膽道鏡診療指南一、適應(yīng)癥膽道鏡診療技術(shù)適用于膽道系統(tǒng)疾病的診斷與治療，具體包括以下臨床場(chǎng)景：1.膽道結(jié)石相關(guān)疾病-肝內(nèi)膽管結(jié)石：尤其適用于肝段、肝葉膽管內(nèi)多發(fā)、鑄型結(jié)石，或合并膽管狹窄導(dǎo)致常規(guī)取石困難者；-肝外膽管結(jié)石：膽總管、肝總管內(nèi)直徑＞1.5cm的結(jié)石，或經(jīng)ERCP取石失敗的殘余結(jié)石；-術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石：膽囊切除、膽管切開取石術(shù)后T管竇道形成者，或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）術(shù)后瘺道成熟者的殘余結(jié)石取出；-膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石：因吻合口狹窄或反流導(dǎo)致的結(jié)石復(fù)發(fā)，需通過(guò)膽道鏡明確結(jié)石位置并輔助取石。2.膽道狹窄的診斷與治療-良性狹窄：包括術(shù)后吻合口狹窄、慢性膽管炎繼發(fā)狹窄、肝門部膽管炎性狹窄等，需通過(guò)膽道鏡觀察狹窄段黏膜形態(tài)（如充血、水腫、瘢痕增生），結(jié)合活檢明確性質(zhì)，并可行球囊擴(kuò)張或支架置入；-惡性狹窄：懷疑膽管癌、胰頭癌或轉(zhuǎn)移癌侵犯膽管時(shí)，通過(guò)膽道鏡直視下活檢獲取病理，同時(shí)評(píng)估狹窄長(zhǎng)度及周圍浸潤(rùn)情況，為手術(shù)或放化療提供依據(jù)。3.膽道腫瘤的診斷-膽管內(nèi)隆起性病變（如乳頭狀瘤、腺瘤）或占位性病變（膽管癌、轉(zhuǎn)移癌）的直視觀察與活檢，可明確腫瘤部位、大小、表面形態(tài)（如菜花樣、潰瘍型），指導(dǎo)后續(xù)治療方案選擇。4.膽道出血的定位與治療-不明原因的膽道出血（如肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)血管損傷、腫瘤侵蝕血管、醫(yī)源性損傷），通過(guò)膽道鏡直接觀察出血來(lái)源（肝段膽管開口、吻合口、腫瘤表面），并可局部應(yīng)用腎上腺素鹽水沖洗、電凝止血或放置止血夾。5.膽道異物取出-術(shù)后殘留的縫線、鈦夾，或誤吞入的外源性異物（如膽腸吻合術(shù)后吻合釘移位），通過(guò)膽道鏡配套網(wǎng)籃、異物鉗取出。6.其他輔助診療-ERCP或PTC操作失敗時(shí)，作為補(bǔ)充手段完成膽管顯影或治療；-肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥（如吻合口狹窄、膽漏）的評(píng)估與干預(yù)。二、禁忌癥1.絕對(duì)禁忌癥-嚴(yán)重心肺功能不全（NYHA心功能Ⅳ級(jí)、靜息狀態(tài)下血氧飽和度＜90%），無(wú)法耐受內(nèi)鏡操作；-凝血功能障礙未糾正（血小板＜50×10?/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR＞1.5）；-急性重癥膽管炎（ACST）未控制（表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、黃疸、血壓下降），需先經(jīng)PTCD或ENBD引流感染膽汁；-嚴(yán)重膽道感染伴肝膿腫、膈下膿腫未充分引流，操作可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散；-精神異?；蛞庾R(shí)障礙無(wú)法配合檢查者。2.相對(duì)禁忌癥-門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張（Child-PughC級(jí)），需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）降低門脈壓力后再行操作；-妊娠中晚期（孕28周后），因子宮增大可能影響操作視野，需權(quán)衡母胎安全；-多次膽道手術(shù)史致肝門區(qū)解剖嚴(yán)重紊亂（如膽管-空腸吻合術(shù)后吻合口位置變異），需結(jié)合術(shù)前MRCP或3D膽道重建明確路徑；-嚴(yán)重腹腔粘連（如多次腹部手術(shù)史），經(jīng)腹腔入路（開腹或腹腔鏡）時(shí)需謹(jǐn)慎操作避免腸管損傷。三、術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.病史與查體：詳細(xì)詢問(wèn)膽道手術(shù)史（次數(shù)、方式、吻合口類型）、結(jié)石復(fù)發(fā)史、黃疸發(fā)作頻率及伴隨癥狀（如腹痛、發(fā)熱）；查體重點(diǎn)關(guān)注皮膚鞏膜黃染程度、腹部壓痛部位（如肝區(qū)叩擊痛提示肝內(nèi)膽管感染）、有無(wú)腹壁竇道（T管或PTCD瘺道）。2.