2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保費(fèi)用審核試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在執(zhí)業(yè)登記后正常運(yùn)營(yíng)至少（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.12個(gè)月D.18個(gè)月答案：B2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A3.醫(yī)保費(fèi)用審核中，普通門診處方用量一般不得超過(guò)（）日量；急診處方不得超過(guò)（）日量。A.3，7B.7，3C.14，7D.7，14答案：B4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)約談后，應(yīng)在（）個(gè)工作日內(nèi)提交書面整改報(bào)告。A.5B.10C.15D.20答案：C5.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾危浚ǎ〢.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)的C.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.在境外就醫(yī)的答案：B6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核中，考核結(jié)果為“不合格”的，可（）。A.直接終止服務(wù)協(xié)議B.要求限期整改，整改期間暫停醫(yī)保結(jié)算C.扣除當(dāng)年全部質(zhì)量保證金D.降低醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)答案：B7.參保患者住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具與本次住院診斷無(wú)關(guān)的藥品，屬于（）。A.超范圍用藥B.重復(fù)用藥C.無(wú)指征用藥D.分解處方答案：C8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合入院指征的患者收入院治療，屬于（）違規(guī)行為。A.掛床住院B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.誘導(dǎo)住院D.分解住院答案：C9.醫(yī)保費(fèi)用審核中，對(duì)同一患者同一診斷在（）天內(nèi)重復(fù)收取的大型檢查費(fèi)用（如CT、MRI），原則上只支付一次。A.7B.14C.30D.60答案：A10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定對(duì)醫(yī)保目錄外費(fèi)用履行告知義務(wù)并由患者或家屬簽字確認(rèn)的，相關(guān)費(fèi)用（）。A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)C.由患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%D.由醫(yī)?；鹬Ц?0%答案：B11.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬模坊鼗鹜?，還可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B12.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立（），明確醫(yī)保管理部門及人員職責(zé)，確保醫(yī)保政策落實(shí)。A.醫(yī)保醫(yī)師管理制度B.藥品進(jìn)銷存管理制度C.醫(yī)療質(zhì)量控制制度D.以上都是答案：D13.參保患者出院帶藥，普通慢性病一般不超過(guò)（）日量，特殊慢性病一般不超過(guò)（）日量。A.7，14B.14，30C.30，60D.14，60答案：B14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，將門診費(fèi)用串換為住院費(fèi)用申報(bào)，屬于（）違規(guī)行為。A.分解項(xiàng)目收費(fèi)B.重復(fù)收費(fèi)C.串換收費(fèi)D.虛增費(fèi)用答案：C15.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展日常審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在疑似違規(guī)行為，應(yīng)在（）個(gè)工作日內(nèi)書面通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)。A.3B.5C.7D.10答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需滿足的基本條件包括（）。A.正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月B.已取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或中醫(yī)診所備案證C.主要負(fù)責(zé)人未列入失信聯(lián)合懲戒名單D.具有符合醫(yī)保管理要求的信息系統(tǒng)答案：ABCD2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄B.為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)C.定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)D.對(duì)本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查答案：ABCD3.醫(yī)保費(fèi)用審核的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)療服務(wù)與診斷是否相符B.藥品用量是否符合規(guī)范C.收費(fèi)項(xiàng)目是否與實(shí)際服務(wù)一致D.參保人員身份信息是否真實(shí)答案：ABCD4.下列屬于醫(yī)保基金禁止支付的情形有（）。A.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的疫苗接種費(fèi)用D.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買保健品的費(fèi)用答案：ACD5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在（）行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)保結(jié)算。A.未按規(guī)定整改違規(guī)問(wèn)題B.故意隱瞞重大違規(guī)行為C.信息系統(tǒng)故障導(dǎo)致無(wú)法正常結(jié)算D.因疫情導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)量驟降答案：AB6.醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)（）情形，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可給予扣分處理。A.為參保人員開(kāi)具大處方B.未核實(shí)參保人員身份導(dǎo)致冒名就醫(yī)C.將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算D.按規(guī)范為患者開(kāi)具出院帶藥答案：ABC7.