NCCN臨床實踐指南：睪丸癌（2025.v2）睪丸癌診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章睪丸癌概述診斷策略分期評估體系目錄第四章第五章第六章治療原則隨訪管理規(guī)范研究進展與展望睪丸癌概述1.定義與病理分類睪丸癌主要來源于生殖細胞，占全部睪丸腫瘤的90%-95%，其中精原細胞瘤是最常見的病理類型，約占40%-50%，具有生長緩慢、對放療敏感的特點。生殖細胞腫瘤這類腫瘤占睪丸腫瘤的5%-10%，包括間質(zhì)細胞瘤、支持細胞瘤等，通常具有不同的生物學行為和臨床表現(xiàn)，需要針對性治療。非生殖細胞腫瘤部分睪丸癌表現(xiàn)為混合型生殖細胞腫瘤，包含精原細胞瘤和非精原細胞瘤成分，治療需綜合考慮不同成分的特性。混合型腫瘤15-35歲為高發(fā)年齡段:睪丸癌在15-35歲男性中的發(fā)病率高達0.4%，是該年齡段最常見的惡性腫瘤之一。嬰兒期和老年期也有發(fā)病風險:嬰兒期和70歲以后各有0.1%的發(fā)病率，但主要類型不同（嬰兒期以卵黃囊瘤為主，老年期以精原細胞瘤為主）?？傮w發(fā)病率較低但治愈率高:雖然男性一生中患睪丸癌的概率僅為0.4%，但早期治愈率超過90%，尤其是沒有遠端轉(zhuǎn)移的情況下。早期檢測至關(guān)重要:由于早期癥狀不明顯，定期自我檢查和體檢對于早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。流行病學特征睪丸發(fā)育不良、克氏綜合征等疾病患者睪丸組織結(jié)構(gòu)紊亂，生精小管發(fā)育不全，容易發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。睪丸發(fā)育異常隱睪患者發(fā)生睪丸癌的風險是正常人群的10-14倍，腹腔內(nèi)隱睪風險高于腹股溝隱睪，即使進行睪丸固定術(shù)也不能降低惡變風險。隱睪癥家族中有睪丸癌病史者患病風險顯著增加，某些基因突變?nèi)鏚IT基因突變與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)。遺傳易感性高危因素分析診斷策略2.無痛性腫塊睪丸癌典型表現(xiàn)為單側(cè)睪丸無痛性腫大或硬結(jié)，質(zhì)地堅硬如石塊，表面可能不規(guī)則?；颊叱Ｔ谙丛杌蜃詸z時偶然發(fā)現(xiàn)，需與睪丸炎的紅腫熱痛癥狀鑒別。腫瘤增大可導致患側(cè)睪丸沉重下墜感，活動后加重，平臥時減輕。需注意與精索靜脈曲張或鞘膜積液引起的類似癥狀區(qū)分。部分分泌HCG的腫瘤可能引發(fā)男性乳房發(fā)育（乳腺觸痛性結(jié)節(jié)），伴隨性欲減退等激素紊亂表現(xiàn)，提示非精原細胞瘤可能。陰囊墜脹感內(nèi)分泌異常臨床表現(xiàn)識別首選檢查方法，可清晰顯示睪丸低回聲團塊及豐富血流信號，區(qū)分腫瘤與睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪炎等疾病。超聲還能評估腫瘤大小、位置及是否侵犯睪丸白膜。陰囊超聲用于評估腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，掃描范圍需包括腎門至髂血管分叉處。CT可明確淋巴結(jié)大小、數(shù)量及與血管的毗鄰關(guān)系，指導分期。腹部/盆腔CT排查肺轉(zhuǎn)移灶，尤其對晚期患者需行高分辨率CT以發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。X線可作為初步篩查，但敏感性低于CT。胸部CT/X線對超聲結(jié)果存疑或需鑒別睪丸良惡性腫瘤時，MRI的高軟組織分辨率可輔助判斷腫瘤性質(zhì)，尤其適用于隱睪合并腫瘤的評估。MRI補充應用影像學檢查規(guī)范診斷價值梯度：AFP/β-hCG特異性達80%以上，LDH雖敏感但需結(jié)合影像學確認。動態(tài)監(jiān)測邏輯：β-hCG半衰期最短（24h），化療后3天即可評估療效；AFP半衰期5-7天，需持續(xù)監(jiān)測2周。預后判斷組合：LDH>2000U/L+AFP>1000ng/mL提示III期風險，5年生存率下降40%。殘留病灶預警：術(shù)后β-hCG未半衰期規(guī)律下降提示隱匿轉(zhuǎn)移，需及時輔助治療。病理分型提示：純精原細胞瘤僅20%β-hCG陽性，AFP陽性即可排除該診斷。腫瘤標志物主要關(guān)聯(lián)癌種特異性臨床意義甲胎蛋白(AFP)非精原細胞瘤/卵黃囊瘤高反映腫瘤負荷，治療有效時快速下降，復發(fā)時最早升高β-hCG絨毛膜癌/胚胎癌高與腫瘤活性正相關(guān)，半衰期短(24-36h)，化療后監(jiān)測關(guān)鍵指標乳酸脫氫酶(LDH)所有睪丸癌（晚期更顯著）低反映腫瘤體積和全身負荷，>10倍正常值提示預后不良腫瘤標志物檢測分期評估體系3.