概述第一節(jié)作者:柴艷芬單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急性中毒的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。中毒的類型和流行病學(xué)中毒原因和預(yù)防（一）定義與類型（二）病因和中毒機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制（四）臨床表現(xiàn)（五）診斷（六）治療及預(yù)防一、中毒總論內(nèi)科學(xué)（第9版）中毒（poisoning）：進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病毒物（poison）：引起中毒的化學(xué)物質(zhì)，根據(jù)其來源和用途分為：工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥及有毒動(dòng)植物（一）定義與類型急性中毒：機(jī)體一次大劑量暴露或24小時(shí)多次暴露有毒物質(zhì)引起急性病理變化而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，具有發(fā)病急、病情重、變化快的特點(diǎn)，常危及生命。慢性中毒：多為職業(yè)中毒，系長時(shí)間暴露，毒物于體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)中毒的臨床表現(xiàn)，其起病慢、病程長，需認(rèn)真詢問病史和查體，并進(jìn)行相關(guān)毒物檢查分析。

定義類型內(nèi)科學(xué)（第9版）1.職業(yè)中毒生產(chǎn)、保管、使用和運(yùn)輸過程中暴露于有毒原料、中間產(chǎn)物或成品2.生活中毒誤食、意外接觸毒物、用藥過量、自殺或謀害等情況下，大量毒物入體病因（二）病因和中毒機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）呼吸道（二）病因和中毒機(jī)制皮膚黏膜內(nèi)科學(xué)（第9版）消化道（二）病因和中毒機(jī)制——消化道毒物主要經(jīng)小腸吸收血液循環(huán)肝臟解毒全身組織器官腸液和酶作用毒物性質(zhì)改變生活中毒常見途徑內(nèi)科學(xué)（第9版）消化道（二）病因和中毒機(jī)制——呼吸道肺泡吸收面積大毛細(xì)血管豐富經(jīng)呼吸道吸入后，毒物吸收速度較經(jīng)消化道吸收快20倍患者迅速發(fā)生中毒、癥狀重、病情進(jìn)展快職業(yè)中毒時(shí)，毒物常以粉塵、煙霧、蒸氣或氣體狀態(tài)吸入氣道生活中毒以一氧化碳中毒常見內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因和中毒機(jī)制——皮膚黏膜健康皮膚表面類脂質(zhì)層能防止水溶性毒物侵入機(jī)體，皮膚多汗或有損傷時(shí)，可加速毒物吸收少數(shù)脂溶性毒物（如苯、苯胺、硝基苯、乙醚、氯仿或有機(jī)磷化合物等）易經(jīng)皮脂腺吸收中毒砷化物、芥子氣等毒物能損傷皮膚，后經(jīng)皮膚吸收中毒有的毒物可經(jīng)球結(jié)膜吸收中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）皮膚粘膜毒物與紅細(xì)胞或血漿中成份結(jié)合全身組織和細(xì)胞（二）病因和中毒機(jī)制脂溶性較大的非電解質(zhì)毒物在脂肪和部分神經(jīng)組織中分布量大不溶于脂類的非電解質(zhì)毒物，穿透細(xì)胞膜的能力差電解質(zhì)毒物（如鉛、汞、錳、砷和氟等）在體內(nèi)分布不均勻內(nèi)科學(xué)（第9版）氧化還原水解結(jié)合毒物與組織和細(xì)胞內(nèi)化學(xué)物質(zhì)分解或合成不同化合物經(jīng)代謝后，毒物毒性大多降低，此為解毒過程（detoxificationprocess）少數(shù)毒物代謝后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷氧化為毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷（三）發(fā)病機(jī)制體內(nèi)毒物代謝——毒物代謝內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）發(fā)病機(jī)制體內(nèi)毒物代謝——毒物排泄毒物排泄速度與其組織溶解度、揮發(fā)度、排泄和循環(huán)器官功能狀態(tài)有關(guān)腎是排毒的主要器官，水溶性毒物排泄較快，利尿藥可加速腎毒物排泄重金屬及生物堿主要由消化道排出易揮發(fā)毒物（如氯仿、乙醚、酒精和硫化氫等）可以原形經(jīng)呼吸道排出其他途徑鉛、汞和砷尚能由乳汁排出一些脂溶性毒物可由皮脂腺及乳腺排出有些毒物于器官或組織內(nèi)蓄積，排出緩慢，再次釋放可致中毒癥狀反復(fù)加重內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）發(fā)病機(jī)制抑制酶活性腐蝕作用干擾細(xì)胞和細(xì)胞器功能競爭相關(guān)受體組織和器官缺氧麻醉作用中毒——中毒機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）毒物作用影響因素毒物作用影響因素毒物狀態(tài)毒物相互影響機(jī)體狀態(tài)化學(xué)毒物毒性的化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)毒物中毒途徑、攝入量及作用時(shí)間性別年齡營養(yǎng)及健康狀況生活習(xí)慣對(duì)毒物毒性的反應(yīng)程度內(nèi)科學(xué)（第9版）亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯中毒，血高鐵血紅蛋白含量增加毒蕈、魚膽或四氯化碳中毒損害肝臟皮膚黏膜表現(xiàn)：黃疸灼傷發(fā)紺皮膚黏膜強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液（四）臨床表現(xiàn)——急性中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性中毒臨床表現(xiàn)——眼部表現(xiàn)阿托品、莨菪堿類中毒視神經(jīng)炎瞳孔擴(kuò)大眼部表現(xiàn)瞳孔縮小甲醇中毒OPI、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性中毒臨床表現(xiàn)——神經(jīng)系統(tǒng)驚厥昏迷癱瘓精神失常譫妄肌纖維顫動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性中毒臨床表現(xiàn)——呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)特殊氣味呼吸加快呼吸減慢肺水腫乙醇中毒：酒味OPI中毒：蒜味水楊酸類、甲醇及刺激性氣體中毒引起呼吸加快催眠藥或嗎啡中毒抑制呼吸中樞，呼吸減慢常見于刺激性氣體、OPI或百草枯等中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性中毒臨床表現(xiàn)——循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)休克血容量不足：As2O3中毒引起劇烈嘔吐和腹瀉，強(qiáng)酸和強(qiáng)堿灼傷致血漿滲出血管中樞抑制致外周血管擴(kuò)張：嚴(yán)重巴比妥類中毒心律失常興奮迷走神經(jīng)：洋地黃、夾竹桃、蟾蜍中毒興奮交感神經(jīng)：擬腎上腺素藥、三環(huán)類抗抑郁藥中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性中毒臨床表現(xiàn)——循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心肌毒性作用缺氧嚴(yán)重低鉀血洋地黃奎尼丁銻劑依米丁COH2S氰化物苯胺可溶性鋇鹽棉酚排鉀利尿藥心臟驟停內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性中毒臨床表現(xiàn)——血液系統(tǒng)表現(xiàn)白細(xì)胞減少溶血性貧血血液系統(tǒng)凝血功能障礙砷化氫中毒、苯胺或硝基苯等中毒氯霉素、抗腫瘤藥或苯等中毒水楊酸類、肝素或雙香豆素過量、敵鼠和蛇毒咬傷中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性中毒臨床表現(xiàn)——泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)腎缺血腎小管壞死Textinhere腎小管堵塞急性腎衰竭發(fā)熱：見于阿托品、二硝基酚或棉酚等中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn)——慢性中毒癡呆周圍神經(jīng)病神經(jīng)系統(tǒng)震顫麻痹綜合征鉛、砷或OPI中毒

四乙鉛或一氧化碳中毒等一氧化碳、吩噻嗪或錳中毒等內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）慢性中毒臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)骨骼砷、四氯化碳、三硝基甲苯或氯乙烯中毒引起中毒性肝病鎘、汞或鉛中毒引起中毒性腎損害苯、三硝基甲苯中毒可引起白細(xì)胞減少或再生障礙性貧血氟中毒可引起氟骨癥，黃磷中毒致下頜骨壞死內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷毒物名稱和劑量中毒環(huán)境與途徑毒物接觸時(shí)間初步治療情況既往生活健康狀況病史內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷氯胺酮中毒不明原因突然昏迷嘔吐驚厥呼吸困難休克紫紺周圍神經(jīng)麻痹貧血白細(xì)胞減少血小板減少肝損傷臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)常規(guī)留取剩余的毒物進(jìn)行毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)常規(guī)留取嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、糞和血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)毒物接觸史明確的急性中毒患者，要分析癥狀和體征出現(xiàn)的時(shí)間順序是否符合毒物中毒表現(xiàn)規(guī)律，然后迅速進(jìn)行重點(diǎn)查體，根據(jù)神志、呼吸、脈搏、血壓情況采取緊急處理（五）診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——治療預(yù)防并發(fā)癥12345立即終止毒物接觸緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持清除體內(nèi)尚未吸收毒物應(yīng)用解毒藥治療原則內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——急性中毒治療立即撤離中毒現(xiàn)場脫去污染衣服溫水或肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)毒物清水徹底沖洗清除眼內(nèi)毒物終止繼續(xù)暴露清除傷口處毒物立即終止繼續(xù)暴露內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐鼻胃管抽吸

