2025年CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南小細(xì)胞肺癌（SCLC）是一種高度侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占肺癌總數(shù)的10%-15%，具有生長(zhǎng)迅速、早期轉(zhuǎn)移、易耐藥等特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)研究深入及免疫治療、靶向治療的突破，SCLC診療模式已從傳統(tǒng)化療為主向多學(xué)科精準(zhǔn)治療轉(zhuǎn)變。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國(guó)人群特征，對(duì)SCLC診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范。一、診斷與分期（一）臨床表現(xiàn)與篩查SCLC患者多有長(zhǎng)期吸煙史（吸煙指數(shù)＞400年支），起病隱匿，早期癥狀無(wú)特異性，常見(jiàn)咳嗽（70%）、咯血（30%）、胸痛（25%）及呼吸困難（20%）。約60%-70%患者初診時(shí)已為廣泛期（ES-SCLC），可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀：腦轉(zhuǎn)移（頭痛、嘔吐、癲癇）、骨轉(zhuǎn)移（骨痛、病理性骨折）、肝轉(zhuǎn)移（腹痛、黃疸）及腎上腺轉(zhuǎn)移（激素紊亂）。不推薦低劑量螺旋CT（LDCT）作為SCLC常規(guī)篩查手段，高危人群（吸煙≥30包年且戒煙＜15年）應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及生物標(biāo)志物（如ProGRP、NSE）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（二）病理與分子診斷1.標(biāo)本獲取與形態(tài)學(xué)評(píng)估：優(yōu)先通過(guò)纖維支氣管鏡活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺或淋巴結(jié)活檢獲取組織標(biāo)本，胸水細(xì)胞學(xué)可作為補(bǔ)充（陽(yáng)性率約60%）。鏡下特征為小細(xì)胞（直徑≤3個(gè)淋巴細(xì)胞）、核質(zhì)比高、核深染、核仁不明顯，可見(jiàn)大片壞死及核分裂象（＞10個(gè)/10HPF）。2.免疫組化標(biāo)記：需檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（Syn、CgA、CD56）及非神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（CK、TTF-1）。Syn（+）且至少1項(xiàng)其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（+）可支持SCLC診斷；若TTF-1（-）或CK（+）需警惕大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）或非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）神經(jīng)內(nèi)分泌分化。3.分子檢測(cè)：所有初診SCLC患者需進(jìn)行基礎(chǔ)分子檢測(cè)：①TP53、RB1突變（約90%患者存在，提示基因組不穩(wěn)定性）；②DDR通路基因（ATM、ATR、BRCA1/2、CHEK2）突變（約30%，與PARP抑制劑/ATR抑制劑敏感性相關(guān)）；③NOTCH通路突變（約15%，與神經(jīng)內(nèi)分泌表型丟失相關(guān)）；④PD-L1表達(dá)（CPS評(píng)分，用于免疫治療獲益評(píng)估）。推薦采用二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)≥20個(gè)相關(guān)基因（Panel需包含上述靶點(diǎn)），標(biāo)本優(yōu)先選擇腫瘤組織，血漿ctDNA可作為組織不可及的替代（需注意假陰性）。（三）分期標(biāo)準(zhǔn)采用AJCC第9版肺癌分期系統(tǒng)，結(jié)合臨床實(shí)踐分為局限期（LS-SCLC）和廣泛期（ES-SCLC）：-LS-SCLC：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被一個(gè)放射野覆蓋（T1-4N0-3M0），約占30%；-ES-SCLC：腫瘤超出單側(cè)胸腔（M1a/b/c）或存在惡性胸腔/心包積液，約占70%。