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本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險評估和預(yù)防的基本要求及措施。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員，其他機構(gòu)參照執(zhí)行。

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下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T431—2013護理分級

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下列術(shù)語和定義適用于本文件。

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住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴

有外傷。

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85!&應(yīng)提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動區(qū)域無障礙物、地面干燥防滑等。&

85$&在判定跌倒風(fēng)險等級的同時，應(yīng)根據(jù)評估確定的風(fēng)險因素，采取針對性的預(yù)防措施。

85/&應(yīng)對跌倒風(fēng)險因素及風(fēng)險級別進行動態(tài)評估，并及時調(diào)整預(yù)防措施。

858&應(yīng)對患者和/或照護者進行預(yù)防跌倒的健康教育，并鼓勵主動參與預(yù)防措施的制訂與實施。

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=5!5!&在患者入院時、轉(zhuǎn)科時，應(yīng)進行跌倒風(fēng)險評估。

=5!5$&住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒風(fēng)險藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險患者出院前，應(yīng)再次評估。&

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包括但不限于下列風(fēng)險因素：

1

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——頭暈、眩暈；視力障礙；

——肌力、平衡及步態(tài)異常；

——體位性低血壓；

——大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄；

——使用高跌倒風(fēng)險藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）；

——有跌倒史；

——攜帶導(dǎo)管；

——認知功能受損。

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=5/5!&可按表1臨床判定法，判定為跌倒低風(fēng)險、中風(fēng)險和高風(fēng)險。

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跌倒風(fēng)險等級患者情況

跌倒低風(fēng)險昏迷或完全癱瘓

存在以下情況之一：

跌倒中風(fēng)險——過去24h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；

——使用2種及以上高跌倒風(fēng)險藥物

存在以下情況之一：

——年齡≥80歲；

跌倒高風(fēng)險——住院前6個月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷；

——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等；

——6h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物

=5/5$&當(dāng)患者不符合表1中任何條目時，宜使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表（見附錄A）進行評估，根據(jù)

總分判定為跌倒低風(fēng)險、跌倒中風(fēng)險、跌倒高風(fēng)險。

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M5!5!&應(yīng)在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標(biāo)識。

M5!5$&應(yīng)將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。

M5!5/&宜減少跌倒風(fēng)險的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練改善步態(tài)不穩(wěn)。

M5!58&使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態(tài)時應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運時應(yīng)使用安全帶或護欄。

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2

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M5$5!&應(yīng)執(zhí)行跌倒低風(fēng)險的預(yù)防措施。

M5$5$&應(yīng)執(zhí)行WS/T431—2013規(guī)定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護理。

M5$5/&告知患者離床活動時應(yīng)有他人陪同。

M5/&67V>?ST&

M5/5!&應(yīng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險的預(yù)防措施。

M5/5$&應(yīng)有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內(nèi)。

M5/5/&應(yīng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況。

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M585!5!&應(yīng)將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護者。

M585!5$可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記。&

M585!5/應(yīng)評估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時間和強度、性質(zhì)、相關(guān)癥狀、緩解方法。

M585!58&應(yīng)指導(dǎo)患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體。

M585!5=&宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復(fù)醫(yī)師實施的前庭療法。

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M585$5!&如有不同用途的兩副以上眼鏡，應(yīng)貼上相應(yīng)的標(biāo)簽。

M585$5$&應(yīng)指導(dǎo)因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風(fēng)險的患者使用單光眼鏡。

M585$5/&護理偏盲患者時，宜站在盲側(cè)，并通過聲音等增強患者對空間、位置的感知。

M585$58&發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時，應(yīng)報告醫(yī)師。

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M585/5!&應(yīng)觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題。

M585/5$&宜鼓勵患者參加由康復(fù)醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓(xùn)練計劃，并督促實施。

M585/5/&應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助行器等保護性器具。

M585/58&對嚴重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護器。

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M58585!&應(yīng)指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)換時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動作及彎腰程度。

M58585$&應(yīng)指導(dǎo)患者臥位轉(zhuǎn)為站位時，遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。

M58585/&應(yīng)指導(dǎo)患者睡眠時抬高床頭10°～30°，以舒適為宜。

M585858&應(yīng)指導(dǎo)患者淋浴時水溫以37℃～40℃為宜。

M58585=&宜對患者有計劃進行有氧耐力訓(xùn)練，站立時可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負重訓(xùn)練。

M58585M&宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。

M58585n&應(yīng)指導(dǎo)患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適癥

3

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狀時，應(yīng)立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導(dǎo)陪同人員按摩四肢并立即呼救。

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M585=5!&宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設(shè)施。

M585=5$&應(yīng)觀察、識別患者大/小便失禁的原因。

M585=5/&可對患者進行大小便自控能力訓(xùn)練。

M585=58&宜制定如廁計劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護理褲、護理床等。

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M585M5!&應(yīng)識別并明確告知患者和/或照護者可能增加跌倒風(fēng)險的藥物。

M585M5$&指導(dǎo)患者服用高跌倒風(fēng)險藥物時，在藥效期內(nèi)宜限制活動。

M585M5/&應(yīng)與醫(yī)師溝通減少使用或及早停用高跌倒風(fēng)險藥物。

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M585n5!&宜根據(jù)康復(fù)醫(yī)師評定的認知功能受損情況提供幫助。

M585n5$&當(dāng)患者出現(xiàn)精神與行為癥狀時，應(yīng)移除周圍可能造成傷害的物品。

M585n5/&對產(chǎn)生幻覺并出現(xiàn)游走或夜間異常行為的患者，夜間可反鎖門窗或?qū)嵤┍Ｗo性約束。

4

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Morse67>?@A?I（MorseFallScale）

項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值

無0

跌倒史

有25

無0

超過一個疾病診斷

有15

沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護士幫助0

使用助行器具拐杖/手杖/助行器15

依扶家具30

否0

靜脈輸液

是20

正常/臥床休息/輪椅0

步態(tài)虛弱10

受損20

正確評估自我能力