心內(nèi)科病例討論病例基本信息患者男性，65歲，因“反復(fù)胸痛2年，再發(fā)加重1周”入院?；颊哂?年前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸痛，主要位于心前區(qū)，呈壓榨性疼痛，范圍約手掌大小，疼痛可向左肩背部放射，每次發(fā)作持續(xù)約5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。近1周來，上述癥狀發(fā)作較前頻繁，程度加重，發(fā)作時(shí)間延長至15-20分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳，遂來我院就診。既往史-有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平日規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mg，每日1次，血壓控制在130-140/80-90mmHg。-有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日3次，阿卡波糖片50mg，每日3次，血糖控制情況一般，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在10-13mmol/L。-有吸煙史40年，20支/日，未戒煙；少量飲酒史。體格檢查-體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：145/90mmHg。-神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。-胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。-心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒（正常對(duì)照11-13.5秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（正常對(duì)照25-40秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L。-生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，總膽紅素15μmol/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.2ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-25U/L）。-B型腦鈉肽（BNP）120pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。輔助檢查-心電圖：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。-心臟超聲：左房內(nèi)徑38mm，左室內(nèi)徑45mm，室間隔厚度11mm，左室后壁厚度11mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%，各瓣膜形態(tài)及活動(dòng)未見異常。-冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）：提示冠狀動(dòng)脈三支病變，左前降支近段狹窄約70%，左回旋支中段狹窄約60%，右冠狀動(dòng)脈近段狹窄約75%。病例分析討論診斷及診斷依據(jù)-診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。-高血壓病3級(jí)，極高危組。-2型糖尿病。-診斷依據(jù)-不穩(wěn)定型心絞痛：患者有反復(fù)胸痛病史，近期癥狀發(fā)作頻繁、程度加重、發(fā)作時(shí)間延長且含服硝酸甘油效果欠佳，心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及T波倒置，心肌損傷標(biāo)志物cTnI輕度升高，結(jié)合冠狀動(dòng)脈CTA提示冠狀動(dòng)脈三支病變，故考慮不穩(wěn)定型心絞痛診斷。-高血壓病3級(jí)，極高危組：患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，同時(shí)合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及2型糖尿病，故診斷為高血壓病3級(jí)，極高危組。-2型糖尿?。夯颊哂?型糖尿病病史8年，平日口服降糖藥物治療，血糖控制欠佳，空腹及餐后血糖均高于正常范圍，故診斷明確。鑒別診斷-急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛癥狀更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，常超過30分鐘，甚至數(shù)小時(shí)，心電圖可出現(xiàn)ST段弓背向上抬高、病理性Q波等典型表現(xiàn)，心肌損傷標(biāo)志物如cTnI、CK-MB等會(huì)顯著升高且呈動(dòng)態(tài)變化。該患者雖胸痛癥狀有加重，但發(fā)作時(shí)間相對(duì)較短，CK-MB正常，cTnI僅輕度升高，心電圖無典型ST段抬高及病理性Q波，故可與之鑒別。-主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈夾層多表現(xiàn)為突發(fā)的胸背部撕裂樣劇痛，疼痛一開始即達(dá)高峰，可伴有血壓升高或雙上肢血壓不對(duì)稱等表現(xiàn)。胸部CTA等檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)的撕裂內(nèi)膜片。該患者胸痛性質(zhì)為壓榨性，無撕裂樣劇痛，且無雙上肢血壓不對(duì)稱等表現(xiàn)，故暫不考慮。-肺栓塞：肺栓塞常有突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)，多有下肢深靜脈血栓形成等危險(xiǎn)因素。心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ等特征性改變，D-二聚體常顯著升高，肺動(dòng)脈CT血管造影可明確診斷。該患者無咯血、呼吸困難等表現(xiàn)，D-二聚體正常，故可排除。治療方案討論藥物治療-抗血小板治療-阿司匹林：通過抑制血小板的環(huán)氧化酶-1（COX-1），減少血栓素A?（TXA?）的生成，從而抑制血小板的聚集。給予阿司匹林腸溶片100mg，每日1次口服，長期維持。