導(dǎo)瀉

洗胃清除體內(nèi)尚未吸收毒物適用于合作者口服液體毒物者有效口服中毒>6h導(dǎo)瀉無效抑制腸蠕動(dòng)毒物中毒者灌腸內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——清除體內(nèi)尚未吸收的毒物用于口服毒物1小時(shí)以內(nèi)者吸收緩慢的毒物胃蠕動(dòng)功能減弱或消失者洗胃適應(yīng)證禁忌證吞服強(qiáng)腐蝕性毒物食管靜脈曲張?bào)@厥或昏迷患者內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——促進(jìn)已吸收毒物排出強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度5%～10%葡萄糖溶液或5%糖鹽水溶液，500～1000ml/h,同時(shí)iv呋塞米20～80mg靜脈輸注維生素C（4～8g/d）或氯化胺（2.75mmol/kg，Q6h）使尿液pH﹤5.0堿化尿液靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液（pH≥8.0）酸化尿液強(qiáng)化利尿內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——促進(jìn)已吸收毒物排出血液凈化清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥等）清除游離或與蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒（如蛇毒、蕈中毒）及砷化氫等溶血毒物中毒血液灌流吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，清除血液中巴比妥類和百草枯血漿置換血液透析內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——促進(jìn)已吸收毒物排出供氧：一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出，高壓氧是治療一氧化碳中毒的特效療法內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——解毒藥金屬中毒——常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑高鐵血紅蛋白血癥——亞甲藍(lán)（美藍(lán)）氰化物中毒——亞硝酸異戊酯吸入劑、亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉乙二醇和甲醇中毒——甲吡唑和乙醇阿片類麻醉藥中毒——納洛酮苯二氮卓類中毒——氟馬西尼OPI中毒——阿托品和碘解磷定內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療及預(yù)防——預(yù)防加強(qiáng)防毒宣傳

加強(qiáng)毒物管理預(yù)防化學(xué)性食物中毒防止誤食毒物或用藥過量預(yù)防地方性中毒病預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）農(nóng)藥中毒第二節(jié)作者:壽松濤、柴艷芬單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握有機(jī)磷殺蟲藥中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì)和中毒原因有機(jī)磷殺蟲藥中毒的預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）一、急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒（一）概述（二）病因及發(fā)病機(jī)制（三）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查（四）診斷與鑒別診斷（五）治療及預(yù)防定義：急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒：是指OPI進(jìn)入體內(nèi)抑制乙酰膽堿酯酶（AChE）活性，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位ACh大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，病人常死于呼吸衰竭。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概述內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概述有機(jī)磷農(nóng)藥理化性質(zhì)OPI屬有機(jī)磷酸酯或硫化磷酸酯類化合物多為油狀液體，呈淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，有大蒜臭味除敵百蟲外，難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑酸性環(huán)境中穩(wěn)定，堿性環(huán)境中易分解失效，但甲拌磷和三硫磷耐堿，敵百蟲遇堿能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏劇毒類高毒類中度毒類低毒類甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、速滅磷和特普等甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、磷胺和亞砜磷樂果、倍硫磷、除線磷、乙硫磷、敵百蟲和亞胺硫磷等馬拉硫磷、辛硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等LD50＜10mg/kgLD50100～1000mg/kgLD501000～5000mg/kgLD5010～100mg/kg有機(jī)磷殺蟲藥分類內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因及發(fā)病機(jī)制——病因生產(chǎn)中毒殺蟲藥生產(chǎn)過程中污染皮膚或吸入其揮發(fā)氣體使用中毒施藥時(shí)，藥液污染皮膚或吸入空氣中OPI揮發(fā)氣體生活中毒故意吞服或誤服OPI、攝入被其污染的水源或食品、濫用OPI治療皮膚病或驅(qū)蟲內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因及發(fā)病機(jī)制——發(fā)病機(jī)制Ach積聚真性ChE磷?；憠A酯酶水解Ach胃腸道呼吸道皮膚黏膜OPI吸收入血N樣癥狀M樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查——急性中毒的表現(xiàn)急性膽堿能危象中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀煙堿/N樣癥狀毒蕈堿/M樣癥狀內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查——急性中毒的表現(xiàn)副交感神經(jīng)末梢過度興奮毒蕈堿樣（M樣）癥狀：平滑肌痙攣：瞳孔縮小、腹痛、腹瀉腺體及氣道分泌物增多：大汗、流淚、流涎、咳嗽、氣促、呼吸困難、雙肺干濕性啰音，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫括約肌松弛：大小便失禁內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查——急性中毒的表現(xiàn)肺水腫內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查——急性中毒的表現(xiàn)煙堿樣（N樣）癥狀：橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭：肌纖維顫動(dòng)、全身肌強(qiáng)直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺：血壓增高和心律失常內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查——急性中毒的表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:血AChE濃度明顯降低而腦AChE濃度＜60%時(shí),出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，有的發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭致死局部損害:過敏性皮炎、皮膚水泡、剝脫性皮炎、結(jié)膜充血和瞳孔縮小內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病多于急性中重度OPI中毒者癥狀消失后2～3周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等中間型綜合癥多于急性中重度OPI中毒者癥狀消失后2～3周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查輕度中毒70%～50%血ChE活力中度中毒50%～30%重度中毒<30%Product毒物分析血OPI濃度測定

尿OPI代謝物測定

內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）診斷與鑒別診斷——診斷OPI暴露史AOPI相關(guān)中毒癥狀及體征B全血ChE活力降低C血、胃內(nèi)容物OPI及其尿代謝物檢測D內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）診斷與鑒別診斷——診斷典型表現(xiàn)昏迷呼出氣大蒜味肌纖顫多汗瞳孔縮小肺水腫內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）診斷與鑒別診斷——診斷輕度中毒僅M樣癥狀ChE活力70%～50%中度中毒M樣癥狀加重N樣癥狀ChE活力50%～30%重度中毒M或N樣癥狀伴肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹、腦水腫ChE活力<30%急性中毒診斷分級(jí)：內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）診斷與鑒別診斷——鑒別診斷中暑？急性胃腸炎？腦炎？擬除蟲菊酯類中毒？甲脒類中毒？內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——治療原則1234

清除毒物緊急復(fù)蘇解毒藥物對(duì)癥治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——迅速清除毒物1撤離中毒現(xiàn)場2徹底清除體表毒物3洗胃4導(dǎo)瀉內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——緊急復(fù)蘇OPI中毒常死于肺水腫、呼吸肌麻痹和呼吸中樞衰竭，需緊急復(fù)蘇內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——解毒藥ChE復(fù)能藥：氯解磷定（氯磷定）、碘解磷定（解磷定）、雙復(fù)磷++解磷定磷酰化膽堿酯酶磷?；饬锥ㄒ阴Ｄ憠A酯酶內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——解毒藥膽堿受體阻斷藥：M膽堿受體阻斷藥（阿托品和山莨菪堿）、N膽堿受體阻斷藥（東莨菪堿、苯那辛、芐托品、丙環(huán)定）膽堿酯酶復(fù)能藥：碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷復(fù)方制劑：生理性拮抗劑與中毒酶復(fù)能藥組成的復(fù)方制劑，如解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯磷定400mg）內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——用藥原則早期聯(lián)合用藥原則AB重復(fù)D足量C內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——藥物治療藥物治療輕度中毒重度中毒重度中毒膽堿酯酶復(fù)能藥氯解磷定0.5～0.750.75～1.51.5～2.0碘解磷定0.40.8～1.21.0～1.6雙復(fù)磷0.125～0.250.50.5～0.75膽堿受體阻斷藥阿托品2～45～1010～20內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——阿托品阿托品化：口干、皮膚干燥、心率增快（90～100次/分）和肺濕啰音消失，應(yīng)減少阿托品劑量或停用阿托品中毒：瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，應(yīng)立即停用阿托品內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——中間型綜合征治療立即人工機(jī)械通氣肌注氯磷定1.0g/次,酌情選擇給藥間隔，連用2～3天對(duì)癥治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療及預(yù)防——預(yù)防宣傳普及防治中毒常識(shí)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程搬運(yùn)和應(yīng)用農(nóng)藥時(shí)做好安全防護(hù)慢性接觸者定期體檢和測定全血膽堿酯酶活力急性百草枯中毒