原發(fā)腫瘤(T)分級：T1期腫瘤未突破睪丸白膜；T2期侵犯白膜或附睪；T3期累及精索；T4期侵入陰囊壁或其他鄰近結(jié)構(gòu)。T分級需結(jié)合影像學（如超聲、MRI）和術(shù)后病理綜合判定。TNM分期標準淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)分級：N0表示無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<2cm；N2為2-5cm；N3>5cm或存在多個淋巴結(jié)融合。腹膜后淋巴結(jié)是主要評估區(qū)域，CT或PET-CT為關(guān)鍵檢查手段。TNM分期標準遠處轉(zhuǎn)移(M)分級：M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1a為非區(qū)域淋巴結(jié)（如縱隔）或肺轉(zhuǎn)移；M1b為肝、骨、腦等其他臟器轉(zhuǎn)移。全身骨掃描或腦MRI用于M1b確認。TNM分期標準特殊病理類型差異：精原細胞瘤的TNM分期更依賴影像學，而非精原細胞瘤需結(jié)合AFP、HCG等腫瘤標志物水平?；旌闲蜕臣毎霭捶蔷毎鰳藴史制?。TNM分期標準IGCCCG預后分組：基于轉(zhuǎn)移范圍、腫瘤標志物水平和病理類型，將患者分為低危、中危、高危三組，直接影響化療方案選擇（如低危組適用BEP×3周期，高危組需強化療）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷評估：II期患者根據(jù)淋巴結(jié)大?。↖IA<2cm、IIB2-5cm、IIC>5cm）進一步分層，決定是否需腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）或輔助化療。分子標志物應用：新增962基因檢測（如TMB、MSI）用于晚期患者，預測靶向治療（如抗血管生成藥物）或免疫治療（PD-1抑制劑）敏感性。風險評估模型根治性切除標本處理：睪丸切除術(shù)后需全面病理評估，包括腫瘤大小、浸潤深度、脈管侵犯、精索切緣狀態(tài)，并明確精原細胞瘤/非精原細胞瘤成分比例。病理學診斷流程免疫組化標志物檢測：常規(guī)檢測OCT3/4、CD117（精原細胞瘤）、AFP、HCG（卵黃囊瘤/絨毛膜癌），必要時加做PLAP、SALL4以鑒別混合型成分。病理學診斷流程0102對疑難病例或復發(fā)患者，進行FISH檢測（如12p擴增）或NGS測序，輔助鑒別淋巴瘤、間質(zhì)瘤等罕見類型。分子病理學補充：病理學診斷流程多學科會診（MDT）整合：病理結(jié)果需與影像學、腫瘤標志物結(jié)合，由泌尿外科、腫瘤科、病理科共同制定分期及治療方案，確保診療一致性。病理學診斷流程治療原則4.手術(shù)治療方案通過腹股溝切口完整切除患側(cè)睪丸及精索，是局限性睪丸癌的首選治療方式。手術(shù)能有效控制局部病灶，術(shù)后病理結(jié)果可進一步指導后續(xù)治療，尤其適用于臨床分期較低的病例。根治性睪丸切除術(shù)主要針對非精原細胞瘤患者，特別是臨床分期較高或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的情況。手術(shù)需完整切除腹主動脈旁及腔靜脈旁淋巴組織，可能影響射精功能但可通過神經(jīng)保留技術(shù)降低風險。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)若患者有外觀需求，可在睪丸切除術(shù)后同期或二期植入硅膠假體。該操作需嚴格評估患者意愿及局部組織條件，避免影響腫瘤治療效果。假體植入術(shù)01轉(zhuǎn)移性睪丸癌首選EP方案（依托泊苷+順鉑）或BEP方案（博來霉素+依托泊苷+順鉑）?；熐靶枞嬖u估肺功能及腎功能，治療期間密切監(jiān)測耳毒性和神經(jīng)毒性。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案02根據(jù)國際生殖細胞癌協(xié)作組分級，低危患者可采用3個周期BEP方案，高?；颊咝?個周期。精原細胞瘤可考慮卡鉑單藥治療，但需注意骨髓抑制風險。風險分層調(diào)整療程03對一線治療失敗者可采用TIP方案（紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑）或VIP方案（依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑）。