口腔住院病例展示范文患者信息：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[患者職業(yè)]入院日期：[具體日期]出院日期：[具體日期]住院天數(shù)：[X]天一、主訴因“右下后牙疼痛[X]天”入院。二、現(xiàn)病史患者于[X]天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛程度逐漸加重，冷熱刺激可加重疼痛，夜間痛明顯，影響睡眠。曾自行口服“阿莫西林膠囊”及“布洛芬緩釋膠囊”，疼痛癥狀無(wú)明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“右下后牙牙髓炎”收入院。三、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。四、個(gè)人史患者生于本地，久居本地，無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)接觸史。生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。五、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。六、體格檢查1.一般情況體溫：36.8℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。2.口腔檢查口腔衛(wèi)生狀況一般，牙石（+），軟垢（+）。右下第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞，探診（++），冷熱診（++），叩診（+），松動(dòng)度（-），牙齦無(wú)紅腫，無(wú)溢膿。右下第二磨牙未見(jiàn)明顯異常。余牙未見(jiàn)明顯齲壞及其他異常。七、輔助檢查1.X線檢查右下第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞，齲洞深達(dá)牙髓腔，根尖周未見(jiàn)明顯異常。2.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：65%，淋巴細(xì)胞百分比：30%，血紅蛋白：130g/L，血小板計(jì)數(shù)：200×10?/L。3.凝血功能凝血酶原時(shí)間：12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間：35s，纖維蛋白原：2.5g/L。八、診斷1.右下第一磨牙牙髓炎九、診斷依據(jù)1.患者有右下后牙疼痛癥狀，呈持續(xù)性鈍痛，冷熱刺激可加重疼痛，夜間痛明顯。2.口腔檢查發(fā)現(xiàn)右下第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞，探診（++），冷熱診（++），叩診（+）。3.X線檢查顯示右下第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞，齲洞深達(dá)牙髓腔。十、鑒別診斷1.深齲深齲患者也可出現(xiàn)冷熱刺激痛，但無(wú)自發(fā)痛，疼痛一般在刺激去除后立即消失。而該患者有自發(fā)痛，且疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故可排除深齲。2.根尖周炎根尖周炎患者有咬合痛，叩診疼痛明顯，根尖區(qū)牙齦可有紅腫、溢膿等表現(xiàn)。該患者叩診（+），但疼痛程度較輕，根尖區(qū)牙齦無(wú)紅腫、溢膿，X線檢查根尖周未見(jiàn)明顯異常，故可排除根尖周炎。3.三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛患者疼痛發(fā)作突然，疼痛劇烈，呈電擊樣、刀割樣或撕裂樣，疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過(guò)2分鐘，有扳機(jī)點(diǎn)。該患者疼痛呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)扳機(jī)點(diǎn)，故可排除三叉神經(jīng)痛。十一、治療計(jì)劃1.應(yīng)急處理開(kāi)髓引流，緩解疼痛。2.根管治療去除感染的牙髓組織，消毒根管，充填根管。3.修復(fù)治療根管治療完成后，行全冠修復(fù)，恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能。十二、治療過(guò)程1.應(yīng)急處理患者入院后，在局部麻醉下，用牙鉆打開(kāi)右下第一磨牙牙髓腔，可見(jiàn)大量膿血溢出，放置丁香油棉球開(kāi)放引流?；颊咛弁窗Y狀明顯緩解。2.根管治療（1）第一次根管治療在局部麻醉下，去除牙髓腔內(nèi)的感染組織，用根管銼探查根管，測(cè)量根管長(zhǎng)度，用3%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗根管，擦干根管后，封入氫氧化鈣糊劑消毒根管。（2）第二次根管治療復(fù)診時(shí)，患者無(wú)明顯不適癥狀，去除根管內(nèi)封藥，用根管銼再次清理根管，測(cè)量根管長(zhǎng)度，用牙膠尖和根管糊劑嚴(yán)密充填根管。（3）根管治療后觀察根管治療完成后，囑患者觀察1-2周，如有不適及時(shí)復(fù)診。