第二節(jié)作者:柴艷芬壽松濤單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急性百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別診斷和治療急性百草枯中毒的病因和預(yù)后急性百草枯中毒的預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）一、急性百草枯中毒（一）概述（二）病因與發(fā)病機(jī)制（三）病理（四）臨床表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）診斷（七）治療（八）預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概述百草枯（paraquat，PQ）又稱克蕪蹤，屬聯(lián)吡啶雜環(huán)化合物，是一種對(duì)人、畜毒性作用很強(qiáng)的除草劑，易溶于水，在酸或中性溶液穩(wěn)定，遇土即分解內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概述百草枯經(jīng)口服吸收后，以進(jìn)行性彌散性肺纖維化為突出表現(xiàn)，并最終因呼吸衰竭和（或）MODS致死的中毒反應(yīng)，其病死率90%～100%急性百草枯中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制病因成人口服致死量為2～6g口服自殺誤服靜脈注射內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制口服后1～4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰，24小時(shí)經(jīng)腎排出50％～70％，約30％隨糞排出，也可經(jīng)乳汁排出肺及骨骼肌內(nèi)濃度最高（為血液的十倍或數(shù)十倍），還可透過血腦屏障引起腦損傷毒物體內(nèi)代謝內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制——發(fā)病機(jī)制參與細(xì)胞氧化還原反應(yīng)形成大量活性氧自由基及過氧化物離子組織細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮受損MODS或死亡不可逆性肺纖維化和呼吸衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）病理腎小管壞死肝臟肺部腎臟病理增殖性細(xì)支氣管炎和肺泡炎肝中央小葉細(xì)胞壞死心肌腎上腺皮質(zhì)壞死腎上腺內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）病理肺間質(zhì)和肺泡水腫肺泡腔充滿粉染均質(zhì)水腫液彌漫性肺出血1周內(nèi)死亡者可有肺泡細(xì)胞充血、腫脹、變性和壞死；肺泡間隔斷裂及融合；肺水腫、透明膜形成；肺重量增加內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）病理1周以上死亡者可有肺間質(zhì)細(xì)胞增生、肺間質(zhì)增厚和肺纖維化，肺纖維化多發(fā)生在中毒后5～9天，2～3周達(dá)高峰成纖維細(xì)胞增生肺泡間隔明顯增寬膠原沉積斑片狀纖維化支氣管壁及肺泡間隔藍(lán)染膠原纖維沉積內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn)——局部損傷接觸部位皮膚口腔食管局部損傷鼻腔眼部口服中毒者粘膜灼傷及潰爛吸入者可出現(xiàn)鼻衄紅斑、水皰糜爛、潰瘍壞死眼部污染時(shí)，可有結(jié)膜或角膜灼傷內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn)——呼吸系統(tǒng)迅速出現(xiàn)紫紺和昏迷者，死亡較快肺損傷者多于2～3周死于彌散性肺纖維化所致呼吸衰竭2～4天逐漸出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促及肺水腫，也可發(fā)生縱膈氣腫和氣胸呼吸系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn)——其他系統(tǒng)損傷MODS者常于數(shù)天內(nèi)死亡胃腸道刺激、穿孔和出血，肝損傷/壞死中毒性心肌炎：心悸、胸悶、氣短神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、抽搐或昏迷腎損害：血尿、蛋白尿或急性腎衰竭血液系統(tǒng)：可發(fā)生溶血性貧血或DIC其他系統(tǒng)損傷內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）實(shí)驗(yàn)室檢查胃液百草枯毒物測定服毒6h后，尿液可測出百草枯成分血藥濃度測定，血百草枯濃度≥30mg/L，預(yù)后不良毒物測定內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)檢查：早期肺X線或CT可呈現(xiàn)下肺野散在細(xì)斑點(diǎn)狀陰影，迅速發(fā)展為肺水腫樣改變肺纖維化肺水腫內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）診斷診斷依據(jù)毒物接觸史毒物測定肺損傷表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療尚無特效解毒藥減少毒物吸收BcDA促進(jìn)毒物排出對(duì)癥支持治療中藥治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療——減少毒物吸收減少毒物吸收催吐洗胃清除毒物污染導(dǎo)瀉內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療——清除毒物污染皮膚脫去被百草枯污染的衣物，用肥皂水沖洗污染皮膚口服者，用復(fù)方硼砂漱口液或氯己定漱口眼污染者，用2%～4%碳酸氫鈉溶液沖洗15min，繼而生理鹽水沖洗口腔眼內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療——減少毒物吸收口服中毒者，立即刺激咽喉部催吐堿性液體充分洗胃，繼予胃動(dòng)力藥促進(jìn)排泄；服毒1h內(nèi)用白陶土60克或活性炭30g吸附洗胃后予番瀉葉、硫酸鎂、甘露醇或大黃導(dǎo)瀉催吐洗胃導(dǎo)瀉催吐、洗胃和導(dǎo)瀉內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療——促進(jìn)毒物排出強(qiáng)化利尿：充分補(bǔ)液后，應(yīng)用呋塞米維持尿量200ml/h血液凈化：應(yīng)盡早（2～4h）進(jìn)行，首選血液灌流，其毒物清除率為血液透析的5～7倍，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可聯(lián)合血液濾過內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療——對(duì)癥支持治療急性呼吸衰竭器官功能支持慢性肺纖維化致呼吸衰竭機(jī)械通氣肺移植質(zhì)子泵抑制藥血液透析上消化道出血腎衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療——對(duì)癥支持治療藥物治療百草枯競爭劑免疫抑制藥抗氧自由基抗纖維化甲潑尼龍環(huán)磷酰胺普萘洛爾左旋多巴吡啡尼酮還原型谷胱甘肽烏司他丁依達(dá)拉奉維生素C/E氨溴索內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療——對(duì)癥支持治療氧療吸入高濃度氧會(huì)加速氧自由基形成，增強(qiáng)百草枯毒性監(jiān)測SaO2或ABG輕、中度低氧血不宜供氧PaO2<40mmHg或ARDS時(shí)，可吸氧，維持PaO2≥70mmHg內(nèi)科學(xué)（第9版）（七）治療——中藥治療貫葉連翹提取物有抗脂質(zhì)過氧化作用當(dāng)歸、川芎提取物能增加NO合成，降低肺動(dòng)脈壓，減輕肺損傷血必凈有抑制部分炎癥因子活性，可減輕中毒器官損傷的作用內(nèi)科學(xué)（第9版）（八）預(yù)防預(yù)防勝于治療集中管理使用，嚴(yán)禁私存盛放器皿應(yīng)有警告標(biāo)志，以防誤服使用時(shí)穿著長衣長褲和戴防護(hù)鏡，不宜暴露皮膚和逆風(fēng)噴灑滅鼠藥中毒第二節(jié)作者:于學(xué)忠崔慶宏單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.急性滅鼠藥鼠食后24小時(shí)內(nèi)致死，包括毒鼠強(qiáng)和氟乙酰胺（一）按滅鼠藥起效急緩分類2.慢性滅鼠藥鼠食后數(shù)天內(nèi)致死，包括抗凝血類敵鼠鈉鹽和滅鼠靈（華法林）內(nèi)科學(xué)（第9版）一、中毒分類1.抗凝血類滅鼠藥（二）按滅鼠藥的毒理作用分類（1）第一代抗凝血高毒滅鼠藥：滅鼠靈，可滅鼠，敵鼠鈉鹽，氯敵鼠（2）第二代抗凝血?jiǎng)《緶缡笏帲轰迨舐『弯鍞陈?nèi)科學(xué)（第9版）一、中毒分類2.興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)類滅鼠藥

毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺和氟乙酸鈉。3.其他類滅鼠藥

有增加毛細(xì)血管通透性藥物安妥；抑制煙酰胺代謝藥殺鼠優(yōu)；有機(jī)磷酸酯類毒鼠磷；無機(jī)磷類殺鼠劑磷化鋅；維生素B6拮抗劑鼠立死1.誤食、誤用滅鼠藥制成的毒餌2.有意服毒或投毒3.二次中毒：滅鼠藥被動(dòng)、植物攝取后，以原形存留其體內(nèi)，當(dāng)人食用或使用中毒的動(dòng)物或植物后，造成二次中毒4.皮膚接觸或呼吸道吸入：在生產(chǎn)加工過程中，經(jīng)皮膚接觸或呼吸道吸入引起中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因（一）毒鼠強(qiáng)我國最常見的致命性滅鼠藥中毒原因，對(duì)人致死量為一次口服5～12mg（0.1～0.3mg/kg），對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)烈的興奮性，中毒后出現(xiàn)劇烈的驚厥。有研究顯示導(dǎo)致驚厥的中毒機(jī)制是毒鼠強(qiáng)拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）。當(dāng)GABA對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用被毒鼠強(qiáng)拮抗后，出現(xiàn)過度興奮而導(dǎo)致驚厥。由于其劇烈的毒性和化學(xué)穩(wěn)定性，易造成二次中毒，且目前無解毒藥。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、中毒機(jī)制（二）氟乙酰胺是一種無臭無味的水溶性白色粉末，人口服致死量為0.1～0.5g，很容易通過攝入、吸入、眼睛暴露、開放性傷口接觸而被吸收。經(jīng)脫胺（鈉）后形成氟乙酸，氟乙酸與三磷酸腺苷和輔酶結(jié)合，在草酰乙酸作用下生成氟檸檬酸。由于氟檸檬酸與檸檬酸雖在化學(xué)結(jié)構(gòu)上相似，但不能被烏頭酸酶作用，反而拮抗烏頭酸酶，使檸檬酸不能代謝產(chǎn)生烏頭酸，中斷三羧酸循環(huán)，稱之為“致死代謝合成”。同時(shí)，因檸檬酸代謝堆積，丙酮酸代謝受阻，使心、腦、肺、肝和腎臟細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，導(dǎo)致肺、腦水腫。氟乙酰胺也易造成二次中毒。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、中毒機(jī)制（三）溴鼠隆是全世界最常用的殺鼠劑，對(duì)嚙齒類動(dòng)物有劇毒，但對(duì)人類的安全性較高。通過抑制維生素K-1,25環(huán)氧化物還原酶使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能被激活，影響凝血酶原合成，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長。其分解產(chǎn)物芐叉丙酮能嚴(yán)重破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮作用。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、中毒機(jī)制（四）磷化鋅常為粉末、小丸或片劑，是低成本的劇毒滅鼠劑，人致死量4.0mg/kg?？诜笤谖杆嶙饔孟路纸猱a(chǎn)生磷化氫和氯化鋅。磷化氫抑制細(xì)胞色素氧化酶，使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)呼吸功能障礙。氯化鋅對(duì)胃黏膜的強(qiáng)烈刺激與腐蝕作用導(dǎo)致胃出血、潰瘍。磷化鋅吸入后會(huì)對(duì)心血管、內(nèi)分泌、肝和腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，發(fā)生多臟器功能衰竭。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、中毒機(jī)制氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒第二節(jié)作者:于學(xué)忠崔慶宏單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒（carbamateinsecticidepoisoning）又稱氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒，是指機(jī)體在經(jīng)皮膚接觸、吸入或經(jīng)口攝入氨基甲酸酯殺蟲劑后，導(dǎo)致體內(nèi)AChE活性被抑制，而引起以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的臨床中毒表現(xiàn)。

