2025年肝膽胰腺外科學(xué)生手術(shù)操作技能測(cè)驗(yàn)試題及參考答案一、理論試題（共60分）1.（10分）簡述肝門部解剖結(jié)構(gòu)的“三鞘兩間隙”組成及其在肝切除術(shù)中的臨床意義。2.（10分）胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥包括哪些？需排除哪些手術(shù)禁忌？3.（10分）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中，確認(rèn)“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)時(shí)易出現(xiàn)的解剖變異有哪些？如何避免膽管損傷？4.（10分）肝癌射頻消融治療中，“熱沉降效應(yīng)”的發(fā)生機(jī)制是什么？臨床操作中需采取哪些預(yù)防措施？5.（10分）膽道術(shù)后膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？根據(jù)2021年WSES（世界急診外科學(xué)會(huì)）分級(jí)，Ⅰ級(jí)膽漏的處理原則包括哪些具體措施？6.（10分）開放胰體尾切除術(shù)中，如何識(shí)別并保護(hù)脾動(dòng)靜脈？若術(shù)中發(fā)生脾靜脈撕裂出血，應(yīng)采取哪些緊急處理步驟？二、操作試題（共40分，含操作演示與評(píng)分）操作項(xiàng)目1：開放膽囊切除術(shù)（20分）（要求：模擬患者為65歲女性，術(shù)前診斷慢性結(jié)石性膽囊炎，無膽總管擴(kuò)張，無解剖變異史；使用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)器械，操作時(shí)間≤30分鐘）評(píng)分要點(diǎn)（每項(xiàng)2分，共20分）：（1）體位與術(shù)野準(zhǔn)備：患者取仰臥位，左腰背部墊高15°；術(shù)區(qū)消毒范圍上至乳頭連線，下至臍水平，兩側(cè)至腋中線；鋪巾后顯露右肋緣下切口區(qū)域（劍突至右鎖骨中線）。（2）切口選擇與分層切開：采用右肋緣下斜切口（長約8-10cm），依次切開皮膚、皮下組織；電刀切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌與腹橫?。谎茔Q鉗夾、結(jié)扎或電凝處理出血點(diǎn)；剪開腹膜時(shí)保護(hù)腸管，避免損傷。（3）腹腔探查：手指或拉鉤輕柔顯露肝下緣，確認(rèn)膽囊位置、大小、與周圍粘連程度；觸診膽囊壁厚度、結(jié)石活動(dòng)度；檢查肝臟質(zhì)地、有無占位；觀察膽總管直徑（≤8mm），排除膽總管結(jié)石。（4）分離膽囊三角（Calot三角）：使用直角鉗或彎蚊式鉗沿膽囊壺腹部向肝門方向分離，先打開膽囊漿膜層，顯露脂肪組織；鈍性+銳性結(jié)合分離，避免暴力牽拉；確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈與肝總管、肝右動(dòng)脈的關(guān)系（“三管一壺腹”：膽囊管、肝總管、肝右動(dòng)脈匯于膽囊三角）。（5）處理膽囊動(dòng)脈：分離出膽囊動(dòng)脈后，近肝門端雙重結(jié)扎（4號(hào)絲線）或上鈦夾（近端2枚、遠(yuǎn)端1枚），切斷前確認(rèn)無副肝右動(dòng)脈；若動(dòng)脈分支變異，需逐一處理，避免遺漏出血點(diǎn)。（6）處理膽囊管：提起膽囊底部向頭側(cè)牽引，顯露膽囊管與膽總管夾角（“海鷗征”）；距膽總管0.5cm處鉗夾膽囊管，近端上鈦夾（2枚）或雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端上1枚鈦夾；切斷前再次確認(rèn)無膽管變異（如副肝管），避免誤扎膽總管。（7）剝離膽囊：沿膽囊漿膜層與肝床之間的疏松間隙銳性分離（電刀或超聲刀），遇條索狀組織（可能為迷走膽管）需結(jié)扎；肝床面出血點(diǎn)電凝止血，滲血可用止血紗或生物膠覆蓋。