治療前需完善分期檢查：①胸部+腹部增強(qiáng)CT（評(píng)估原發(fā)灶及縱隔、腹腔轉(zhuǎn)移）；②頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)，腦轉(zhuǎn)移檢出率比CT高30%）；③全身骨掃描（ECT）或PET-CT（FDG-PET對(duì)骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度更高，但成本較高）；④實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、NSE/ProGRP）。二、治療策略（一）局限期小細(xì)胞肺癌（LS-SCLC）1.初始治療：同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)方案-化療方案：依托泊苷（E）+順鉑（P）（EP方案，依托泊苷100mg/m2d1-3，順鉑75mg/m2d1，q3w）或依托泊苷+卡鉑（EC方案，依托泊苷100mg/m2d1-3，卡鉑AUC=5d1，q3w），推薦4-6周期。-放療時(shí)機(jī)與劑量：胸部放療應(yīng)盡早啟動(dòng)，最佳時(shí)間為化療第1-2周期（避免延遲＞30天）。靶區(qū)包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及淋巴引流區(qū)（預(yù)防照射），總劑量60-66Gy（2Gy/次，30-33次）。三維適形放療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）可降低心臟、肺臟受量（V20≤30%，心臟平均劑量≤26Gy）。-同步放化療禁忌：PS評(píng)分＞2、嚴(yán)重心肺功能不全（FEV1＜1L）、未控制的感染或出血。-序貫放化療：僅適用于無(wú)法耐受同步治療者（如年齡＞80歲、ILD患者），化療4周期后評(píng)估療效，PR/SD者行胸部放療（劑量同前）。2.鞏固治療：免疫維持改善生存同步放化療后未進(jìn)展（CR/PR/SD）的LS-SCLC患者，推薦度伐利尤單抗鞏固治療（1500mgivq4w，最多1年）。III期PACIFIC研究5年隨訪數(shù)據(jù)顯示，鞏固治療組中位OS達(dá)47.5個(gè)月（對(duì)照組29.1個(gè)月），3年P(guān)FS率29.1%（對(duì)照組15.3%）。需注意免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：肺炎（3-4級(jí)發(fā)生率3.4%）、甲狀腺功能減退（20%），需定期監(jiān)測(cè)胸部CT及甲狀腺功能。3.腦轉(zhuǎn)移預(yù)防（PCI）同步放化療+鞏固治療后達(dá)CR/PR的LS-SCLC患者，推薦PCI（劑量25Gy/10次），可降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率（3年發(fā)生率從58%降至27%），但需評(píng)估神經(jīng)認(rèn)知功能（MMSE評(píng)分＜24分者慎用）。ES-SCLC及PS評(píng)分＞2者不推薦PCI。（二）廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC）1.一線治療：免疫聯(lián)合化療為核心-標(biāo)準(zhǔn)方案：阿替利珠單抗（1200mgivd1）+依托泊苷+卡鉑（EC方案，q3w，4-6周期后阿替利珠單抗維持）或度伐利尤單抗（1500mgivd1）+依托泊苷+順鉑（EP方案，q3w，4-6周期后度伐利尤單抗維持）。III期IMpower133研究（阿替利珠單抗組）中位OS12.3個(gè)月（對(duì)照組10.3個(gè)月），CASPIAN研究（度伐利尤單抗組）中位OS13.0個(gè)月（對(duì)照組10.3個(gè)月），均顯著延長(zhǎng)生存。-中國(guó)人群優(yōu)化方案：斯魯利單抗（4.5mg/kgivd1）+依托泊苷+卡鉑（EC方案，q3w）已獲NMPA批準(zhǔn)，III期ASTRUM-005研究顯示中位OS15.4個(gè)月（對(duì)照組10.9個(gè)月），且中國(guó)患者耐受性良好（3級(jí)以上血液學(xué)毒性＜30%）。-特殊人群調(diào)整：老年患者（＞75歲）或腎功能不全（eGFR30-59ml/min）推薦EC方案（卡鉑腎毒性低于順鉑）；PS評(píng)分2分者可采用單藥依托泊苷（50mg/m2pod1-14，q3w）聯(lián)合低劑量免疫治療（如度伐利尤單抗750mgivq4w）。2.二線治療：根據(jù)復(fù)發(fā)類型分層-敏感復(fù)發(fā)（無(wú)治療間隔≥6個(gè)月）：首選原方案再挑戰(zhàn)（如EP/EC方案），或拓?fù)涮婵祮嗡帲?.5mg/m2ivd1-5，q3w；或2.3mg/m2pod1-5，q3w）。III期BR20研究顯示拓?fù)涮婵刀€治療ORR24.3%，中位OS7.3個(gè)月。