氨基甲酸酯類殺蟲劑主要有萘基氨基甲酸酯類（如西維因）、苯基氨基甲酸酯類（如葉蟬散）、雜環(huán)二甲基氨基甲酸酯類（如異索威）、雜環(huán)甲基氨基甲酸酯類（如呋喃丹）、氨基甲酸肟酯類（如涕滅威）等品種，因其對(duì)昆蟲選擇性強(qiáng)、作用迅速、殘毒低等特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。內(nèi)科學(xué)（第9版）一、概念生產(chǎn)性中毒主要發(fā)生在加工生產(chǎn)、成品包裝和使用過程，生活中中毒主要為故意攝入或誤服，其他潛在的原因有食用被污染的水果、面粉，以及穿著被污染的衣物。若自服或誤服中毒者病情較重。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因多數(shù)氨基甲酸酯類殺蟲劑可經(jīng)消化道、呼吸道侵入機(jī)體，也可經(jīng)皮膚黏膜緩慢吸收。吸收后分布于肝、腎、脂肪和肌肉中，其他組織中的含量甚低。在肝進(jìn)行代謝，一部分經(jīng)水解、氧化或與葡萄糖醛酸結(jié)合而解毒，一部分以原形或其代謝產(chǎn)物迅速由腎排泄，24小時(shí)可排出90％以上。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、毒物吸收和代謝氨基甲酸酯類殺蟲藥的立體結(jié)構(gòu)式與乙酰膽堿（ACh）相似，可與AChE陰離子部位和酯解部位結(jié)合，形成可逆性的復(fù)合物，即氨基甲酰化，使其失去水解ACh的活力，引起ACh蓄積，刺激膽堿能神經(jīng)興奮，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。和有機(jī)磷不同的是，氨基甲酸酯類是短效膽堿酯酶抑制劑，會(huì)在48小時(shí)內(nèi)從膽堿酯酶的作用部位上自發(fā)水解。氨基甲酸酯類中毒的持續(xù)時(shí)間往往短于同等劑量有機(jī)磷造成的中毒，但這兩類化學(xué)物質(zhì)引起的死亡率相近。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、發(fā)病機(jī)制生產(chǎn)性中毒主要通過呼吸道和皮膚吸收，中毒后2~6小時(shí)發(fā)病；口服中毒發(fā)病較快，可在10~30分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。臨床表現(xiàn)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相似，主要為ACh蓄積相關(guān)的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊咧饕R床表現(xiàn)有：頭暈、乏力、視力模糊、瞳孔縮小、流涎、流淚、多汗、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛和尿失禁等；重癥者可出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)、肌無力、癱瘓、血壓下降、意識(shí)障礙、抽搐、肺水腫、腦水腫、心肌損害等。另外氨基甲酸酯類中毒患者亦可并發(fā)急性胰腺炎，極少數(shù)也可發(fā)生中間綜合征。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和血AChE活性降低，診斷并不困難。需要注意的是氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒導(dǎo)致AChE活性抑制是可逆的，酶活性通常在15分鐘下降至最低水平，30～40分鐘后可恢復(fù)到50％～60％，60～120分鐘后血AChE活力基本恢復(fù)正常，因此血AChE活性測定在氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒時(shí)應(yīng)用受限。對(duì)診斷困難病例，可考慮測定血、尿、胃灌洗液中的毒物及其代謝產(chǎn)物。另外，若不確定患者是否攝入了氨基甲酸酯類，可嘗試性給予阿托品，成人為1mg，兒童為0.01-0.02mg/kg，若阿托品激發(fā)后未見抗膽堿能效應(yīng)的癥狀和體征，則強(qiáng)烈支持AChE抑制劑中毒。內(nèi)科學(xué)（第9版）六、診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）六、鑒別診斷

本病需要與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒蘑菇（毒蠅鵝膏菌）中毒相鑒別。需要警惕的是，急性下壁心肌梗死時(shí)可產(chǎn)生過度迷走反應(yīng)，出現(xiàn)類似膽堿酯酶抑制時(shí)的臨床表現(xiàn)，心電圖和心肌損傷標(biāo)志物的測定有助于鑒別診斷。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療（一）清除毒物對(duì)于經(jīng)皮膚吸收的中毒病人，應(yīng)完全脫去患者衣物，充分沖洗接觸區(qū)域，患者衣物及隨身物品應(yīng)丟棄以防再次暴露。通常不推薦洗胃，但在1小時(shí)內(nèi)就診的患者可以考慮洗胃，用溫水或1％～2％碳酸氫鈉溶液，但需高度警惕誤吸風(fēng)險(xiǎn)，須在氣管插管保護(hù)氣道和應(yīng)用阿托品后進(jìn)行。氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒在1小時(shí)內(nèi)就診的患者建議給予活性炭，標(biāo)準(zhǔn)劑量為1g/kg，最大劑量50g，對(duì)于攝入1小時(shí)后才就診的患者，因研究未發(fā)現(xiàn)益處，不予活性炭。施救人員應(yīng)注意自身和周圍他人的防護(hù)。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療（二）阿托品應(yīng)用足量的阿托品是氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒的重要治療措施。阿托品可以與乙酰膽堿競爭毒蕈堿受體，阻止膽堿能受體被激活。對(duì)于中至重度膽堿能中毒的患者，阿托品起始劑量成人2～5mg，兒童0.05mg/kg靜脈注射，如果無效，應(yīng)每3~5分鐘重復(fù)給藥一次，每次劑量加倍，直至肺部的毒蕈堿癥狀和體征緩解。膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)氨基甲酸酯殺蟲劑引起的AChE抑制無復(fù)活作用，且存在一定的不良反應(yīng)，故在明確診斷氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒患者中禁用膽堿酯酶復(fù)能藥。急性毒品中毒

第三節(jié)作者:壽松濤單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急性毒品中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別診斷和治療毒品的分類、急性毒品中毒的病因急性毒品中毒的預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）一、急性毒品中毒（一）概述（二）毒品分類（三）中毒原因（四）中毒機(jī)制（五）診斷（六）治療與預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概述毒品是指國家規(guī)定管制能使人成癮的麻醉（鎮(zhèn)痛）藥和精神藥，用作治療目的即為藥品，濫用即為毒品，我國毒品不包括煙草和酒類成癮物質(zhì)藥物依賴性危害性非法性內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概述急性毒品中毒（acutenarcoticspoisoning）：短時(shí)間內(nèi)濫用、誤用或故意使用大量毒品超過耐受量所產(chǎn)生的相應(yīng)臨床表現(xiàn)急性毒品中毒者常死于呼吸循環(huán)衰竭及意外損傷等內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）毒品分類麻醉鎮(zhèn)靜藥阿片類可卡因類大麻類天然合成嗎啡、可待因

半合成海洛因、羥考酮

哌替啶、美沙酮、芬太尼可卡因、古柯大麻葉、大麻樹脂、大麻油精神藥鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥

中樞抑制藥中樞興奮藥致幻藥苯丙胺（冰毒）3,4-亞甲二氧基苯丙胺3,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）

麥角二乙胺、苯環(huán)已哌啶西洛西賓、麥司卡林、氯胺酮（K粉）

內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）中毒原因中毒原因?yàn)E用口服吸入：鼻吸、煙吸或燙吸注射：皮下、肌肉、靜脈或動(dòng)脈粘膜摩擦：口腔、鼻腔或直腸絕大多數(shù)誤食、誤用、故意大量使用

用藥過量或頻繁用藥，超過人體耐受內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）中毒原因毒品中毒易發(fā)因素BAFEDC嚴(yán)重肝腎疾病嚴(yán)重肺部疾病胃排空延遲嚴(yán)重甲狀腺或腎上腺皮質(zhì)功能減低阿片類與酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥同時(shí)服用體質(zhì)衰弱老年人內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）中毒機(jī)制+阿片受體阿片類藥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、致幻或欣快等抑制內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（內(nèi)啡肽）生成內(nèi)啡肽不能很快生成補(bǔ)充停藥戒斷現(xiàn)象內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）中毒機(jī)制通過血腦屏障可卡因經(jīng)粘膜吸收迅速入血腦內(nèi)5-羥色胺和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體失活中樞興奮擬交感作用內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）中毒機(jī)制可待因急性中毒大劑量中毒靜脈注射中毒呼吸中樞抑制心臟停搏交感神經(jīng)遞質(zhì)及5-HT釋放增多心率增快心肌收縮力增加血壓升高心臟傳導(dǎo)異常