影像學(xué)檢查：-首選MRCP（磁共振胰膽管成像），可清晰顯示肝內(nèi)外膽管走行、結(jié)石位置及數(shù)量、狹窄段長(zhǎng)度與程度；-增強(qiáng)CT用于評(píng)估膽道腫瘤侵犯范圍及周圍血管關(guān)系；-超聲（包括術(shù)中超聲）輔助定位肝內(nèi)膽管結(jié)石及瘺道位置；-對(duì)于術(shù)后T管竇道，需行T管造影明確竇道走行及膽管內(nèi)病變。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例升高提示感染）；-凝血功能（PT、APTT、INR）；-肝腎功能（ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、肌酐）；-感染四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、HIV），預(yù)防交叉感染；-腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、CEA）輔助鑒別良惡性狹窄。（二）器械與藥品準(zhǔn)備1.膽道鏡設(shè)備：-纖維膽道鏡：外徑較細(xì)（2.8-4.2mm），可彎曲性好，適用于肝內(nèi)膽管分支探查；-電子膽道鏡：成像更清晰（高清CCD鏡頭），支持窄帶成像（NBI）增強(qiáng)黏膜細(xì)節(jié)觀察，適合腫瘤診斷；-硬鏡（如Wolf硬性膽道鏡）：外徑較粗（4.5-6.0mm），硬度高，適用于膽總管、肝總管等較粗膽管的取石操作；-超細(xì)膽道鏡（SpyGlass）：直徑＜2.0mm，可通過(guò)ERCP的十二指腸鏡工作通道進(jìn)入膽管，用于胰膽管微小病變?cè)\斷。2.配套器械：-取石工具：網(wǎng)籃（三爪、五爪，直徑0.8-2.0mm）、取石鉗（鼠齒鉗、鱷口鉗）；-碎石設(shè)備：激光碎石儀（鈥激光，波長(zhǎng)2140nm，適用于各種成分結(jié)石）、液電碎石儀（需注意水中放電避免組織損傷）、機(jī)械碎石器（通過(guò)網(wǎng)籃收緊破碎大結(jié)石）；-活檢器械：一次性活檢鉗（杯狀鉗，咬取組織深度約2-3mm）、細(xì)胞刷（用于脫落細(xì)胞檢查）；-擴(kuò)張與支撐器械：球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（直徑4-8mm，長(zhǎng)度2-4cm）、塑料支架（7-10Fr）或金屬支架（自膨式）；-沖洗系統(tǒng)：生理鹽水或加慶大霉素（8萬(wàn)U/500ml）的持續(xù)灌流裝置，壓力控制在60-100mmHg，避免膽管內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致感染擴(kuò)散。3.藥品：-抗生素：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用第二代頭孢（如頭孢呋辛1.5g），過(guò)敏者改用氨曲南；-解痙藥：間苯三酚80mg靜脈注射，緩解Oddi括約肌痙攣；-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：芬太尼0.05-0.1mg聯(lián)合丙泊酚1-2mg/kg（靜脈全麻），或利多卡因膠漿局部麻醉（經(jīng)T管竇道入路）；-止血藥：腎上腺素鹽水（1:10000）用于局部沖洗止血，注射用尖吻蝮蛇血凝酶（巴曲亭）1U靜脈注射。四、操作流程（一）體位與入路選擇1.體位：常規(guī)取仰臥位，經(jīng)T管竇道或PTCD瘺道入路時(shí)可稍向左側(cè)傾斜（15-30°），便于膽道鏡沿竇道自然進(jìn)入膽管；經(jīng)內(nèi)鏡逆行入路（ERCP引導(dǎo)）時(shí)取左側(cè)臥位，便于十二指腸鏡插入。2.入路分類：-術(shù)中膽道鏡：開腹或腹腔鏡手術(shù)中，經(jīng)膽囊管殘端（直徑＞3mm時(shí)）或膽管切開處（膽總管前壁縱行切口約1-2cm）插入膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管；-術(shù)后T管竇道入路：適用于膽總管切開取石術(shù)后放置T管的患者，需等待術(shù)后4-6周竇道成熟（經(jīng)T管造影確認(rèn)竇道完整），拔T管后立即沿竇道插入膽道鏡；-經(jīng)皮經(jīng)肝膽道瘺道入路（PTCS）：通過(guò)PTCD建立瘺道，逐步擴(kuò)張至14-16Fr（約2-3周），沿瘺道插入膽道鏡；-經(jīng)內(nèi)鏡逆行入路：通過(guò)十二指腸鏡經(jīng)乳頭插入導(dǎo)絲至膽管，沿導(dǎo)絲送入超細(xì)膽道鏡（如SpyGlass），適用于ERCP無(wú)法直接取石或需活檢的病例。（二）操作步驟1.進(jìn)鏡與觀察：-緩慢推進(jìn)膽道鏡，避免暴力損傷竇道或膽管黏膜；-觀察內(nèi)容包括：膽管黏膜色澤（正常為淡紅色，炎癥時(shí)充血水腫，腫瘤時(shí)呈菜花樣或潰瘍）、管腔是否狹窄（測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度，判斷是否可通過(guò)球囊擴(kuò)張）、結(jié)石分布（單發(fā)/多發(fā)，位置在肝左外葉/右前葉等）、有無(wú)膽汁渾濁（提示感染）或血性膽汁（提示出血）。