（8）檢查術(shù)野：確認(rèn)膽囊完整切除（無殘株），膽囊管殘端無滲液，肝床無活動(dòng)性出血；用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，吸凈積液。（9）關(guān)閉腹腔：清點(diǎn)器械紗布無誤后，腹膜連續(xù)縫合，腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間斷縫合，腹外斜肌腱膜間斷縫合，皮下組織與皮膚逐層縫合（可吸收線皮內(nèi)縫合或絲線間斷縫合）。（10）操作規(guī)范性：全程遵循無菌原則（如接觸污染膽囊后更換手套）；動(dòng)作輕柔，無粗暴牽拉導(dǎo)致的組織損傷；操作時(shí)間控制在25分鐘內(nèi)（每超1分鐘扣0.5分，最多扣2分）。操作項(xiàng)目2：腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)（20分）（要求：模擬患者為52歲男性，肝左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）3cm肝細(xì)胞癌，肝功能Child-PughA級(jí)，無肝硬化；使用30°腹腔鏡，四孔法操作；操作時(shí)間≤45分鐘）評(píng)分要點(diǎn)（每項(xiàng)2分，共20分）：（1）穿刺孔布局：主操作孔（劍突下5cm，10mm）、輔助孔（右鎖骨中線肋緣下2cm，5mm）、左腋前線肋緣下2cm（10mm主操作孔）、臍上2cm（5mm觀察孔）；穿刺時(shí)確認(rèn)氣腹壓力12-14mmHg，避免戳卡損傷腹腔內(nèi)臟器。（2）腹腔探查：全面觀察肝臟表面、腫瘤位置（左外葉臟面/膈面）、有無衛(wèi)星灶；觸診肝臟質(zhì)地，評(píng)估肝硬化程度；檢查腹腔淋巴結(jié)、腹膜有無轉(zhuǎn)移；超聲定位腫瘤邊界（距肝左靜脈、肝中靜脈的距離）。（3）游離肝左外葉：超聲刀離斷肝圓韌帶（近肝側(cè)保留0.5cm），電凝分離鐮狀韌帶至肝左三角韌帶；切斷左三角韌帶時(shí)避免損傷膈??；顯露肝左外葉與肝左內(nèi)葉（Ⅳ段）的分界（鐮狀韌帶左側(cè)）。（4）阻斷入肝血流（可選）：若腫瘤血供豐富，可采用Pringle手法（肝門阻斷）；分離肝十二指腸韌帶，套入阻斷帶，每次阻斷≤20分鐘，間歇5分鐘；記錄阻斷時(shí)間（≤30分鐘總時(shí)長）。（5）標(biāo)記切除線：沿鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm用超聲刀電凝標(biāo)記肝表面，范圍覆蓋腫瘤外1cm；結(jié)合術(shù)中超聲確認(rèn)切緣（腫瘤邊緣至切緣≥1cm）。（6）離斷肝實(shí)質(zhì)：使用超聲刀為主，配合Ligasure或水刀；沿標(biāo)記線逐層分離，遇管道（門靜脈左外支、肝左靜脈屬支）先夾閉（Hem-o-lok或鈦夾）后離斷；避免損傷肝左靜脈主干（直徑≥5mm）；肝斷面出血點(diǎn)及時(shí)電凝或縫扎。（7）處理肝斷面：徹底止血后，檢查有無膽漏（經(jīng)膽囊管注入亞甲藍(lán)稀釋液，觀察斷面有無藍(lán)染）；漏膽處用5-0可吸收線縫扎；噴灑生物蛋白膠或覆蓋止血紗（如TachoSil）。（8）取出標(biāo)本：將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，經(jīng)左腋前線10mm戳卡擴(kuò)大至2cm取出；避免標(biāo)本破裂（腫瘤破裂扣3分）。（9）關(guān)閉戳卡孔：10mm以上戳卡需縫合腹膜層（防止戳卡疝），5mm戳卡可直接皮膚縫合；檢查術(shù)野無滲血、無膽漏后退出腹腔鏡。（10）操作規(guī)范性：遵循無瘤原則（腫瘤表面避免直接電凝）；肝斷面處理細(xì)致（無活動(dòng)性出血或膽漏）；操作時(shí)間控制在40分鐘內(nèi)（每超1分鐘扣0.5分，最多扣2分）。三、參考答案理論試題答案要點(diǎn)1.肝門部“三鞘兩間隙”組成：（1）三鞘：肝動(dòng)脈鞘（含肝固有動(dòng)脈及其分支）、門靜脈鞘（含門靜脈及其分支）、膽管鞘（含左右肝管及其匯合部）；（2）兩間隙：肝動(dòng)脈鞘與門靜脈鞘之間的間隙（動(dòng)脈-門靜脈間隙）、門靜脈鞘與膽管鞘之間的間隙（門靜脈-膽管間隙）。