-氯吡格雷：是一種血小板二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，能抑制ADP與其血小板P2Y??受體的結(jié)合，進(jìn)而抑制血小板的活化和聚集。給予氯吡格雷片75mg，每日1次口服?？紤]患者為不穩(wěn)定型心絞痛，有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，故采用雙重抗血小板治療。-抗凝治療-低分子肝素：主要通過抑制凝血因子Ⅹa和Ⅱa發(fā)揮抗凝作用。給予低分子肝素鈉注射液0.4ml，皮下注射，每12小時(shí)1次，使用5-7天，可降低患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。-調(diào)脂治療-阿托伐他汀鈣片：是一種強(qiáng)效的他汀類藥物，能抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇的合成，降低LDL-C水平，同時(shí)還具有穩(wěn)定斑塊、抗炎等作用。給予阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次口服，使LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下。-降壓治療-繼續(xù)使用硝苯地平控釋片30mg，每日1次口服控制血壓。同時(shí)可根據(jù)血壓情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg以下。由于患者合并有糖尿病及冠心病，使用硝苯地平控釋片既能有效降低血壓，又能減少對(duì)血糖、血脂的影響。-降糖治療-考慮患者目前血糖控制欠佳，可在原口服降糖藥物的基礎(chǔ)上，加用胰島素治療。予門冬胰島素注射液三餐前皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，同時(shí)繼續(xù)服用二甲雙胍緩釋片和阿卡波糖片，使空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在＜10.0mmol/L。-改善心肌缺血治療-硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯片可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心肌耗氧量。給予硝酸異山梨酯片10mg，每日3次口服。-β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片可減慢心率、降低心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。給予美托洛爾緩釋片47.5mg，每日1次口服，根據(jù)患者心率及血壓情況調(diào)整劑量，使靜息心率控制在55-60次/分。血運(yùn)重建治療討論-患者冠狀動(dòng)脈CTA提示冠狀動(dòng)脈三支病變，左前降支近段狹窄約70%，左回旋支中段狹窄約60%，右冠狀動(dòng)脈近段狹窄約75%。對(duì)于此類患者，治療方案有兩種選擇，即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）-優(yōu)勢：CABG可以直接繞過狹窄的冠狀動(dòng)脈，為心肌提供充足的血液供應(yīng)，對(duì)于多支血管病變尤其是復(fù)雜病變患者，長期效果較好，能有效改善患者的癥狀和預(yù)后，降低心血管事件的發(fā)生率。-劣勢：手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要開胸并在體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，可能會(huì)出現(xiàn)一些手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、感染、心律失常等。-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）-優(yōu)勢：PCI是一種微創(chuàng)治療方法，通過導(dǎo)管技術(shù)將支架置入狹窄的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，擴(kuò)張血管，改善心肌供血。手術(shù)操作相對(duì)簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者住院時(shí)間短。-劣勢：對(duì)于多支血管病變患者，PCI可能無法完全解決所有病變血管的問題，存在支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期效果可能不如CABG。-綜合考慮患者的年齡、身體狀況、病變復(fù)雜程度及患者和家屬的意愿等因素，建議與心臟外科和介入科醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)體化的治療方案。若患者手術(shù)耐受性較好，可考慮行CABG；若患者拒絕開胸手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證，可謹(jǐn)慎選擇PCI治療，但術(shù)后需要加強(qiáng)藥物治療和隨訪。病情監(jiān)測和預(yù)后評(píng)估-病情監(jiān)測-密切觀察患者胸痛癥狀的變化，包括發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間等，若胸痛癥狀加重或發(fā)作頻繁，應(yīng)及時(shí)復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等，以排除急性心肌梗死等嚴(yán)重情況。-定期監(jiān)測患者的血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物治療方案，確保各項(xiàng)指標(biāo)控制在理想范圍內(nèi)。-監(jiān)測患者的凝血功能，在使用抗凝和抗血小板藥物期間，注意觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，定期復(fù)查凝血指標(biāo)。-定期復(fù)查心臟超聲，觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，評(píng)估心功能情況。-預(yù)后評(píng)估-該患者診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，合并有高血壓病3級(jí)