入情況和家庭年花費(fèi)情況，

（3分）□家庭年花費(fèi)占年收入之比大于1(1參考低保情況進(jìn)行計(jì)算

分)

□家庭年花費(fèi)占年收入之比大于2(0

分)

□父母雙方長(zhǎng)期外出有穩(wěn)定工作（4分）

□父母雙方長(zhǎng)期外出務(wù)工，一方有穩(wěn)定

工作（3分）長(zhǎng)期外出務(wù)工指連續(xù)三個(gè)月以上，務(wù)工地點(diǎn)

2.5父母外出□父母雙方長(zhǎng)期外出打零工（2分）

一般指跨縣域；

務(wù)工情況□一方長(zhǎng)期外出務(wù)工有穩(wěn)定工作另一

選擇另一方無監(jiān)護(hù)能力需完成【*】部分，無

方無監(jiān)護(hù)能力（1分）

（4分）

□一方長(zhǎng)期外出打零工另一方無監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)能力可參照下一題具體判斷

能力（0分）

【*無監(jiān)護(hù)能力者為：□父親□母親】

8

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表A.2留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表（第3頁，共6頁）

一級(jí)得

二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)說明

指標(biāo)分

□不適用(2分)

□精神、智力殘疾等級(jí)為

三、四級(jí)/患罕見病或重病

不適用：上一題未選擇“無監(jiān)護(hù)能力”，則勾選本

（1分）

項(xiàng)；

□殘疾等級(jí)為一、二級(jí)（0

2.6父母中另一方重?。褐干眢w重病使其基本或完全不能進(jìn)行日常生

分）

無監(jiān)護(hù)能力的原因活，患列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病病種的情

□服刑在押(0分)

是□強(qiáng)制隔離戒毒(0分)況；

（2分）□被執(zhí)行其他限制人身自剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)：指法院判決剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)，依法另行指

由的措施(0分)

定監(jiān)護(hù)人的情形；

□剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)(0分)

選擇其他，請(qǐng)?jiān)跈M線上說明具體情形

□失聯(lián)、失蹤、死亡(0分)

□其他(1分)

(請(qǐng)說明:）

2.7父母的監(jiān)護(hù)狀□積極主動(dòng)(2分)

態(tài)□一般(1分)

2.父母（2分）□消極被動(dòng)(0分)

情況□3個(gè)月以內(nèi)(4分)

2.8外出務(wù)工者與見面：指實(shí)際發(fā)生的面對(duì)面，包括父母回家或兒童

（30□3個(gè)月到半年(3分)

兒童多久見面一次前往父母打工的地方，不包括視頻電話等；如父母

分）□半年至1年(2分)

（4分）雙方外出，以見面最多者為準(zhǔn)

□1年以上(0分)

□每周聯(lián)系(4分)每周聯(lián)系：每周至少聯(lián)系1次；

2.9外出務(wù)工者與

□每月聯(lián)系(3分)每月聯(lián)系：每月至少聯(lián)系1次；

兒童多久聯(lián)系一次

□偶爾聯(lián)系(1分)偶爾聯(lián)系：1個(gè)月以上才會(huì)聯(lián)系1次；

（4分）

□幾乎不聯(lián)系(0分)幾乎不聯(lián)系：每年聯(lián)系的次數(shù)不超過3次

2.10孩子有情感需主要是孩子需要身體、心理等關(guān)愛關(guān)注或?qū)W業(yè)、社

求或遇到困難時(shí)是交遇到困難時(shí)，父母能否回應(yīng)并給予幫助，可以問

□是(1分)□否(0分)

否能夠回應(yīng)兒童：當(dāng)你情緒低落或想念父母時(shí)，會(huì)向他們傾訴

（1分）嗎

2.11是否存在責(zé)

可以問兒童：父母平時(shí)電話溝通時(shí)會(huì)經(jīng)常罵你嗎？

罵、嘲諷、侮辱等方

□否(1分)□是(0分)你平時(shí)做錯(cuò)很小的事情是否會(huì)遭受訓(xùn)斥？或者是

式教育

否會(huì)喊你“笨蛋”“丑八怪”“懶蟲”等

（1分）

2.12在兒童成長(zhǎng)過可詢問兒童：當(dāng)你有吸煙、飲酒、賭博或欺負(fù)他人

程中是否會(huì)進(jìn)行引等不良行為/長(zhǎng)時(shí)間玩手機(jī)或接觸危害身心健康的

□是(1分)□否(0分)

導(dǎo)和教育信息（如影響身心健康的書刊、音像制品、電子出

（1分）版物等）時(shí)，父母是否會(huì)進(jìn)行教育

9

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表A.2留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表（第4頁，共6頁）

