縣域醫(yī)共體ASCVD全病程管理專家共識(shí)目錄01020304概述共識(shí)的制訂關(guān)鍵問題及建議服務(wù)體系構(gòu)建與優(yōu)化概述隨著人口結(jié)構(gòu)變化，老年人口比例增加，心血管疾病的發(fā)病率上升。人口老齡化加速高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素普遍存在，加劇了心血管疾病的負(fù)擔(dān)。心血管危險(xiǎn)因素流行ASCVD帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)在縣域地區(qū)尤為嚴(yán)峻，需加強(qiáng)管理。疾病負(fù)擔(dān)加重人口老齡化與心血管病負(fù)擔(dān)010302我國(guó)縣域常住人口約7.48億人，存在醫(yī)療資源分布不均、老齡化程度高等問題。縣域醫(yī)共體通過整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措。醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)狀縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要性提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力縣域醫(yī)療資源分布不均問題010203提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一體化管理、同質(zhì)化服務(wù)”的新型醫(yī)療體系優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展通過整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)?？h域醫(yī)共體的目標(biāo)是通過整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一體化管理和同質(zhì)化服務(wù)。推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措。縣域醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)共識(shí)的制訂服務(wù)場(chǎng)地規(guī)劃和設(shè)施配置診療路徑的數(shù)字化管理系統(tǒng)ASCVD患者的全程管理方案建議在縣級(jí)中心醫(yī)院設(shè)立“全病程管理服務(wù)中心”，包括接待區(qū)、品牌區(qū)、服務(wù)區(qū)和患教區(qū)，空間布局設(shè)計(jì)應(yīng)考慮患者體驗(yàn)。數(shù)字化管理系統(tǒng)需支持心血管專病診療路徑的落地，滿足縣域三級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)多角色在線協(xié)作，符合行業(yè)信息安全要求。推薦采用“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，區(qū)分一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，給予不同的干預(yù)措施?；谂R床醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議010203全病程管理體系構(gòu)建數(shù)字化管理系統(tǒng)應(yīng)用家庭醫(yī)生服務(wù)能力提升通過整合縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療資源，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。結(jié)合縣域醫(yī)院實(shí)際情況，建立心血管專病診療路徑的落地系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)多角色在線協(xié)作。重視并發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，通過縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)支持和合理績(jī)效方案，提升其服務(wù)能力。結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與創(chuàng)新管理促進(jìn)分級(jí)診療模式推進(jìn)基層首診與雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制急慢分治策略實(shí)施上下聯(lián)動(dòng)與信息共享平臺(tái)建設(shè)通過建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診制度和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，確?；颊吣軌蛟诓煌瑢蛹?jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間順暢轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)資源的高效利用。針對(duì)急性和慢性疾病采取不同的治療和管理策略，通過分級(jí)診療模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。構(gòu)建數(shù)字化管理系統(tǒng)，促進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享和協(xié)作，加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)全病程管理的無縫對(duì)接。關(guān)鍵問題及建議010203服務(wù)場(chǎng)地規(guī)劃軟硬件設(shè)施配置服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)建立建議在縣級(jí)中心醫(yī)院內(nèi)設(shè)立ASCVD全病程管理服務(wù)中心，包括接待區(qū)、品牌區(qū)、服務(wù)區(qū)和患教區(qū)，以患者體驗(yàn)為主?？h域醫(yī)共體ASCVD全病程管理體系需要支持心血管專病診療路徑的數(shù)字化管理系統(tǒng)，滿足多角色在線協(xié)作，確保信息安全。服務(wù)體系應(yīng)明確服務(wù)內(nèi)容設(shè)計(jì)、人員能力要求和培訓(xùn)提升，以及服務(wù)質(zhì)量控制和效率管理，以科學(xué)性為前提，側(cè)重實(shí)踐指導(dǎo)。服務(wù)體系內(nèi)容與設(shè)施配置數(shù)字化管理系統(tǒng)需支持心血管專病的診療路徑，確保全病程管理的有效實(shí)施。系統(tǒng)應(yīng)滿足縣域三級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)中不同角色的在線協(xié)作需求，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。數(shù)字化管理系統(tǒng)必須符合行業(yè)信息安全要求，保護(hù)患者隱私和敏感醫(yī)療信息。心血管專病診療路徑的支持多角色在線協(xié)作功能信息安全與數(shù)據(jù)保護(hù)數(shù)字化管理系統(tǒng)需求010203采用“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。全病程管理方案包括藥物治療、定期監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)等?！盎鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”是推動(dòng)ASCVD全程管理的分級(jí)診療模式。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程全程管理方案上下轉(zhuǎn)診與協(xié)同管理患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與全程管理服務(wù)體系構(gòu)建與優(yōu)化01.02.03.建立以患者為中心的專病服務(wù)管理小組，包括心血管?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、家庭醫(yī)生、個(gè)案管理師和服務(wù)調(diào)度人員，明確各自職責(zé)。心血管?？漆t(yī)生和專科護(hù)士在ASCVD全病程管理中發(fā)揮核心作用，負(fù)責(zé)診斷、治療及患者日常護(hù)理，確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和連續(xù)性。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪和關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)，而個(gè)案管理師則專注于患者的全面管理和協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)服務(wù)，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建?？漆t(yī)生與護(hù)士角色家庭醫(yī)生與個(gè)案管理師人員參與與角色分工010203服務(wù)內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)ASCVD全病程管理服務(wù)內(nèi)容需涵蓋篩查、診斷、評(píng)估、監(jiān)測(cè)、治療和康復(fù)，確?；颊邚募膊≡缙诘胶笃诰艿玫饺嬲疹?。服務(wù)覆蓋全病程根據(jù)患者的具體情況和疾病階段，設(shè)計(jì)個(gè)性化的診療路徑，確保每個(gè)患者都能接受到最合適的治療和管理方案。診療路徑個(gè)性化在ASCVD全病程管理中，家庭醫(yī)生扮演著關(guān)鍵角色，負(fù)責(zé)隨訪、監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高服務(wù)質(zhì)量。家庭醫(yī)生作用強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量意識(shí)提升服務(wù)流程體驗(yàn)優(yōu)化績(jī)效評(píng)估與激勵(lì)機(jī)制提高服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量意識(shí)，通過定期培訓(xùn)和教育，確保所有參與人員都能理解并執(zhí)行全病程管理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。設(shè)計(jì)體驗(yàn)良好的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化患者