體外循環(huán)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身病情需要進(jìn)行體外循環(huán)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，甲方具備提供該服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供體外循環(huán)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）體外循環(huán)服務(wù)具體描述1.甲方將為乙方實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)，該手術(shù)旨在在心臟手術(shù)等特定情況下，通過(guò)體外循環(huán)設(shè)備暫時(shí)替代心臟和肺的功能，維持全身血液循環(huán)和氣體交換，為手術(shù)創(chuàng)造條件。2.體外循環(huán)過(guò)程包括但不限于以下步驟：建立體外循環(huán)通路，將血液引出體外，經(jīng)過(guò)人工心肺機(jī)進(jìn)行氧合、變溫、過(guò)濾等處理后再輸回體內(nèi)。3.甲方應(yīng)使用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范的體外循環(huán)設(shè)備及耗材，確保手術(shù)的安全性和有效性。（二）服務(wù)要求1.甲方應(yīng)安排具備豐富經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方提供服務(wù)，包括但不限于心臟外科醫(yī)生、體外循環(huán)灌注師等。2.術(shù)前，甲方應(yīng)對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，并向乙方或其家屬充分說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程及預(yù)期效果。3.術(shù)中，甲方應(yīng)嚴(yán)格按照既定的手術(shù)方案進(jìn)行操作，密切監(jiān)測(cè)乙方的生命體征和各項(xiàng)生理指標(biāo)，確保體外循環(huán)過(guò)程的平穩(wěn)進(jìn)行，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。4.術(shù)后，甲方應(yīng)給予乙方必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，密切關(guān)注乙方的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取體外循環(huán)服務(wù)費(fèi)用。在乙方或其家屬違反本協(xié)議約定或不配合治療時(shí)，有權(quán)采取合理措施維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的體外循環(huán)服務(wù)。對(duì)乙方的病情、治療過(guò)程及相關(guān)信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。負(fù)責(zé)組織相關(guān)醫(yī)療人員對(duì)乙方進(jìn)行術(shù)前討論和評(píng)估，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，并確保手術(shù)計(jì)劃的科學(xué)性和可行性。為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，確保其正常運(yùn)行和維護(hù)。在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急情況需要改變手術(shù)方案，應(yīng)及時(shí)向乙方或其家屬說(shuō)明情況，并取得書面同意。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解體外循環(huán)手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程、預(yù)期效果等。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在對(duì)手術(shù)方案、醫(yī)療措施等有疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)向甲方提出咨詢并要求解釋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和評(píng)估。按照本協(xié)議約定及甲方的要求支付體外循環(huán)服務(wù)費(fèi)用。簽署手術(shù)同意書等相關(guān)文件，表明對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等的充分理解和接受，并積極配合手術(shù)及術(shù)后治療。在術(shù)后按照甲方要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，遵守醫(yī)囑，定期復(fù)查。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.乙方應(yīng)向甲方支付體外循環(huán)服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣元（大寫元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、設(shè)備及耗材費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與體外循環(huán)服務(wù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊藥品費(fèi)用、額外檢查費(fèi)用等。2.如因乙方病情需要增加特殊治療項(xiàng)目或使用特殊藥品、耗材等，甲方應(yīng)提前告知乙方或其家屬，經(jīng)乙方書面同意后，相關(guān)費(fèi)用由乙方另行支付。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）。2.體外循環(huán)手術(shù)完成后日內(nèi)，乙方應(yīng)支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣元（大寫元整）。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在服務(wù)過(guò)程中，如遇國(guó)家政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)等不可抗力因素導(dǎo)致服務(wù)費(fèi)用需要調(diào)整的，甲方應(yīng)提前通知乙方，并按照調(diào)整后的價(jià)格執(zhí)行。2.若因甲方自身原因?qū)е路?wù)內(nèi)容增加或變更，由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，不得向乙方收取。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供體外循環(huán)服務(wù)，或因服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題給乙方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金。2.如甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方的病情及相關(guān)信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按照約定的時(shí)間和要求組織術(shù)前討論和評(píng)估，或手術(shù)計(jì)劃存在重大缺陷導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)失敗，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并退還乙方已支付的全部服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)按照服務(wù)費(fèi)用的%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.如乙方故意隱瞞病情、病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行手術(shù)，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已提供服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用及違約金。3.若乙方違反術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理要求，不遵守醫(yī)囑，導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟解決。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日