醫(yī)院收費(fèi)合同范本甲方（醫(yī)院方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者方或付費(fèi)方）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康需求，前往甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及收費(fèi)項(xiàng)目說明（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目概述甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)涵蓋但不限于以下方面：1.診斷檢查：包括但不限于各類常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血液、尿液、生化指標(biāo)檢測等），旨在準(zhǔn)確了解乙方身體狀況，為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。2.治療服務(wù)：根據(jù)乙方病情，可能涉及藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等多種治療手段。具體治療方案將由甲方專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)乙方實(shí)際病情制定。3.護(hù)理服務(wù)：在乙方接受治療期間，甲方將為其提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、生活照料等，以確保乙方得到妥善的照顧和護(hù)理。（二）收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)1.診斷檢查費(fèi)用各項(xiàng)常規(guī)檢查按照甲方醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，具體費(fèi)用以實(shí)際檢查項(xiàng)目為準(zhǔn)。例如，血常規(guī)檢查收費(fèi)[X]元，尿常規(guī)檢查收費(fèi)[X]元等。影像學(xué)檢查費(fèi)用根據(jù)檢查部位和設(shè)備類型收費(fèi)。如胸部X光檢查收費(fèi)[X]元，腹部CT平掃收費(fèi)[X]元，頭部MRI檢查收費(fèi)[X]元等。實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用依據(jù)檢測項(xiàng)目的復(fù)雜程度和試劑耗材成本定價(jià)。例如，肝功能全套檢查收費(fèi)[X]元，血脂四項(xiàng)檢查收費(fèi)[X]元等。2.治療服務(wù)費(fèi)用藥物治療費(fèi)用：根據(jù)乙方實(shí)際使用的藥品品種、規(guī)格和數(shù)量，按照國家藥品價(jià)格政策及甲方醫(yī)院藥品采購價(jià)格收取。藥品費(fèi)用將在每次用藥時(shí)詳細(xì)記錄，并提供費(fèi)用清單。手術(shù)治療費(fèi)用：手術(shù)費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)耗材費(fèi)等。具體手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照甲方醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)定及相關(guān)物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如，普通外科闌尾切除術(shù)收費(fèi)[X]元，心臟搭橋手術(shù)收費(fèi)[X]元等。物理治療費(fèi)用：根據(jù)治療項(xiàng)目和治療時(shí)長收費(fèi)。如針灸治療每次收費(fèi)[X]元，理療（如紅外線照射、超聲波治療等）每療程收費(fèi)[X]元等?？祻?fù)治療費(fèi)用：康復(fù)治療服務(wù)根據(jù)乙方病情和康復(fù)需求，提供個(gè)性化的康復(fù)方案，費(fèi)用按照康復(fù)項(xiàng)目和治療周期計(jì)算。例如，肢體康復(fù)訓(xùn)練每月收費(fèi)[X]元，言語康復(fù)訓(xùn)練每月收費(fèi)[X]元等。3.護(hù)理服務(wù)費(fèi)用基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用：按照護(hù)理級別和護(hù)理時(shí)長收費(fèi)。一級護(hù)理每小時(shí)收費(fèi)[X]元，二級護(hù)理每小時(shí)收費(fèi)[X]元等。特級護(hù)理費(fèi)用：根據(jù)乙方病情嚴(yán)重程度和護(hù)理需求，特級護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[X]元。特級護(hù)理服務(wù)將提供24小時(shí)專人護(hù)理，密切觀察乙方病情變化，確保及時(shí)處理突發(fā)情況。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本合同約定及國家相關(guān)法律法規(guī)和物價(jià)政策，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方病情和醫(yī)療需求，合理安排醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和治療方案。在乙方欠費(fèi)或違反本合同約定時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)措施，如暫停部分醫(yī)療服務(wù)、要求乙方補(bǔ)繳費(fèi)用等。2.義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。向乙方詳細(xì)說明各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及可能產(chǎn)生的費(fèi)用情況，保障乙方知情權(quán)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，保護(hù)乙方隱私和個(gè)人信息安全。按照國家財(cái)務(wù)制度和物價(jià)管理規(guī)定，為乙方提供合法有效的收費(fèi)票據(jù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本合同約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，有權(quán)提出合理的意見和建議。在對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)存在疑問時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和說明。2.義務(wù)按照本合同約定及時(shí)足額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自身病情、病史及過敏史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，配合醫(yī)護(hù)人員的工作安排。三、費(fèi)用支付方式及時(shí)間（一）支付方式乙方可選擇以下支付方式向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：1.現(xiàn)金支付：乙方可在醫(yī)院收費(fèi)窗口直接以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。2.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方可通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：3.第三方支付平臺(tái)支付：乙方可使用微信支付、支付寶等第三方支付平臺(tái)，按照平臺(tái)操作流程完成費(fèi)用支付。（二）支付時(shí)間1.門診費(fèi)用支付：乙方在就診結(jié)束后，應(yīng)立即在醫(yī)院收費(fèi)窗口或通過線上支付方式結(jié)清本次門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.住院費(fèi)用支付：乙方辦理住院手續(xù)時(shí)，需按照甲方要求預(yù)繳一定金額的住院押金。在住院期間，甲方將根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用定期結(jié)算，乙方應(yīng)在接到甲方費(fèi)用結(jié)算通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。出院時(shí)，乙方應(yīng)結(jié)清全部住院費(fèi)用。四、費(fèi)用調(diào)整及結(jié)算（一）費(fèi)用調(diào)整1.在合同履行期間，如遇國家政策調(diào)整、物價(jià)變動(dòng)或甲方醫(yī)療服務(wù)成本顯著增加等原因，導(dǎo)致本合同約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整，甲方應(yīng)提前[X]個(gè)工作日以書面形式通知乙方。通知內(nèi)容應(yīng)包括調(diào)整的原因、調(diào)整后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及生效日期等。2.乙方在收到甲方費(fèi)用調(diào)整通知后，如無異議，則應(yīng)按照調(diào)整后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。如乙方對費(fèi)用調(diào)整有異議，應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)與甲方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可按照本合同約定的爭議解決方式處理。（二）費(fèi)用結(jié)算1.甲方應(yīng)定期為乙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，并向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。費(fèi)用清單應(yīng)包括各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的名稱、數(shù)量、單價(jià)、總價(jià)等信息，確保乙方清楚了解費(fèi)用構(gòu)成。2.乙方有權(quán)在收到費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)對費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行核對。如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用清單存在錯(cuò)誤或疑問，應(yīng)及時(shí)向甲方提出。甲方應(yīng)在接到乙方反饋后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)和處理，并將處理結(jié)果告知乙方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療費(fèi)用損失以及可能產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用。2.若甲方違反本合同約定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方按照合同約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。甲方應(yīng)退還乙方多收取的費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約責(zé)任的承擔(dān)方式可根據(jù)乙方實(shí)際損失情況，按照本合同約定的爭議解決方式確定。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本合同約定及時(shí)足額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方故意拖欠醫(yī)療費(fèi)用或惡意逃費(fèi)，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭議解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本合同