外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎病情緩解標(biāo)準(zhǔn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言這些年在血管外科輪轉(zhuǎn)，總能遇到被血栓閉塞性脈管炎（TAO）折磨得輾轉(zhuǎn)難眠的患者。他們大多是40歲上下的男性，手指或腳趾像冰塊一樣涼，走幾步路就得扶著墻喘氣，夜里疼得用被子壓著腳才能瞇一會(huì)兒。我曾見(jiàn)過(guò)一位卡車(chē)司機(jī)，因?yàn)橛易闫茲⒏腥荆瑥目h醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的時(shí)候，整個(gè)小腿都腫得發(fā)亮，他攥著我的手說(shuō)：“大夫，這腳還能保住嗎？我家就靠我跑運(yùn)輸吃飯啊?！毖ㄩ]塞性脈管炎，是一種主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變，好發(fā)于吸煙男性，我國(guó)北方發(fā)病率較高。它的典型表現(xiàn)是間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍或壞疽，若不及時(shí)干預(yù)，最終可能面臨截肢。但臨床中我也見(jiàn)過(guò)許多患者，通過(guò)規(guī)范治療和護(hù)理，不僅疼痛緩解、潰瘍愈合，甚至能恢復(fù)部分勞動(dòng)能力——這讓我深刻意識(shí)到：明確病情緩解標(biāo)準(zhǔn)，是評(píng)估治療效果、調(diào)整護(hù)理方案的關(guān)鍵，更是給患者希望的“標(biāo)尺”。前言今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊TAO病情緩解的評(píng)估要點(diǎn)與護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹先給大家講個(gè)我全程參與護(hù)理的患者——李師傅，45歲，貨車(chē)司機(jī)，主因“右足疼痛3月，加重伴破潰1周”入院。他的病史很典型：吸煙20年，日均20支；3個(gè)月前開(kāi)始，走500米左右右小腿就酸脹，休息5分鐘緩解（間歇性跛行）；近1個(gè)月疼痛發(fā)展到靜息狀態(tài)，夜間更重，得把腳垂在床邊才稍微好受點(diǎn)；1周前右足背出現(xiàn)2cm×1.5cm潰瘍，滲液不多但周?chē)つw紫暗，自行用“紅霉素軟膏”涂抹無(wú)效。入院查體：體溫36.8℃，右足皮溫較左足低5℃，皮膚呈蒼白色（抬高時(shí)）→紫紺（下垂時(shí)），趾甲增厚變形，右足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)；左下肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞10.2×10?/L（輕度升高），C反應(yīng)蛋白18mg/L（提示炎癥）；踝肱指數(shù)（ABI）右0.4（正常＞0.9），左1.0；下肢動(dòng)脈超聲顯示：右脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，管腔狹窄＞70%。病例介紹入院診斷：血栓閉塞性脈管炎（右下肢，Ⅲ期，參照Fontaine分期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估要像“剝洋蔥”一樣，從外到內(nèi)、從生理到心理，逐一理清問(wèn)題。健康史評(píng)估首先追問(wèn)“致病根源”：吸煙是TAO最明確的誘因，李師傅20年煙齡幾乎沒(méi)斷過(guò)，跑長(zhǎng)途時(shí)為了提神，有時(shí)一天能抽30支；其次是職業(yè)因素——長(zhǎng)期久坐、下肢下垂，影響血液循環(huán)；再問(wèn)既往史，他否認(rèn)糖尿病、高血壓，但提到“冬天開(kāi)車(chē)腳經(jīng)常凍得沒(méi)知覺(jué)”，寒冷刺激也是TAO的誘發(fā)因素。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)在“缺血程度”：①局部表現(xiàn)：右足潰瘍位于足背，邊緣不整齊，基底蒼白（提示血供極差），周?chē)つw有色素沉著；觸診皮溫低，按壓后恢復(fù)紅潤(rùn)時(shí)間＞5秒（正常＜2秒）；②全身表現(xiàn)：因長(zhǎng)期疼痛，李師傅睡眠差、食欲減退，體重1個(gè)月內(nèi)下降3kg；③輔助檢查：ABI0.4（中度缺血），超聲顯示動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，符合TAO“節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性”的血管病變特點(diǎn)。