內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）中毒機(jī)制大麻

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1作用機(jī)制尚不清楚急性中毒時(shí)與酒精作用相似，產(chǎn)生神經(jīng)、精神、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)損害長期應(yīng)用產(chǎn)生精神依賴性，而非生理依賴性內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）中毒機(jī)制抑制性遞質(zhì)5-羥色胺↓苯丙胺類興奮性遞質(zhì)兒茶酚胺↑易通過血腦屏障神經(jīng)興奮欣快感

內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）中毒機(jī)制1阻斷NMDA受體，阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦-新皮層傳導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用2興奮腦干和邊緣系統(tǒng)使意識(shí)與感覺分離3興奮交感神經(jīng)，快速大劑量給予時(shí)抑制呼吸4拮抗μ受體和激動(dòng)κ受體氯胺酮內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷同時(shí)吸食多種毒品中毒者診斷較困難

診斷毒品濫用史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查解毒藥試驗(yàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷用藥或吸食史麻醉類藥治療中毒者病史濫用中毒者病史不易問出，經(jīng)查體可發(fā)現(xiàn)應(yīng)用毒品痕跡精神藥品濫用者多為經(jīng)常出入特殊社交和娛樂場所的青年人經(jīng)口鼻燙吸：鼻中隔潰瘍或穿孔靜脈注射：皮膚可見注射痕跡內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷呼吸抑制昏迷瞳孔縮小嚴(yán)重急性阿片類中毒“三聯(lián)征”急性重癥中毒患者多于12小時(shí)內(nèi)死于呼吸衰竭，存活48小時(shí)以上者預(yù)后較好急性中毒臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷嗎啡中毒：典型“三聯(lián)征”伴發(fā)紺和血壓下降海洛因中毒：“三聯(lián)征”伴嚴(yán)重心律失常、呼吸淺快和非心源性肺水腫哌替啶中毒：除血壓降低、昏迷和呼吸抑制外，與嗎啡不同伴心動(dòng)過速、瞳孔擴(kuò)大、抽搐、驚厥和譫妄等芬太尼：常致胸壁肌強(qiáng)直美沙酮：可出現(xiàn)失明及下肢癱瘓內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷癥狀奇癢難忍肢體震顫肌肉抽搐癲癇大發(fā)作急性重癥可卡因中毒體征體溫和血壓升高瞳孔擴(kuò)大心率增快呼吸急促反射亢進(jìn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷短暫抑郁悲觀絕望自殺傾向體征球結(jié)膜充血心率增快血壓升高高熱性譫妄驚恐、躁動(dòng)不安意識(shí)障礙昏迷精神和行為異?！毙源舐橹卸緝?nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷表現(xiàn)精神興奮、動(dòng)作多、焦慮、緊張、幻覺和神志混亂等嚴(yán)重者，出汗、顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高、心動(dòng)過速或室性心律失常、呼吸增強(qiáng)，高熱、震顫、肌肉抽搐、驚厥或昏迷可發(fā)生高血壓伴顱內(nèi)出血常死于DIC、循環(huán)或肝腎衰竭——苯丙胺類中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷氯胺酮中毒氯胺酮中毒神經(jīng)精神癥狀精神錯(cuò)亂語言含糊不清幻覺高熱譫妄肌顫木僵內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查毒物檢測血液檢測胃液嘔吐物尿液檢測其他檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅荷瘷z查治療濃度中毒濃度致死濃度嗎啡0.01～0.070.1～1.0＞4.0氯胺酮0.48～0.85＞2.0＞74.0苯丙胺-0.5＞2.0毒物血藥濃度意義內(nèi)科學(xué)（第9版）單位：mg/L（五）診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查2007.01阿片類中毒致譫妄VS其他精神藥物作用或合并腦疾病中毒致瞳孔縮小VS鎮(zhèn)靜催眠藥、酚噻嗪、OPI、可樂定中毒或腦橋出血海洛因中毒表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)想到其他摻雜藥物（奎寧、咖啡因或安定等）影響阿片類物質(zhì)戒斷綜合征患者出現(xiàn)認(rèn)知改變時(shí)應(yīng)尋找其他可能原因內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）診斷——診斷性治療懷疑某種毒品中毒時(shí)，給予相應(yīng)解毒藥后觀察療效以助診斷嗎啡中毒？診斷確定靜脈注射納洛酮迅速緩解內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療與預(yù)防復(fù)蘇支持治療清除毒物解毒藥對(duì)癥治療措施——治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療與預(yù)防——復(fù)蘇支持治療·呼吸支持必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管造口應(yīng)用阿托品、安鈉咖或尼可剎米，禁用士的寧或印防己毒素應(yīng)用PEEP糾正非心源性肺水腫予高濃度吸氧、血管擴(kuò)張藥和袢利尿藥，禁用氨茶堿通暢氣道興奮呼吸中樞機(jī)械通氣其他內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療與預(yù)防——復(fù)蘇支持治療·循環(huán)支持抗心律失常頭低腳高位靜脈輸液血管升壓藥避免用Ⅰa類抗心律失常藥丙氧芬誘發(fā)的心律失常應(yīng)用拉貝洛爾或苯妥英鈉可卡因誘發(fā)室性心律失常內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療與預(yù)防——糾正電解質(zhì)紊亂低血糖Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3電解質(zhì)平衡失常酸中毒相應(yīng)處理內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療與預(yù)防——清除毒物催吐洗胃活性炭吸附神清者禁用阿樸嗎啡催吐，以防加重毒性致命劑量中毒時(shí)，1h內(nèi)洗胃先用0.02%～0.05%高錳酸鉀溶液洗胃，后用50%硫酸鎂導(dǎo)瀉應(yīng)用活性炭混懸液吸附未吸收的毒物內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療與預(yù)防——解毒藥解毒藥納洛酮（naloxone）納美芬（nalmefene）納曲酮（naltrexone）左洛啡烷（levallorphan）納洛芬（nalorphine）內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療與預(yù)防——對(duì)癥支持治療對(duì)癥治療高熱