一級(jí)得

二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)說明

指標(biāo)分

3.1父母外出委托其他照護(hù)人：當(dāng)父母外出時(shí)，以書面簽署

時(shí)，委托其他照□簽署了委托照護(hù)協(xié)議書(2分)正式委托照護(hù)協(xié)議書，則選擇“簽署了”；如

護(hù)人的方式□口頭委托(0分)選擇“口頭委托”，則需在督促確定被委托照

（2分）護(hù)人，簽署委托照護(hù)協(xié)議書后，方可繼續(xù)評(píng)估

有照護(hù)能力的兄、姐指：身心健康等個(gè)人狀況

□祖父母、外祖父母（3分）

可勝任兒童照護(hù)的成年（滿18周歲）兄姐；

□成年兄姐（2分）

3.2照護(hù)人類別其他親屬：與兒童有直系血親、三代以內(nèi)旁系

□其他親屬（1分）

（3分）血親、近姻親關(guān)系及其他有撫養(yǎng)贍養(yǎng)關(guān)系的親

□非親屬（0分）

屬；

請(qǐng)注明：

非親屬須注明具體內(nèi)容

□60周歲以下（3分）

3.3受委托照護(hù)受委托照護(hù)人雙方健康，以年齡較小的一方為

□60周歲至69周歲（2分）

人年齡準(zhǔn)；一方健康，另一方無監(jiān)護(hù)能力，以有監(jiān)護(hù)

□70周歲至79周歲（1分）

（3分）能力且身體健康狀況較好的為準(zhǔn)

□80周歲及以上（0分）

受委托照護(hù)人雙方健康，以最高文化程度為準(zhǔn)；

3.4受委托照護(hù)□本科及以上（3分）

3.受父母一方健康，另一方無監(jiān)護(hù)能力，以有監(jiān)護(hù)

人受教育程度□大專（2分）

委托照能力文化程度為準(zhǔn)；初中及以下：包括初中或

□高中及中專（1分）

護(hù)人基（3分）小學(xué)畢業(yè)但未繼續(xù)就讀、小學(xué)未畢業(yè)及從未上

□初中及以下（0分）

本情況過學(xué)三類

(28分）□身體健康（6分）

□患一般疾?。?分）患一般疾?。褐富悸圆〉龋恢夭。褐干眢w和

3.5受委托照護(hù)□殘疾等級(jí)為三、四級(jí)（除精神、精神殘疾外的重病使其基本或完全不能進(jìn)行日

人身體狀況智力殘疾）（2分）常生活（列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病病種

(6分）□殘疾等級(jí)為一二級(jí)/精神、智力的疾?。恢囟纫陨鲜芾先耍喊凑铡独夏耆?/p>

殘疾四級(jí)及以上/患罕見病或重病能力評(píng)估規(guī)范》評(píng)估為重度失能的老人

/重度以上失能老人（0分）

此處的家庭成員是指：共同居住且

能夠提供照料支持的成年人

□有家庭成員的支持（3分）

□有家庭成員協(xié)助，但得到的支持

3.6受委托照護(hù)不夠（2分）

人家庭支持□沒有家庭成員協(xié)助照顧留守兒可通過評(píng)估者對(duì)兒童或照護(hù)人詢問進(jìn)行評(píng)估

(3分）童（1分）

□沒有家庭成員協(xié)助且需要照料

殘疾/重疾/精神病家人或共同居

住兩名以上16歲以下的留守兒

童（0分）

10

DB14/T3250—2025

表A.2留守兒童監(jiān)護(hù)能力評(píng)估表（第5頁，共6頁）

一級(jí)得

二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)指標(biāo)說明

指標(biāo)分

□能滿足日常生活需要（6分）可詢問照護(hù)人收入支出情況，如孩子學(xué)雜

3.7經(jīng)濟(jì)狀況

□收入有時(shí)不能滿足生活需要（3分）費(fèi)、看病、報(bào)班情況等是否能滿足；是否

(6分）

3.受

□僅靠社會(huì)救助或有不良負(fù)債（1分）有低保

委托照

□擁有良好行為習(xí)慣，沒有吸毒／醉酒

護(hù)人基3.8受委托照護(hù)

／賭博，無犯罪行為（2分）

本情況

人不良行為情□有一般違法行為，未影響兒童基本生

(28分）可詢問兒童、照護(hù)人和村居人員了解情況

況活（1分）

□有嚴(yán)重違法行為，對(duì)兒童造成長(zhǎng)期的

（2分）

危險(xiǎn)（0分）

家庭成員是否愿意承擔(dān)照護(hù)教育兒童的

責(zé)任明確非常愿意或愿意，即積極主動(dòng)；明確

4.1監(jiān)護(hù)意愿□都愿意（4分）非常不愿意或不愿意，即消極被動(dòng)；模糊

（4分）不清，沒有明確態(tài)度或有部分家庭成員不

□部分愿意（2分）

愿意，即部分愿意

□都不愿意（0分）

能否按時(shí)按量提供三餐且確保營(yíng)養(yǎng)均衡

4.2飲食保障□可以（3分）是否能夠有正常（正式、正點(diǎn)）三餐；是

□部分可以（1分）

（3分）否能做到食物搭配得當(dāng)

□不能（0分）

4.受委

能否提供適合季節(jié)的服裝并保障整潔

托照護(hù)4.3衣著保障□可以（2分）是否有與季節(jié)相匹配的衣服；衣服大小是

（2分）□部分可以（1分）否合適；衣著打扮情況是否得當(dāng)

人監(jiān)護(hù)□不能（0分）

意愿與能否帶留守兒童及時(shí)剪發(fā)、清潔身體、

能力