2.結(jié)石處理：-直徑＜1cm的結(jié)石：使用網(wǎng)籃“套取-收緊-緩慢退出”，注意網(wǎng)籃需完全張開后套石，避免結(jié)石滑出；-直徑1-2cm的結(jié)石：機(jī)械碎石器套住結(jié)石后收緊破碎，或鈥激光（能量0.5-1.0J，頻率10-20Hz）直接碎石；-肝內(nèi)膽管結(jié)石：優(yōu)先處理肝門部結(jié)石，再向肝葉、肝段膽管推進(jìn)，避免碎石碎屑堵塞遠(yuǎn)端膽管；-嵌頓結(jié)石：先以導(dǎo)絲松動(dòng)結(jié)石，或激光汽化結(jié)石表面后再取石，禁止暴力牽拉以防膽管撕裂。3.狹窄處理：-良性狹窄：球囊擴(kuò)張時(shí)，壓力從4atm開始，逐步增加至8-10atm（維持1-2分鐘），重復(fù)2-3次；擴(kuò)張后可放置塑料支架（6-8周后取出）預(yù)防再狹窄；-惡性狹窄：先取活檢（3-5塊組織，避開壞死區(qū)域），明確病理后根據(jù)情況放置金屬支架（覆蓋狹窄段兩端各1-2cm）。4.腫瘤活檢：-選擇腫瘤邊緣（血供豐富區(qū)）咬取組織，深度達(dá)黏膜下層（避免過(guò)淺導(dǎo)致假陰性）；-對(duì)廣基息肉樣病變，需多點(diǎn)活檢（至少4個(gè)點(diǎn)）；-聯(lián)合細(xì)胞刷檢（沿腫瘤表面刷取3-5次）提高診斷陽(yáng)性率。5.出血處理：-小量出血（滲血）：冰鹽水（4℃）沖洗，腎上腺素鹽水（1:10000）局部噴灑；-活動(dòng)性出血（噴射狀）：電凝止血（功率20-30W，短時(shí)間接觸出血點(diǎn)），或使用止血夾（沿出血血管方向鉗夾）；-肝內(nèi)膽管分支出血：通過(guò)膽道鏡置入微導(dǎo)管，注入明膠海綿顆粒栓塞止血。（三）操作結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)1.結(jié)石取凈（膽道鏡下未見結(jié)石，術(shù)后T管造影或超聲確認(rèn)無(wú)殘留）；2.狹窄段擴(kuò)張后膽道鏡可順利通過(guò)（直徑＞5mm）；3.活檢組織足夠病理診斷（＞3塊，每塊＞1mm3）；4.出血停止（觀察5分鐘無(wú)活動(dòng)性出血）。五、術(shù)后管理（一）一般監(jiān)測(cè)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），每2小時(shí)記錄1次；觀察腹部癥狀（如右上腹持續(xù)劇痛提示穿孔）、體溫（＞38.5℃提示感染）、黃疸變化（進(jìn)行性加重提示膽道梗阻）。（二）飲食與活動(dòng)-經(jīng)T管竇道或PTCS入路者：術(shù)后2小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），無(wú)腹痛后逐步過(guò)渡至低脂半流食；-經(jīng)內(nèi)鏡逆行入路者：需禁食4-6小時(shí)（預(yù)防誤吸），確認(rèn)無(wú)胰腺炎（血淀粉酶正常）后恢復(fù)飲食；-避免劇烈活動(dòng)（如彎腰、提重物）3天，防止竇道或瘺道撕裂。（三）引流管管理-T管或PTCD引流管：保持引流通暢，記錄每日引流量（正常200-500ml）及性狀（清亮膽汁為正常，渾濁或血性提示感染或出血）；-支架置入者：觀察有無(wú)支架移位（引流液突然減少）或堵塞（膽汁渾濁、發(fā)熱），必要時(shí)行膽道鏡或造影檢查；-拔管時(shí)機(jī)：T管造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、膽管通暢后，術(shù)后2周可試行夾管（白天夾閉，夜間開放），無(wú)腹痛、發(fā)熱后拔管。（四）并發(fā)癥處理1.出血：-輕度（引流量＜50ml/24h）：靜脈使用止血藥（氨甲環(huán)酸1gbid），密切觀察；-重度（引流量＞200ml/24h或嘔血、黑便）：急診膽道鏡下電凝或止血夾止血，無(wú)效時(shí)行肝動(dòng)脈造影栓塞（TACE）或手術(shù)探查。2.膽道穿孔：-小穿孔（膽道鏡下見少量腹腔滲液）：禁食、胃腸減壓、靜脈抗感染（頭孢哌酮舒巴坦3gq8h），保留引流管；-大穿孔（膽汁性腹膜炎）：立即手術(shù)修補(bǔ)，放置腹腔引流管。3.膽道感染：-表現(xiàn)為術(shù)后高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)，血白細(xì)胞＞15×10?/L；-處理：根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（如對(duì)頭孢耐藥，換用亞胺培南0.5gq8h），加強(qiáng)膽道沖洗（每日2次），必要時(shí)經(jīng)膽道鏡清除膿性分泌物。4.胰腺炎（經(jīng)內(nèi)鏡入路）：-血淀粉