物理降溫酒精冰袋冰帽驚厥

硫噴妥鈉/地西泮

胸壁肌強(qiáng)直

嚴(yán)重營養(yǎng)不良

營養(yǎng)支持治療

肌肉松弛藥內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）治療與預(yù)防——預(yù)防納洛酮治療有效的阿片類中毒患者仍需留觀，以防毒性再次發(fā)作12345加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛藥和精神藥品管理嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、用藥劑量和時(shí)間，避免濫用和誤用肝、腎或肺功能障礙患者應(yīng)避免使用，危重癥或年老體弱者減量應(yīng)用避免與有呼吸抑制作用藥物合用急性乙醇中毒第四節(jié)作者:于學(xué)忠崔慶宏單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院乙醇（ethanol）別名酒精，是無色、易燃、易揮發(fā)的液體，具有醇香氣味，能與水和大多數(shù)有機(jī)溶劑混溶。一次飲入過量酒精或酒類飲料引起興奮繼而抑制的狀態(tài)稱為急性乙醇中毒（acuteethanolpoisoning）或稱急性酒精中毒（acutealcoholpoisoning）。內(nèi)科學(xué)（第9版）一、概述酒是含乙醇的飲品，是人們經(jīng)常食用的飲料，大量飲用含乙醇高的烈性酒易引起中毒。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因（一）乙醇代謝乙醇（CH3CH2OH）是一種水溶性醇，可快速通過細(xì)胞膜，通過胃腸系統(tǒng)吸收，主要是胃（70%）和十二指腸（25%），少量在其余小腸吸收。當(dāng)胃中午內(nèi)容物時(shí)，血液乙醇水平在攝入后30-90分鐘達(dá)到峰值。乙醇由腎和肺排出至多占總量的10％，90％在肝內(nèi)代謝、分解。乙醇先在肝內(nèi)由醇脫氫酶氧化為乙醛，乙醛經(jīng)醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，最后代謝為CO2和H2O。乙醇的代謝是限速反應(yīng)。乙醇清除率為2.2mmol/（kg·h）［100mg/（kg·h）］，成人每小時(shí)可清除乙醇7g（100％乙醇9ml）。血中乙醇濃度下降速度約0.43mmol/h［20mg/（dl·h）］。雖然對(duì)血中乙醇濃度升高程度的耐受性個(gè)體差異較大，但血液乙醇致死濃度并無差異，大多數(shù)成人致死量為一次飲酒相當(dāng)于純酒精250～500ml。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制（二）中毒機(jī)制1.急性毒害作用（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用：乙醇具有脂溶性，可迅速透過大腦神經(jīng)細(xì)胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細(xì)胞功能。乙醇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加，由大腦皮質(zhì)向下，通過邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于大腦細(xì)胞突觸后膜苯二氮-GABA受體，從而抑制GABA對(duì)腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟(jì)失調(diào)；作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓中樞引起呼吸或循環(huán)衰竭。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制（2）代謝異常：乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)代謝生成大量還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH），使之與氧化型的比值（NADH/NAD）增高，甚至可高達(dá)正常的2～3倍。相繼發(fā)生乳酸增高、酮體蓄積導(dǎo)致的代謝性酸中毒以及糖異生受阻所致低血糖。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制2.耐受性、依賴性和戒斷綜合征（1）耐受性：飲酒后產(chǎn)生輕松、興奮的欣快感。繼續(xù)飲酒后，產(chǎn)生耐受性，需要增加飲酒量才能達(dá)到原有的效果。（2）依賴性：為了獲得飲酒后特殊快感，渴望飲酒，這是精神依賴性。生理依賴性是指機(jī)體對(duì)乙醇產(chǎn)生的適應(yīng)性改變，一旦停用則產(chǎn)生難以忍受的不適感。（3）戒斷綜合征：長期飲酒后已形成身體依賴，一旦停止飲酒或減少飲酒量，可出現(xiàn)與酒精中毒相反的癥狀。機(jī)制可能是戒酒使酒精抑制GABA的作用明顯減弱，同時(shí)血漿中去甲腎上腺素濃度升高，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀如多汗、戰(zhàn)栗等。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制3.長期酗酒的危害（1）營養(yǎng)缺乏：酒飲料中每克乙醇供給29.3kJ（7kcal）熱量，但不含維生素、礦物質(zhì)和氨基酸等必需營養(yǎng)成分，因而酒是高熱量而無營養(yǎng)成分的飲料。長期大量飲酒時(shí)進(jìn)食減少，可造成明顯的營養(yǎng)缺乏。缺乏維生素B1可引起Wernicke-Korsakoff綜合征、周圍神經(jīng)麻痹。葉酸缺乏可引起巨幼細(xì)胞貧血。長期飲酒饑餓時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充糖和多種維生素。（2）毒性作用：乙醇對(duì)黏膜和腺體分泌有刺激作用，可引起食管炎、胃炎、胰腺炎。乙醇在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生自由基，可引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成肝細(xì)胞壞死，肝功能異常。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制（一）急性中毒一次大量飲酒中毒可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，癥狀與飲酒量和血乙醇濃度以及個(gè)人耐受性有關(guān)，臨床上分為3期。1.興奮期血乙醇濃度達(dá)到11mmol/L（50mg/dl）即感頭痛、欣快、興奮。血乙醇濃度超過16mmol/L（75mg/dl），健談、饒舌、情緒不穩(wěn)定、自負(fù)、易激怒，可有粗魯行為或攻擊行動(dòng)，也可能沉默、孤僻。濃度達(dá)到22mmol/L（100mg/dl）時(shí)，駕車易發(fā)生車禍。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)2.共濟(jì)失調(diào)期血乙醇濃度達(dá)到33mmol/L（150mg/dl），肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，行動(dòng)笨拙，言語含糊不清，眼球震顫，視力模糊，復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)。濃度達(dá)到43mmol/L（200mg/dl），出現(xiàn)惡心、嘔吐、困倦。3.昏迷期血乙醇濃度升至54mmol/L（250mg/dl），患者進(jìn)入昏迷期，表現(xiàn)昏睡、瞳孔散大、體溫降低。血乙醇超過87mmol/L（400mg/dl）患者陷入深昏迷，心率快、血壓下降，呼吸慢而有鼾音，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)麻痹而危及生命。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)（二）戒斷綜合征長期酗酒者在突然停止飲酒或減少酒量后，可發(fā)生下列4種類型戒斷反應(yīng)：1.單純性戒斷反應(yīng)在減少飲酒后6～24小時(shí)發(fā)病。出現(xiàn)震顫、焦慮不安、興奮、失眠、心動(dòng)過速、血壓升高、大量出汗、惡心、嘔吐。多在2～5天內(nèi)緩解自愈。2.酒精性幻覺反應(yīng)患者意識(shí)清晰，定向力完整。以幻聽為主，也可見幻視、錯(cuò)覺及視物變形。多為被害妄想，一般可持續(xù)3～4周后緩解。3.戒斷性驚厥反應(yīng)往往與單純性戒斷反應(yīng)同時(shí)發(fā)生，也可在其后發(fā)生癲癇大發(fā)作。多數(shù)只發(fā)作1～2次，每次數(shù)分鐘。也可數(shù)日內(nèi)多次發(fā)作。4.震顫譫妄反應(yīng)在停止飲酒24～72小時(shí)后，也可在7～10小時(shí)后發(fā)生。患者精神錯(cuò)亂，全身肌肉出現(xiàn)粗大震顫。譫妄是在意識(shí)模糊的情況下出現(xiàn)生動(dòng)、恐懼的幻視，可有大量出汗、心動(dòng)過速、血壓升高等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)1.血清乙醇濃度急性酒精中毒時(shí)呼出氣中乙醇濃度與血清乙醇濃度相當(dāng)。2.動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙跃凭卸緯r(shí)可見輕度代謝性酸中毒。3.血清電解質(zhì)濃度急慢性酒精中毒時(shí)均可見低血鉀、低血鎂和低血鈣。4.血糖濃度急性酒精中毒時(shí)可見低血糖癥。5.肝功能檢查慢性酒精中毒性肝病時(shí)可有明顯肝功能異常。6.心電圖檢查酒精中毒性心肌病可見心律失常和心肌損害。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）五、診斷與鑒別診斷