醫(yī)保費(fèi)用審核中，判定“過(guò)度檢查”需考慮的因素包括（）。A.檢查項(xiàng)目與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性B.檢查結(jié)果的臨床意義C.同類檢查的重復(fù)頻率D.檢查費(fèi)用的高低答案：ABC8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)包含（）內(nèi)容。A.服務(wù)范圍與內(nèi)容B.費(fèi)用結(jié)算方式C.違約責(zé)任D.考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD9.參?；颊咦≡浩陂g，下列（）行為可能被認(rèn)定為“掛床住院”。A.患者未在病房接受治療B.病歷記錄與實(shí)際診療行為不符C.僅進(jìn)行常規(guī)檢查無(wú)治療措施D.住院期間多次離院答案：ABCD10.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有（）行為，將被處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款。A.未建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度B.未按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)資料C.拒絕配合醫(yī)保行政部門調(diào)查D.通過(guò)虛記費(fèi)用騙取醫(yī)?；鸫鸢福篈BC三、判斷題（每題2分，共20分）1.中醫(yī)診所申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，只需提供備案證，無(wú)需滿足運(yùn)營(yíng)時(shí)間要求。（）答案：×（需正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)需要，自行調(diào)整醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的采購(gòu)價(jià)格。（）答案：×（需執(zhí)行醫(yī)保藥品集中采購(gòu)價(jià)格）3.參?；颊咴诩痹\留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按住院標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保結(jié)算。（）答案：√4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保目錄外藥品時(shí)，無(wú)需告知患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。（）答案：×（需履行書面告知義務(wù)）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)。（）答案：√6.參保患者因同一疾病15天內(nèi)再次住院的，均屬于“分解住院”違規(guī)行為。（）答案：×（需結(jié)合臨床指征判斷是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本單位未開(kāi)展的檢查項(xiàng)目委托其他機(jī)構(gòu)完成，相關(guān)費(fèi)用可全額申報(bào)醫(yī)保。（）答案：×（需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，且費(fèi)用需符合規(guī)定）8.醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格期間，不得為參保人員提供任何醫(yī)療服務(wù)。（）答案：×（可提供非醫(yī)保服務(wù)）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致費(fèi)用申報(bào)錯(cuò)誤，主動(dòng)糾正并退回多收基金的，可免予處罰。（）答案：√10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常審核覆蓋率應(yīng)達(dá)到100%。（）答案：√四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某二級(jí)醫(yī)院呼吸科收治一名70歲慢性阻塞性肺疾病患者（住院號(hào)20240801），住院期間醫(yī)囑如下：-注射用頭孢哌酮舒巴坦（1.5gbid）：連續(xù)使用20天（說(shuō)明書推薦療程7-14天）-胸部CT平掃（入院第1天）、胸部CT增強(qiáng)掃描（入院第3天）、胸部CT平掃（入院第10天）-維生素C注射液（2gqd）：連續(xù)使用15天（無(wú)明確維生素缺乏指征）-住院期間患者實(shí)際在院時(shí)間累計(jì)8天（病歷記錄顯示每日查房）問(wèn)題：分析該案例中存在的醫(yī)保違規(guī)行為及依據(jù)。答案：（1）超療程使用抗菌藥物：頭孢哌酮舒巴坦連續(xù)使用20天，超出說(shuō)明書推薦療程7-14天，屬于“超范圍使用藥品”，違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理規(guī)范》。（2）重復(fù)進(jìn)行胸部CT檢查：入院10天內(nèi)進(jìn)行3次胸部CT（含增強(qiáng)），無(wú)明確臨床指征支持重復(fù)檢查，屬于“過(guò)度檢查”，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》關(guān)于合理診療的規(guī)定。（3）無(wú)指征使用維生素C：患者無(wú)維生素缺乏證據(jù)，長(zhǎng)期使用維生素C屬于“無(wú)指征用藥”，違反《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》中“因病施治”原則。（4）掛床住院：患者實(shí)際在院僅8天，但病歷記錄每日查房，存在“虛構(gòu)在院時(shí)間”行為，屬于“掛床住院”，違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》關(guān)于如實(shí)記錄診療行為的要求。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2024年第二季度醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，“穴位貼敷治療”項(xiàng)目申報(bào)量較上季度增長(zhǎng)300%，且集中在65歲以上參保人員。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)：-部分患者病歷中無(wú)中醫(yī)辨證記錄，僅標(biāo)注“預(yù)防保健”-收費(fèi)票據(jù)顯示單次收費(fèi)80元（物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)為50元/次）-10名患者實(shí)際未接受貼敷治療，但系統(tǒng)中存在操作記錄問(wèn)題：指出該機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為及處理措施。答案：（1）無(wú)指征開(kāi)展中醫(yī)治療：部分患者無(wú)中醫(yī)辨證記錄，僅以“預(yù)防保健”為由開(kāi)展穴位貼敷，屬于“無(wú)指征診療”，違反《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》。（2）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：?jiǎn)未问召M(fèi)80元高于物價(jià)核定的50元/次，屬于“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條。