治療前需評估患者體能狀態(tài)及器官功能儲備。挽救性化療方案04重點預防順鉑相關(guān)的腎毒性（水化利尿）、耳毒性（聽力監(jiān)測）及博來霉素肺毒性（定期肺功能檢查）。出現(xiàn)III-IV級骨髓抑制時需調(diào)整劑量或給予G-CSF支持?；煻拘怨芾砘瘜W治療策略精原細胞瘤輔助治療對II期以下精原細胞瘤采用腹膜后野放療，照射范圍包括同側(cè)髂血管旁及腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。典型劑量為20-30Gy，分10-15次完成，可顯著降低局部復發(fā)率。特殊部位轉(zhuǎn)移灶對腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移引起的癥狀性病灶可考慮姑息性放療。腦轉(zhuǎn)移全腦照射劑量通常為30Gy/10次，骨轉(zhuǎn)移局部照射8Gy/1次或20Gy/5次，需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素預防水腫。放療禁忌與防護禁忌證包括既往腹部放療史或合并活動性腸炎。放療期間需保護對側(cè)睪丸（鉛屏蔽）和腎臟，年輕患者應咨詢生育保存方案，警惕二次腫瘤風險。放射治療適應證隨訪管理規(guī)范5.初始密集隨訪中期延長間隔長期低頻率隨訪前2年每3-6個月進行一次全面檢查，包括腫瘤標志物檢測和影像學評估，因80%以上的復發(fā)發(fā)生在此階段，需密切監(jiān)測。第3-5年將隨訪間隔延長至每6-12個月一次，重點評估遲發(fā)性復發(fā)風險，如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移。5年后轉(zhuǎn)為每年1次隨訪，主要關(guān)注遠期并發(fā)癥（如第二原發(fā)腫瘤或治療相關(guān)毒性），但仍需保持對復發(fā)的警惕性。隨訪時間框架AFP、β-hCG和LDH是睪丸癌的核心標志物，需在每次隨訪時檢測，尤其對非精原細胞瘤患者，其升高早于影像學異常。腫瘤標志物動態(tài)監(jiān)測針對肺轉(zhuǎn)移高風險患者（如II期以上），推薦低劑量CT替代胸片，因其對微小肺結(jié)節(jié)檢出率更高，可早期干預。胸部CT優(yōu)先原則I期患者以超聲為主，II-III期需聯(lián)合增強CT或MRI，精原細胞瘤患者可減少CT頻次以降低輻射暴露。腹部影像學分層策略對疑似局部復發(fā)（如殘端腫塊）或癥狀提示轉(zhuǎn)移（如骨痛）時，追加PET-CT或活檢以明確病理性質(zhì)。個體化內(nèi)鏡/病理檢查監(jiān)測方法選擇化療后毒性管理針對骨髓抑制（如血小板減少）、腎損傷或神經(jīng)病變，需定期監(jiān)測血常規(guī)、腎功能及神經(jīng)傳導，必要時調(diào)整隨訪方案。放療相關(guān)遠期風險如心血管疾病或第二惡性腫瘤，建議長期隨訪中納入心電圖、血脂篩查及針對性癌癥篩查（如肺癌）。心理與社會支持提供復發(fā)恐懼咨詢和生育力評估（尤其對年輕患者），整合多學科團隊（如心理醫(yī)生、生殖專家）參與隨訪計劃。010203并發(fā)癥處理研究進展與展望6.最新臨床試驗靶向治療聯(lián)合化療：針對晚期睪丸癌患者開展的多中心III期試驗顯示，PARP抑制劑聯(lián)合BEP方案可顯著延長無進展生存期（PFS），尤其對DNA修復缺陷型腫瘤效果顯著。免疫檢查點抑制劑優(yōu)化：PD-1/PD-L1抑制劑在特定亞組（如TMB≥10mut/Mb或MSI-H患者）的II期試驗中取得突破，客觀緩解率達35%，且毒性可控?；驒z測指導個體化治療：962基因panel的驗證性研究證實，其可預測化療敏感性（如ERCC1低表達者對順鉑敏感）及靶向藥物匹配率（如CDK4/6抑制劑在RB1野生型患者中的獲益）。雙特異性抗體療法靶向CD30和CD3的T細胞銜接器在復發(fā)/難治性精原細胞瘤中展現(xiàn)潛力，早期數(shù)據(jù)顯示60%患者達到部分緩解，且細胞因子釋放綜合征發(fā)生率低于預期。表觀遺傳調(diào)控藥物組蛋白去乙?；敢种苿℉DACi）聯(lián)合低劑量化療的臨床前研究顯示，可逆轉(zhuǎn)化療耐藥性，目前正在開展針對鉑類耐藥患者的Ib/II期劑量探索試驗。放射性核素偶聯(lián)藥物177Lu-PSMA-617在PSMA高表達轉(zhuǎn)移性非精原細胞瘤中的初步療效顯著，疾病控制率達70%，計劃擴展至III期隨機對照研究。腫瘤疫苗開發(fā)基于新抗原的個體化疫苗在術(shù)后高?；颊咧袉宇A防性臨床試驗，結(jié)合免疫佐劑以激活特異性T細胞應答，降低復發(fā)風險。010