飲酒史結(jié)合臨床表現(xiàn)，如急性酒精中毒的中樞神經(jīng)抑制癥狀，呼氣酒味；戒斷綜合征的精神癥狀和癲癇發(fā)作；慢性酒精中毒的營養(yǎng)不良和中毒性腦病等表現(xiàn)；血清或呼出氣中乙醇濃度測定可以作出診斷。本病需與引起意識(shí)障礙的其他疾病相鑒別，如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、一氧化碳中毒、腦血管意外、糖尿病昏迷、顱腦外傷等。內(nèi)科學(xué)（第9版）六、治療（一）急性中毒1.輕癥患者無需治療，興奮躁動(dòng)的患者必要時(shí)加以約束。2.共濟(jì)失調(diào)患者應(yīng)休息，做好安全防護(hù)，以免發(fā)生意外損傷。3.昏迷患者應(yīng)注意是否同時(shí)服用其他藥物。重點(diǎn)是維持生命臟器的功能：①維持氣道通暢，供氧充足，必要時(shí)人工呼吸、氣管插管；②維持循環(huán)功能，注意血壓、脈搏，靜脈輸入5％葡萄糖鹽水溶液；③心電監(jiān)測心律失常和心肌損害；④保暖，維持正常體溫；⑤維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，血鎂低時(shí)補(bǔ)鎂。治療Wernicke腦病，可肌注維生素B1100mg。內(nèi)科學(xué)（第9版）六、治療4.強(qiáng)迫利尿?qū)毙砸掖贾卸緹o效。嚴(yán)重急性中毒時(shí)可用血液透析促使體內(nèi)乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量＞108mmol/L（500mg/dl），伴酸中毒或同時(shí)服用甲醇或其他可疑藥物時(shí)。5.低血糖是急性乙醇中毒最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平。急性意識(shí)障礙者可考慮靜脈注射50％葡萄糖100ml，肌注維生素B1、維生素B6各100mg，以加速乙醇在體內(nèi)氧化。對(duì)煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，避免用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。內(nèi)科學(xué)（第9版）六、治療（二）戒斷綜合征患者應(yīng)安靜休息，保證睡眠。加強(qiáng)營養(yǎng)，給予維生素B1、B6。有低血糖時(shí)靜脈注射葡萄糖。重癥患者宜選用短效鎮(zhèn)靜藥控制癥狀，而不致嗜睡和共濟(jì)失調(diào)。常選用地西泮，根據(jù)病情每1～2小時(shí)口服地西泮5～10mg。病情嚴(yán)重者可靜脈給藥。癥狀穩(wěn)定后，可給予維持鎮(zhèn)靜的劑量，每8～12小時(shí)服藥一次。以后逐漸減量，一周內(nèi)停藥。有癲癇病史者可用苯妥英鈉。有幻覺者可用氟哌啶醇。（三）?？茣?huì)診酗酒者應(yīng)接受精神科醫(yī)生治療。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、預(yù)后急性酒精中毒多數(shù)預(yù)后良好。若有心、肺、肝、腎病變者，昏迷長達(dá)10小時(shí)以上，或血中乙醇濃度＞87mmol/L（400mg/dl）者，預(yù)后較差。飲酒駕車或醉酒駕車者易發(fā)生車禍可招致死亡。長期飲酒可導(dǎo)致中毒性腦、周圍神經(jīng)、肝、心肌等病變以及營養(yǎng)不良，預(yù)后與疾病的類型和程度有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以好轉(zhuǎn)。鎮(zhèn)靜催眠藥中毒第五節(jié)單位:北京協(xié)和醫(yī)院作者:于學(xué)忠崔慶宏鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，過大劑量可麻醉全身，包括延髓。一次大劑量服用可引起急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒（acutesedative-hypnoticpoisoning）。長期濫用催眠藥可引起耐藥性和依賴性而導(dǎo)致慢性中毒。突然停藥或減量可引起戒斷綜合征。內(nèi)科學(xué)（第9版）一、概述（一）苯二氮類1.長效類（半衰期＞30小時(shí)）氯氮卓（chlordiazepoxide）、地西泮（diazepam）、氟西泮（flurazepam）。2.中效類（半衰期6～30小時(shí)）阿普唑侖、奧沙西泮（oxazepam）、替馬西泮。3.短效類（半衰期＜6小時(shí)）三唑侖（triazolam）。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、分類（二）巴比妥類1.長效類（作用時(shí)間6～8小時(shí)）巴比妥和苯巴比妥（魯米那）。2.中效類（作用時(shí)間3～6小時(shí)）戊巴比妥、異戊巴比妥、布他比妥。3.短效類（作用時(shí)間2～3小時(shí)）司可巴比妥、硫噴妥鈉。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、分類（三）非巴比妥非苯二氮類（中效至短效）水合氯醛、格魯米特（glutethimide，導(dǎo)眠能）、甲喹酮（methaqualone，安眠酮）、甲丙氨酯（meprobamate，眠爾通）。（四）吩噻嗪類（抗精神病藥）抗精神病藥（antipsychotics）是指能治療各類精神病及各種精神癥狀的藥物，又稱強(qiáng)安定劑或神經(jīng)阻滯劑。按藥物側(cè)鏈結(jié)構(gòu)不同可分為三類：①脂肪族：例如氯丙嗪（chlorpromazine）；②哌啶類：如硫利達(dá)嗪（甲硫達(dá)嗪）；③哌嗪類：如奮乃靜、氟奮乃靜和三氟拉嗪。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、分類（一）藥動(dòng)學(xué)鎮(zhèn)靜催眠藥均具有脂溶性，其吸收、分布、蛋白結(jié)合、代謝、排出以及起效時(shí)間和作用時(shí)間都與藥物的脂溶性有關(guān)。脂溶性強(qiáng)的藥物易通過血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效快，作用時(shí)間短，稱為短效藥。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、發(fā)病機(jī)制（二）中毒機(jī)制1.苯二氮類中樞神經(jīng)抑制作用與增強(qiáng)GABA能神經(jīng)的功能有關(guān)。在神經(jīng)突觸后膜表面有由苯二氮類受體、GABA受體和氯離子通道組成的大分子復(fù)合物。苯二氮類與GABA受體結(jié)合后，可增強(qiáng)GABA與GABA受體結(jié)合的親和力，使與GABA受體偶聯(lián)的氯離子通道開放而增強(qiáng)GABA對(duì)突觸后的抑制功能。除抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，亦可抑制心血管系統(tǒng)，老年人對(duì)本類藥物敏感性增高。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、發(fā)病機(jī)制2.巴比妥類對(duì)GABA能神經(jīng)有與苯二氮類相似的作用，但由于兩者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分布有所不同，作用也有所不同。苯二氮類主要選擇性作用于邊緣系統(tǒng)，影響情緒和記憶力。巴比妥類分布廣泛，通過抑制丙酮酸氧化酶系統(tǒng)從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)而引起意識(shí)障礙。巴比妥類對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制有劑量-效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量的增加，由鎮(zhèn)靜、催眠到麻醉，大劑量巴比妥類藥物可抑制延髓呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭，亦可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張出現(xiàn)休克。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、發(fā)病機(jī)制3.非巴比妥非苯二氮類該類鎮(zhèn)靜催眠藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用與巴比妥類相似。4.吩噻嗪類主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能減輕焦慮緊張、幻覺妄想和病理性思維等精神癥狀。這類作用是藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體，減少鄰苯二酚氨生成所致。該類藥物又能抑制腦干血管運(yùn)動(dòng)和嘔吐反射，阻斷α腎上腺素能受體，抗組胺及抗膽堿能等作用。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、發(fā)病機(jī)制（三）耐受性、依賴性和戒斷綜合征各種鎮(zhèn)靜催眠藥均可產(chǎn)生耐受性和依賴性，因而都可引起戒斷綜合征。發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。長期服用苯二氮類使苯二氮類受體減少，是發(fā)生耐受的原因之一。長期服用苯二氮類突然停藥時(shí)，發(fā)生苯二氮類受體密度上調(diào)而出現(xiàn)戒斷綜合征。巴比妥類、非巴比妥類以及乙醇發(fā)生耐受性、依賴性和戒斷綜合征的情況更為嚴(yán)重。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、發(fā)病機(jī)制（一）急性中毒1.巴比妥類藥物中毒一次服大劑量巴比妥類，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，癥狀嚴(yán)重程度與劑量有關(guān)。（1）輕度中毒：嗜睡、情緒不穩(wěn)定、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音含糊不清、步態(tài)不穩(wěn)和眼球震顫。（2）重度中毒：進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，由嗜睡到深昏迷。呼吸抑制由呼吸淺而慢到呼吸停止?？沙霈F(xiàn)低血壓或休克、肌張力下降、腱反射消失、大皰樣皮損等表現(xiàn)。長期昏迷患者可并發(fā)肺炎、肺水腫、腦水腫和腎衰竭。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)2.苯二氮類藥物中毒

中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較輕，主要癥狀是嗜睡、眩暈、乏力、言語含糊不清、意識(shí)模糊和共濟(jì)失調(diào)。很少出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀如長時(shí)間深度昏迷和呼吸抑制等。如果出現(xiàn)，應(yīng)考慮同時(shí)服用了其他鎮(zhèn)靜催眠藥或酒等因素。3.非巴比妥非苯二氮類中毒其癥狀雖與巴比妥類中毒相似，但有其自身特點(diǎn)。（1）水合氯醛中毒：呼出氣體有梨樣氣味，初期瞳孔縮小，后期擴(kuò)大，可有心律失常、肺水腫、肝腎功能損傷和昏迷等。（2）格魯米特中毒：意識(shí)障礙有周期性波動(dòng)。循環(huán)系統(tǒng)抑制作用突出，出現(xiàn)低血壓休克等表現(xiàn)，有抗膽堿能神經(jīng)癥狀，如瞳孔散大等。（3）甲喹酮中毒：可有明顯的呼吸抑制，出現(xiàn)錐體束征（如肌陣攣、抽搐甚至癲癇發(fā)作等）。（4）甲丙氨酯中毒：與巴比妥類藥物中毒相似，常有血壓下降。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)4.吩噻嗪類中毒最常見的為錐體外系反應(yīng)，臨床表現(xiàn)有以下三類：①震顫麻痹綜合征；②靜坐不能（akathisia）；③急性肌張力障礙反應(yīng)，例如斜頸、吞咽困難和牙關(guān)緊閉等。對(duì)氯丙嗪類藥物有過敏的患者，即使治療劑量也有引起剝脫性皮炎、粒細(xì)胞缺乏癥及膽汁淤積性肝炎而死亡者。一般認(rèn)為當(dāng)一次劑量達(dá)2～4g時(shí)，可有急性中毒反應(yīng)。由于這類藥物有明顯抗膽堿能作用，患者常有心動(dòng)過速、高溫及腸蠕動(dòng)減少；對(duì)α腎上腺素能阻滯作用導(dǎo)致血管擴(kuò)張及血壓降低。由于藥物具有奎尼丁樣膜穩(wěn)定及心肌抑制作用，中毒患者有心律失常、心電圖PR及QT間期延長，ST段和T波變化。一次過量也可有錐體外系癥狀，中毒后有昏迷和呼吸抑制；全身抽搐少見。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（二）慢性中毒長期濫用大量催眠藥的患者可發(fā)生慢性中毒，除有輕度中毒癥狀外，常伴有精神癥狀，主要有以下三點(diǎn)：1.意識(shí)障礙和輕躁狂狀態(tài)出現(xiàn)一時(shí)性躁動(dòng)不安或意識(shí)蒙眬狀態(tài)。言語興奮、欣快、易疲乏，伴有震顫、咬字不清和步態(tài)不穩(wěn)等。2.智能障礙記憶力、計(jì)算力和理解力均有明顯下降，工作學(xué)習(xí)能力減退。3.人格變化患者喪失進(jìn)取心，對(duì)家庭和社會(huì)失去責(zé)任感。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（三）戒斷綜合征長期服用大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥患者，突然停藥或迅速減少藥量時(shí)，可發(fā)生戒斷綜合征。主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)興奮性增高和輕重度神經(jīng)和精神異常。1.輕癥最后一次服藥后1日內(nèi)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)焦慮、易激動(dòng)、失眠、頭痛、厭食、無力和震顫。2～3日后達(dá)到高峰，可有惡心、嘔吐和肌肉痙攣。2.重癥突然停藥后1～2日出現(xiàn)癇性發(fā)作（部分患者也可在停藥后7～8天出現(xiàn)），有時(shí)出現(xiàn)幻覺、妄想、定向力喪失、高熱和譫妄，數(shù)日至3周內(nèi)恢復(fù)，患者用藥量多為治療量5倍以上，時(shí)間超過1個(gè)月。用藥量大、時(shí)間長而驟然停藥者癥狀嚴(yán)重。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)1.血、尿及胃液藥物濃度測定對(duì)診斷有參考意義。血清苯二氮類濃度對(duì)判斷中毒嚴(yán)重程度有限，因其活性代謝物半衰期及個(gè)人藥物排出速度不同。2.血液生化檢查如血糖、尿素氮、肌酐和電解質(zhì)等。3.動(dòng)脈血?dú)夥治鰞?nèi)科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）六、診斷與鑒別診斷