心理社會(huì)評(píng)估李師傅是家里的“頂梁柱”，妻子打零工，孩子上高中，他反復(fù)問(wèn)：“我這腳要是廢了，家里怎么辦？”焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮）；妻子雖然照顧他，但總偷偷抹眼淚，家庭支持系統(tǒng)脆弱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5個(gè)核心護(hù)理診斷：01急性/慢性疼痛：與肢體缺血、組織缺氧及潰瘍刺激有關(guān)（李師傅靜息痛NRS評(píng)分7分，夜間影響睡眠）。02組織灌注無(wú)效（外周）：與動(dòng)脈閉塞、血管痙攣及血液高凝狀態(tài)有關(guān)（ABI0.4，皮溫低）。03皮膚完整性受損：與肢體缺血、潰瘍形成有關(guān)（右足背2cm×1.5cm潰瘍）。04焦慮：與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（GAD-7評(píng)分12分）。05知識(shí)缺乏（特定）：缺乏TAO疾病知識(shí)、戒煙及足部護(hù)理知識(shí)（李師傅認(rèn)為“吸煙只傷肺，和腳沒(méi)關(guān)系”）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：讓李師傅“疼得輕一點(diǎn)、腳暖一點(diǎn)、潰瘍好得快一點(diǎn)、心里穩(wěn)一點(diǎn)”。具體措施圍繞“緩解疼痛-改善灌注-促進(jìn)愈合-心理支持-知識(shí)強(qiáng)化”展開(kāi)。疼痛管理：從“對(duì)癥”到“對(duì)因”目標(biāo)：1周內(nèi)靜息痛NRS評(píng)分≤3分，夜間能連續(xù)睡眠4小時(shí)以上。藥物干預(yù)：按階梯給藥，先予非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布200mgbid），效果不佳時(shí)加用弱阿片類(lèi)（曲馬多50mgq6h），同時(shí)配合甲鈷胺（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）；用藥后每2小時(shí)用NRS評(píng)分評(píng)估，記錄疼痛緩解時(shí)間及副作用（如惡心、便秘）。體位護(hù)理：告知李師傅“腳垂著比抬高好”——下垂可增加肢體灌注，但避免長(zhǎng)時(shí)間下垂（＞30分鐘）以免加重腫脹；夜間睡覺(jué)時(shí)，在床頭墊軟枕，讓下肢自然下垂。物理療法：用40℃左右的溫水（避免燙傷?。┡菽_10分鐘/次，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)；配合經(jīng)皮電刺激（TENS），每次20分鐘，重點(diǎn)刺激足三里、三陰交等穴位。改善組織灌注：從“血管”到“生活”目標(biāo)：2周內(nèi)右足皮溫較左足差≤2℃，ABI≥0.6，能連續(xù)行走300米無(wú)疼痛。嚴(yán)格禁煙：這是關(guān)鍵！我們和李師傅簽了“戒煙協(xié)議”，家屬監(jiān)督，護(hù)士每天查房時(shí)聞口腔氣味、測(cè)碳氧血紅蛋白（入院時(shí)12%，目標(biāo)1周內(nèi)＜5%）；給他準(zhǔn)備了口香糖、堅(jiān)果替代吸煙，還聯(lián)系了“戒煙門(mén)診”心理干預(yù)。藥物擴(kuò)管抗凝：遵醫(yī)囑用前列腺素E1（凱時(shí)10μgivgttqd）擴(kuò)張血管，低分子肝素（4000IUihq12h）抗凝，觀察有無(wú)出血傾向（如牙齦出血、黑便）。功能鍛煉：指導(dǎo)“Buerger運(yùn)動(dòng)”：平臥位抬高下肢452分鐘→下垂2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5次，每日3組，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。皮膚護(hù)理：從“清潔”到“修復(fù)”目標(biāo)：3周內(nèi)潰瘍面縮小50%，無(wú)感染加重。創(chuàng)面處理：用生理鹽水+雙氧水沖洗潰瘍（避免酒精刺激），壞死組織用無(wú)菌剪刀輕輕剪除（李師傅潰瘍基底有少量腐肉），然后覆蓋銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液），每2天換藥1次；若滲液增多、有異味，立即做細(xì)菌培養(yǎng)。預(yù)防損傷：給李師傅換了軟底、寬松的布鞋（避免擠壓），修剪趾甲時(shí)用指甲銼磨平邊緣，禁止赤足行走；告知他“哪怕是小水皰也不能自己挑破”，必須找護(hù)士處理。心理護(hù)理：從“安撫”到“賦能”目標(biāo)：2周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分，能主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃制定。