臨床意義：肝切除時(shí)通過分離“兩間隙”可精準(zhǔn)解剖肝門管道，避免損傷相鄰結(jié)構(gòu)；“三鞘”的個(gè)體化分布是制定肝段切除方案的解剖學(xué)基礎(chǔ)（如左半肝切除需離斷左肝動(dòng)脈、左門靜脈、左肝管）。2.Whipple術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥：（1）胰頭癌（腫瘤局限于胰頭，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腸系膜上靜脈/門靜脈未受侵犯）；（2）壺腹周圍癌（包括膽總管下段癌、十二指腸乳頭癌）；（3）無法通過內(nèi)鏡治療的良性病變（如主胰管型黏液性囊腺瘤、慢性胰腺炎伴胰頭腫塊壓迫膽總管/十二指腸）。手術(shù)禁忌：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移、腹膜種植）；（2）腸系膜上靜脈/門靜脈廣泛受侵（無法重建）；（3）肝功能Child-PughC級(jí)或嚴(yán)重心肺功能不全；（4）Karnofsky評(píng)分＜60分（無法耐受手術(shù)）。3.LC中解剖變異及膽管損傷預(yù)防：常見變異：（1）膽囊管異常匯入（如匯入右肝管、副肝管）；（2）副肝管（發(fā)生率約5%-10%，多位于膽囊三角）；（3）右肝管低位匯合（與肝總管匯合點(diǎn)低于膽囊管匯入點(diǎn)）；（4）膽囊動(dòng)脈起源變異（如起源于腸系膜上動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈）。預(yù)防措施：（1）遵循“由下往上”分離原則（從膽囊壺腹向肝門方向分離）；（2）顯露“安全三角”（膽囊管、肝總管、肝臟下緣圍成的無血管三角）；（3）懷疑變異時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；（4）術(shù)中膽道造影（困難病例常規(guī)使用）。4.熱沉降效應(yīng)機(jī)制與預(yù)防：機(jī)制：腫瘤鄰近大血管（直徑＞3mm）時(shí)，血流帶走部分熱量，導(dǎo)致局部溫度不足（＜60℃），腫瘤細(xì)胞未完全滅活。預(yù)防措施：（1）選擇功率更高的射頻電極（如Cool-tip多極電極）；（2）延長消融時(shí)間（單個(gè)點(diǎn)消融≥12分鐘）；（3）對(duì)鄰近血管的腫瘤采用“重疊消融”（覆蓋血管周圍1cm）；（4）聯(lián)合使用超聲造影評(píng)估消融范圍（術(shù)中確認(rèn)無殘留增強(qiáng)）。5.膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)與WSESⅠ級(jí)處理：診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腹腔引流液膽紅素濃度＞3倍血清膽紅素，或經(jīng)影像學(xué)（CT、MRCP）證實(shí)膽道與腹腔相通。WSESⅠ級(jí)（少量膽漏，引流量＜200ml/d，無腹膜炎）處理原則：（1）保持腹腔引流管通暢（避免受壓、堵塞）；（2）禁食2-3天，胃腸減壓（減少膽汁分泌）；（3）使用生長抑素類似物（如奧曲肽0.1mgq8h皮下注射）；（4）靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡；（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液量及膽紅素濃度（連續(xù)3天引流量＜50ml/d可拔管）。6.胰體尾切除中脾動(dòng)靜脈保護(hù)與出血處理：識(shí)別方法：（1）沿胰腺上緣分離，脾動(dòng)脈走行于胰腺上緣（搏動(dòng)性條索），可觸及血管波動(dòng)；（2）脾靜脈位于胰腺后方，與脾動(dòng)脈伴行（壁薄、無搏動(dòng)）；（3）術(shù)中超聲定位脾動(dòng)靜脈走行。出血處理步驟：（1）立即用紗墊壓迫止血（避免盲目鉗夾）；（2）吸凈積血，顯露破口（若為小裂傷，用5-0