（一）診斷1.急性中毒服用大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥病史，出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制及血壓下降。胃液、血液及尿液中檢測出鎮(zhèn)靜催眠藥或其代謝產(chǎn)物。2.慢性中毒長期濫用大量鎮(zhèn)靜催眠藥，出現(xiàn)輕度共濟(jì)失調(diào)和精神癥狀。3.戒斷綜合征長期濫用鎮(zhèn)靜催眠藥突然停藥或急速減量后出現(xiàn)震顫、焦慮、失眠、譫妄、精神病性癥狀以及癲癇樣發(fā)作。內(nèi)科學(xué)（第9版）六、診斷與鑒別診斷

（二）鑒別診斷1.急性中毒與其他導(dǎo)致意識(shí)障礙的病因了解有無原發(fā)性高血壓、癲癇、糖尿病、肝病、腎病等既往史，有無一氧化碳、酒精、有機(jī)溶劑等毒物接觸史。檢查有無頭部外傷、發(fā)熱、腦膜刺激征、偏癱、發(fā)紺等。結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查可作出鑒別診斷。2.慢性中毒與躁郁癥慢性中毒輕躁狂狀態(tài)患者易疲乏，出現(xiàn)震顫和步態(tài)不穩(wěn)等，結(jié)合用藥史進(jìn)行鑒別。3.戒斷綜合征與神經(jīng)精神病相鑒別原發(fā)性癲癇者既往有癲癇發(fā)作史。精神分裂癥、酒精中毒均可有震顫和譫妄，但前者有既往史，后者有酗酒史。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療（一）急性中毒的治療1.維持昏迷患者重要器官功能（1）保持氣道通暢：深昏迷患者應(yīng)予氣管插管保護(hù)氣道，并保證氧供和有效的通氣。（2）維持血壓：急性中毒出現(xiàn)低血壓多由于血管擴(kuò)張所致，應(yīng)快速輸液補(bǔ)充血容量，如無效，可考慮給予適量多巴胺［10～20μg/（kg·min）作為參考劑量］。（3）心電監(jiān)護(hù)：如出現(xiàn)心律失常，酌情給予抗心律失常藥。（4）促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)：病因未明的急性意識(shí)障礙患者，可考慮給予葡萄糖、維生素B1和納洛酮。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療2.清除毒物（1）洗胃。（2）活性炭：對(duì)吸附各種鎮(zhèn)靜催眠藥有效。巴比妥類中毒時(shí)可考慮使用多劑活性炭。（3）堿化尿液與利尿：用呋塞米和堿化尿液治療，只對(duì)長效巴比妥類中毒有效，對(duì)吩噻嗪類中毒無效。（4）血液凈化：血液透析、血液灌流可促進(jìn)苯巴比妥和吩噻嗪類藥物清除，危重患者可考慮應(yīng)用，尤其是合并心力衰竭和腎衰竭、酸堿平衡和電解質(zhì)異常、病情進(jìn)行性惡化患者。苯巴比妥類藥物蛋白結(jié)合率高，推薦選擇血液灌流。血液凈化治療對(duì)苯二氮類中毒作用有限。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療3.特效解毒療法巴比妥類和吩噻嗪類藥物中毒無特效解毒藥。氟馬西尼（flumazenil）是苯二氮類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二氮類受體而阻斷苯二氮類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。用法：0.2mg靜脈注射30秒鐘，如無反應(yīng)，再給0.3mg，如仍然無反應(yīng)，則每隔1分鐘給予0.5mg，最大劑量3mg。此藥禁用于已合用可致癲癇發(fā)作的藥物，特別是三環(huán)類抗抑郁藥的患者；不用于對(duì)苯二氮類已有軀體性依賴和為控制癲癇而用苯二氮類藥物的患者，亦不用于顱內(nèi)壓升高者。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療4.對(duì)癥治療多數(shù)鎮(zhèn)靜催眠類藥物中毒以對(duì)癥支持治療為主，特別是吩噻嗪類藥物中毒。吩噻嗪類藥物中毒出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，以維持血壓，必要時(shí)可考慮去甲腎上腺素或鹽酸去氧腎上腺素（新福林）等α受體激動(dòng)劑。具有β受體激動(dòng)作用的升壓藥物如腎上腺素、異丙基腎上腺素及多巴胺，即使小劑量，也應(yīng)避免使用，否則可加重低血壓（因周圍β受體激動(dòng)有血管擴(kuò)張作用）。5.專科會(huì)診應(yīng)請(qǐng)精神科?？漆t(yī)師會(huì)診。內(nèi)科學(xué)（第9版）七、治療（二）慢性中毒的治療原則1.逐步緩慢減少藥量，最終停用鎮(zhèn)靜催眠藥。2.請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行心理治療。（三）戒斷綜合征治療原則是用足量鎮(zhèn)靜催眠藥控制戒斷癥狀，穩(wěn)定后逐漸減少藥量以至停藥。具體方法是將原用短效藥換成長效藥如地西泮或苯巴比妥?？捎猛愃?，也可調(diào)換成另一類藥物。地西泮10～20mg或苯巴比妥1.7mg/kg，每小時(shí)一次，肌注，直至戒斷癥狀消失。然后以其總量為一日量，分為3～4次口服，待情況穩(wěn)定2天后，逐漸減少劑量。在減藥時(shí)，每次給藥前觀察患者病情，如未出現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、言語含糊不清，即可減少5％～10％。一般在10～15天內(nèi)可減完，停藥。如有譫妄，可靜脈注射地西泮使患者安靜。內(nèi)科學(xué)（第9版）八、預(yù)后及預(yù)防輕度中毒無需治療即可恢復(fù)。中度中毒經(jīng)精心護(hù)理和適當(dāng)治療，在24～48小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)。重度中毒患者可能需要3～5天才能恢復(fù)意識(shí)。其病死率低于5％。鎮(zhèn)靜催眠類藥物的處方、使用和保管應(yīng)嚴(yán)加控制，特別是對(duì)情緒不穩(wěn)定和精神不正常的人應(yīng)慎重用藥。要防止藥物的依賴性。長期服用大量催眠藥的人，包括長期服用苯巴比妥的癲癇患者，不能突然停藥，應(yīng)逐漸減量后停藥。急性一氧化碳中毒第六節(jié)作者:于學(xué)忠崔慶宏單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)不完全燃燒可產(chǎn)生一氧化碳（carbonmonoxide，CO）。CO是無色、無臭和無味氣體，比重0.967。空氣中CO濃度達(dá)到12.5％時(shí)，有爆炸危險(xiǎn)。吸入過量CO引起的中毒稱急性一氧化碳中毒（acutecarbonmonoxidepoisoning），俗稱煤氣中毒。急性一氧化碳中毒是常見的生活中毒和職業(yè)中毒。內(nèi)科學(xué)（第9版）一、概述工業(yè)上，高爐煤氣發(fā)生爐含CO30％～35％；水煤氣含CO30％～40％。在煉鋼、煉焦和燒窯等生產(chǎn)過程中，如爐門、窯門關(guān)閉不嚴(yán)、煤氣管道漏氣或煤礦瓦斯爆炸產(chǎn)生大量CO，會(huì)導(dǎo)致吸入中毒。失火現(xiàn)場空氣中CO濃度高達(dá)10％，也可引起現(xiàn)場人員中毒。日常生活中，一氧化碳中毒最常見的原因是家庭中煤爐取暖及煤氣泄漏。煤爐產(chǎn)生的氣體含CO量高達(dá)6％～30％，應(yīng)用時(shí)不注意防護(hù)可發(fā)生中毒。每日吸煙一包，可使血液碳氧血紅蛋白（COHb）濃度升至5％～6％，連續(xù)大量吸煙也可致CO中毒。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因CO吸入后經(jīng)肺毛細(xì)血管膜迅速彌散，與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb。CO與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力大240倍。吸入較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白解離速度的1/3600。COHb與血紅蛋白中的血紅素部分結(jié)合，抑制其他三個(gè)氧結(jié)合位點(diǎn)釋放氧至外周組織的能力，導(dǎo)致血紅蛋白氧解離曲線左移，加重組織細(xì)胞缺氧。CO與還原型細(xì)胞色素氧化酶二價(jià)鐵結(jié)合，抑制細(xì)胞色素氧化酶活性，影響細(xì)胞呼吸和氧化過程，阻礙氧的利用。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、發(fā)病機(jī)制CO中毒時(shí)，體內(nèi)血管吻合支少且代謝旺盛的器官如大腦和心臟最易遭受損害。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張。腦內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）在無氧情況下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失常，鈉離子蓄積于細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹而造成腦部循環(huán)障礙。缺氧時(shí)，腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使