3.修復(fù)治療根管治療觀察期結(jié)束后，患者無(wú)不適癥狀，取模制作全冠。待全冠制作完成后，試戴并粘固全冠。十三、治療結(jié)果1.疼痛癥狀消失患者經(jīng)過(guò)治療后，右下后牙疼痛癥狀完全消失，咀嚼功能恢復(fù)正常。2.根管治療效果良好X線檢查顯示根管充填嚴(yán)密，根尖周組織無(wú)明顯異常。3.修復(fù)效果滿意全冠修復(fù)后，牙齒的形態(tài)和功能恢復(fù)良好，患者對(duì)修復(fù)效果滿意。十四、術(shù)后護(hù)理1.飲食護(hù)理術(shù)后2小時(shí)內(nèi)禁食，2小時(shí)后可進(jìn)食溫涼、軟食，避免食用過(guò)硬、過(guò)黏的食物，以免損傷牙齒。2.口腔衛(wèi)生護(hù)理保持口腔清潔，術(shù)后當(dāng)天避免刷牙，可用漱口水漱口。術(shù)后第二天開(kāi)始，早晚刷牙，飯后漱口，使用牙線清潔牙縫。3.復(fù)診囑患者按時(shí)復(fù)診，觀察牙齒的恢復(fù)情況。一般術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診一次。十五、出院情況患者經(jīng)過(guò)治療后，右下后牙疼痛癥狀消失，咀嚼功能恢復(fù)正常，口腔衛(wèi)生狀況良好。出院時(shí)，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀。十六、出院醫(yī)囑1.注意口腔衛(wèi)生，按時(shí)刷牙，飯后漱口，使用牙線清潔牙縫。2.避免食用過(guò)硬、過(guò)黏的食物，以免損傷牙齒。3.按時(shí)復(fù)診，觀察牙齒的恢復(fù)情況。4.如有不適，及時(shí)就診。十七、隨訪出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者牙齒的恢復(fù)情況。隨訪結(jié)果顯示，患者牙齒無(wú)疼痛、松動(dòng)等不適癥狀，咀嚼功能正常，X線檢查顯示根尖周組織無(wú)明顯異常，全冠修復(fù)體穩(wěn)固，無(wú)松動(dòng)、脫落等情況。十八、討論牙髓炎是口腔內(nèi)科常見(jiàn)的疾病之一，主要由細(xì)菌感染引起。該患者因右下后牙疼痛入院，診斷為右下第一磨牙牙髓炎。經(jīng)過(guò)開(kāi)髓引流、根管治療和全冠修復(fù)等治療，患者疼痛癥狀消失，牙齒的形態(tài)和功能恢復(fù)正常。在治療過(guò)程中，開(kāi)髓引流是緩解疼痛的關(guān)鍵步驟。通過(guò)打開(kāi)牙髓腔，釋放牙髓腔內(nèi)的壓力，可迅速緩解患者的疼痛癥狀。根管治療是治療牙髓炎的主要方法，通過(guò)去除感染的牙髓組織，消毒根管，充填根管，可防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散，保存患牙。全冠修復(fù)可恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能，保護(hù)牙齒免受進(jìn)一步的損傷。術(shù)后護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)也非常重要?；颊邞?yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免食用過(guò)硬、過(guò)黏的食物，保持口腔清潔，按時(shí)復(fù)診。通過(guò)有效的術(shù)后護(hù)理，可提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，對(duì)于牙髓炎患者，應(yīng)及時(shí)診斷，采取有效的治療方法，并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，以提高治療效果，保存患牙，恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能。十九、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1.早期診斷和治療牙髓炎早期癥狀不典型，容易被患者忽視。因此，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣傳教育，提高患者的口腔保健意識(shí)，定期進(jìn)行口腔檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療牙髓炎。2.嚴(yán)格掌握根管治療的適應(yīng)證和操作規(guī)范根管治療是一項(xiàng)技術(shù)要求較高的治療方法，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和操作規(guī)范。在治療過(guò)程中，應(yīng)注意根管的清理、消毒和充填，避免根管治療不徹底導(dǎo)致根尖周炎等并發(fā)癥的發(fā)生。3.加強(qiáng)醫(yī)患溝通在治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，向患者詳細(xì)解釋病情和治療方案，取得患者的理解和配合。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持，提高患者的治療依從性。二十、總結(jié)該患者因右下后牙疼痛入院，診斷為右下第一磨牙牙髓炎。