建立信任：我每天早上幫他整理床單位時(shí)，會(huì)聊兩句：“昨晚腳還疼嗎？今天想不想試試新的泡腳水？”逐漸讓他愿意說(shuō)心里話。有次他說(shuō)：“護(hù)士，我昨晚夢(mèng)見(jiàn)自己又開(kāi)著車(chē)跑長(zhǎng)途了?！蔽一貞?yīng)：“那咱們就把腳養(yǎng)好了，夢(mèng)就能成真。”家庭支持：?jiǎn)为?dú)和李師傅妻子溝通：“您的情緒穩(wěn)定，就是他最大的藥?！苯趟茨顜煾敌⊥龋◤倪h(yuǎn)心端向近心端），一起記錄“疼痛日記”（時(shí)間、誘因、緩解方式），讓家屬?gòu)摹芭杂^者”變成“參與者”。知識(shí)教育：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”目標(biāo)：出院前能復(fù)述TAO誘因、戒煙重要性及足部護(hù)理要點(diǎn)。個(gè)性化宣教：用圖卡解釋“吸煙→血管痙攣→缺血→潰瘍”的因果鏈；用李師傅的ABI檢查結(jié)果對(duì)比（入院0.4，2周后0.6），直觀展示“戒煙+治療”的效果。情景模擬：讓他演示“如何正確洗腳”（溫水、軟毛巾蘸干）、“如何選擇鞋子”（鞋頭寬、不磨腳），我在旁邊糾正錯(cuò)誤（比如他一開(kāi)始用熱水泡，說(shuō)“熱點(diǎn)才舒服”，我告訴他“缺血腳對(duì)溫度不敏感，容易燙傷”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO患者若護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)三大并發(fā)癥，每個(gè)都需要“火眼金睛”觀察。潰瘍感染李師傅入院時(shí)白細(xì)胞輕度升高，潰瘍周?chē)つw紅腫（皮溫較其他部位高1℃），提示有感染風(fēng)險(xiǎn)。我們每4小時(shí)觀察潰瘍面：若滲出增多、變渾濁，或出現(xiàn)異味（腐臭味），立即匯報(bào)醫(yī)生；同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃提示全身感染），遵醫(yī)囑用敏感抗生素（后來(lái)培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，改用頭孢呋辛）。肢體壞疽壞疽是缺血的“終極表現(xiàn)”，若潰瘍基底變黑、觸及質(zhì)硬、感覺(jué)完全喪失（李師傅潰瘍周?chē)€有痛覺(jué)，是好現(xiàn)象），可能需要截肢。我們每天用記號(hào)筆標(biāo)記潰瘍邊緣，測(cè)量面積（入院時(shí)3cm2，1周后2.2cm2），并觀察趾端顏色（從紫紺轉(zhuǎn)暗紅，是灌注改善的信號(hào)）。深靜脈血栓（DVT）李師傅長(zhǎng)期臥床，血液高凝，是DVT高危人群。我們每天對(duì)比雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm，或出現(xiàn)Homans征陽(yáng)性（足背屈時(shí)小腿痛），立即制動(dòng)并做超聲；同時(shí)鼓勵(lì)他做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），穿醫(yī)用彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg）。07健康教育健康教育出院前3天，我們給李師傅做了“出院考試”——他需要自己說(shuō)出以下內(nèi)容才算合格：疾病知識(shí)“血栓閉塞性脈管炎和吸煙、受涼有關(guān)，不控制會(huì)截肢，但好好保養(yǎng)能緩解?！苯錈熤笇?dǎo)“我?guī)Я私錈熧N，想抽煙時(shí)就嚼口香糖，每周來(lái)醫(yī)院參加戒煙小組活動(dòng)?！弊悴孔o(hù)理“每天用溫水（不超過(guò)38℃）洗腳，擦干后涂潤(rùn)膚霜（避開(kāi)潰瘍）；剪指甲平著剪，不穿硬鞋，冬天穿厚襪子。”用藥指導(dǎo)“阿司匹林要飯后吃，出血（牙齦、黑便）要馬上停藥；凱時(shí)針劑要按時(shí)打，不能自己改量。”復(fù)診計(jì)劃“1個(gè)月后來(lái)復(fù)查ABI、下肢超聲；腳要是又涼、又疼，24小時(shí)內(nèi)來(lái)醫(yī)院?！?8總結(jié)總結(jié)回顧李師傅的治療護(hù)理過(guò)程，他入院時(shí)NRS評(píng)分7分、ABI0.4、潰瘍3cm2，出院時(shí)NRS評(píng)分2分、ABI0.7、潰瘍縮小至1cm2——這就是“病情緩解”的直觀體現(xiàn)。但我更想說(shuō)的是，TAO的緩解標(biāo)準(zhǔn)不僅是數(shù)據(jù)的改善，更是患者生活質(zhì)量的提升：李師傅出院那天，能自己從病房走到電梯口（約100米），沒(méi)喊疼；他妻子說(shuō)：“昨晚他終于睡了整覺(jué)，腳沒(méi)再疼醒。”作為護(hù)理人員，我們要記?。篢AO