聯(lián)合免疫治療（如帕博利珠單抗200mgivq3w）可嘗試（ORR提升至35%），但需警惕irAEs疊加風(fēng)險(xiǎn)。-耐藥復(fù)發(fā)（無(wú)治療間隔＜6個(gè)月）：推薦參加臨床試驗(yàn)，或選擇非拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑方案：①伊立替康（180mg/m2ivd1，q2w）+順鉑（60mg/m2ivd1，q2w）（ORR30%）；②紫杉醇（175mg/m2ivd1，q3w）+卡鉑（AUC=5d1，q3w）（ORR25%）；③替莫唑胺（150mg/m2pod1-5，q4w）（適用于腦轉(zhuǎn)移患者，血腦屏障通過(guò)率＞60%）。3.后線治療：靶向與新型療法探索-DDR通路抑制劑：存在ATM/ATR/BRCA突變的患者，推薦參加PARP抑制劑（如奧拉帕利）或ATR抑制劑（如Ceralasertib）臨床試驗(yàn)。III期PEARL研究顯示，Ceralasertib（160mgpobidd1-7）+替莫唑胺（150mg/m2pod1-5）治療復(fù)發(fā)SCLC，中位PFS3.7個(gè)月（對(duì)照組2.1個(gè)月）。-表觀遺傳調(diào)節(jié)劑：EZH2抑制劑（如Tazemetostat）可逆轉(zhuǎn)SCLC神經(jīng)內(nèi)分泌表型，聯(lián)合PD-1抑制劑在POU2F3亞型（非神經(jīng)內(nèi)分泌型）中顯示潛力（ORR28%）。-雙特異性抗體：靶向DLL3/CD3的雙抗（如AMG757）通過(guò)招募T細(xì)胞殺傷腫瘤，I期研究顯示在DLL3陽(yáng)性（≥50%）復(fù)發(fā)SCLC中ORR33%，中位DOR5.6個(gè)月。三、特殊人群管理（一）腦轉(zhuǎn)移初診時(shí)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約10%，治療后2年累積發(fā)生率達(dá)50%。無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移（≤3個(gè)病灶，最大直徑≤3cm）首選立體定向放療（SRS，劑量20-30Gy）；多發(fā)轉(zhuǎn)移（＞3個(gè)）或癥狀性轉(zhuǎn)移（顱內(nèi)壓增高）推薦全腦放療（WBRT，30Gy/10次）。免疫治療（如阿替利珠單抗）聯(lián)合局部放療可提高顱內(nèi)控制率（6個(gè)月顱內(nèi)PFS65%vs42%）。（二）老年患者（＞70歲）需進(jìn)行全面老年綜合評(píng)估（CGA），包括體能狀態(tài)（PS）、合并癥（如冠心病、糖尿?。?、認(rèn)知功能及營(yíng)養(yǎng)狀況。PS0-1分且無(wú)嚴(yán)重合并癥者，可耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量免疫聯(lián)合化療；PS2分者推薦單藥化療（依托泊苷口服）或免疫單藥（如帕博利珠單抗）；PS≥3分者以最佳支持治療為主。（三）合并癥管理-咯血：小量咯血（＜100ml/d）予氨甲環(huán)酸（1givq8h）；大咯血（＞300ml/d）需緊急支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（有效率90%）。-上腔靜脈綜合征（SVCS）：優(yōu)先放療（30Gy/10次）聯(lián)合激素（地塞米松10mgivq12h），避免化療（可能加重水腫）。-深靜脈血栓（DVT）：化療患者需常規(guī)血栓預(yù)防（低分子肝素4000Uqd），確診DVT者予治療劑量抗凝（利伐沙班15mgbid×21d后20mgqd）。四、支持治療與隨訪（一）支持治療-癥狀控制：疼痛采用三階梯鎮(zhèn)痛（非甾體類→弱阿片→強(qiáng)阿片）；呼吸困難予氧療（維持SpO2≥90%），重度呼吸困難可短期使用潑尼松（20-40mg/d）。-營(yíng)養(yǎng)支持：體重下降＞5%或BMI＜18.5kg/m2者，需口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，目標(biāo)500kcal/d），無(wú)法經(jīng)口攝入時(shí)予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)。-心理干預(yù)：焦慮/抑郁發(fā)生率約40%，推薦PHQ-9/GAD-7量表篩查，中重度患者需精神科會(huì)診（舍曲林50mgqd起始）。（二）隨訪監(jiān)測(cè)-時(shí)間間隔：治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。-監(jiān)測(cè)內(nèi)容：①癥狀評(píng)估（咳嗽、胸痛、頭痛等）；②實(shí)驗(yàn)室檢查（NSE/ProGRP，升高＞2倍提示復(fù)發(fā)）；③影像學(xué)：胸部增強(qiáng)CT（每3個(gè)月）、頭