肝腎綜合征診療指南肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）是肝硬化、急性肝衰竭或酒精性肝炎等嚴(yán)重肝病患者中出現(xiàn)的以腎功能損傷為特征的臨床綜合征，其本質(zhì)為功能性腎衰竭，腎臟本身無顯著器質(zhì)性病變。該綜合征的發(fā)生與嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂密切相關(guān)，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血容量不足及腎血管收縮，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率（GFR）顯著下降。臨床需結(jié)合病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行綜合診斷，并采取個(gè)體化治療策略以改善預(yù)后。一、分型與臨床表現(xiàn)根據(jù)腎功能惡化速度及嚴(yán)重程度，HRS分為兩型：1.HRS-1型（急進(jìn)型）：表現(xiàn)為快速進(jìn)展的腎功能損傷，血肌酐（SCr）在2周內(nèi)升高至基線值的2倍以上（≥226μmol/L）或內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降50%以上（≤20ml/min）。此型常繼發(fā)于嚴(yán)重肝病并發(fā)癥（如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、上消化道出血、大量放腹水未擴(kuò)容等），患者多伴有顯著的血流動(dòng)力學(xué)紊亂（如低血壓、高心輸出量）、稀釋性低鈉血癥及少尿/無尿，預(yù)后極差，若未及時(shí)干預(yù)，中位生存期僅2-4周。2.HRS-2型（緩進(jìn)型）：腎功能損傷進(jìn)展較慢，SCr持續(xù)≥133μmol/L但未達(dá)到HRS-1型標(biāo)準(zhǔn)。此型常與難治性腹水共存，患者以持續(xù)性鈉水潴留為主要表現(xiàn)（如腹脹、下肢水腫），血流動(dòng)力學(xué)紊亂相對(duì)較輕，但長(zhǎng)期腎功能不全可逐漸進(jìn)展為HRS-1型或因其他并發(fā)癥（如肝性腦病、感染）死亡，中位生存期約3-6個(gè)月。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于國(guó)際腹水俱樂部修訂標(biāo)準(zhǔn)）HRS的診斷需滿足以下全部條件：1.基礎(chǔ)肝?。焊斡不Т鷥斊冢ò榛虿话榧毙愿嗡ソ撸┗蚣毙愿嗡ソ撸乙雅懦阅I病基礎(chǔ)（如既往SCr持續(xù)異常、蛋白尿>500mg/d、超聲提示腎臟萎縮或結(jié)構(gòu)異常）。2.腹水：存在中-大量腹水（可通過超聲或臨床體征確認(rèn)）。3.腎功能損傷：SCr>133μmol/L（需排除血容量不足糾正后的短暫性升高）。4.排除其他腎損傷因素：-無休克（收縮壓≥90mmHg或停用血管活性藥物后血壓穩(wěn)定）；-近7天內(nèi)未使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑等）；-無尿路梗阻（超聲或CT排除腎盂積水、結(jié)石等）；-無急性腎小管壞死（ATN）證據(jù)（尿鈉<10mmol/L、尿滲透壓>血漿滲透壓、尿沉渣無明顯異?；騼H見透明管型）。5.容量反應(yīng)性評(píng)估：停用利尿劑并給予生理鹽水?dāng)U容（1-2L/d，持續(xù)2-3天）后，SCr無顯著下降（SCr未降至≤133μmol/L）。6.附加實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（支持診斷）：尿蛋白<500mg/d，血尿素氮（BUN）/SCr>20:1，鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）<1%。三、鑒別診斷1.腎前性氮質(zhì)血癥：與HRS均表現(xiàn)為SCr升高、尿鈉降低，但腎前性氮質(zhì)血癥多由明確血容量不足（如嘔吐、腹瀉、過度利尿）誘發(fā)，經(jīng)擴(kuò)容治療后SCr可快速下降（通常24-48小時(shí)內(nèi)），而HRS對(duì)擴(kuò)容無反應(yīng)。2.急性腎小管壞死（ATN）：多由腎缺血（如休克持續(xù)>2小時(shí)）或腎毒性藥物誘發(fā)，尿鈉>30mmol/L，尿滲透壓接近血漿滲透壓（250-300mOsm/kg），尿沉渣可見顆粒管型或腎小管上皮細(xì)胞，F(xiàn)ENa>1%。3.慢性腎?。–KD）：既往有長(zhǎng)期腎病史（如糖尿病腎病、高血壓腎損害），超聲提示雙腎縮小、皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，血肌酐升高緩慢且穩(wěn)定，可伴貧血、低鈣高磷等表現(xiàn)。4.梗阻性腎病：超聲或CT可見腎盂、輸尿管擴(kuò)張或結(jié)石，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，血肌酐升高程度與梗阻部位、時(shí)間相關(guān)，解除梗阻后腎功能可部分恢復(fù)。四、治療原則與具體措施HRS的治療核心是改善肝臟功能、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、維持腎臟灌注，并為肝移植爭(zhēng)取時(shí)間。治療方案需根據(jù)分型（HRS-1型需緊急干預(yù)，HRS-2型以控制腹水利尿?yàn)橹鳎┘盎颊哒w狀態(tài)制定。（一）一般治療1.避免腎損傷誘因：嚴(yán)格限制非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物使用；控制感染（如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎），早期經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如三代頭孢），感染控制后及時(shí)調(diào)整；避免大量放腹水（單次放腹水量>5L時(shí)需補(bǔ)充白蛋白8-10g/L）。2.維持有效循環(huán)血容量：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如每搏輸出量變異度），避免過度利尿（目標(biāo)體重下降<0.5kg/d）。對(duì)于低鈉血癥（血鈉<125mmol/L），需限制自由水?dāng)z入（<1L/d），嚴(yán)重者可謹(jǐn)慎補(bǔ)充高滲鹽水（3%氯化鈉），但需避免血鈉上升過快（<8mmol/L/24h）以防腦橋中央髓鞘溶解。（二）藥物治療1.血管收縮劑聯(lián)合白蛋白擴(kuò)容：為HRS的一線治療方案，通過收縮內(nèi)臟血管、減少門脈血流、增加有效循環(huán)血容量，改善腎灌注。-特利加壓素（terlipressin）：為首選藥物，通過激活血管加壓素V1受體收縮內(nèi)臟血管。用法：起始劑量0.5-1mg靜脈注射，每4-6小時(shí)1次；若48小時(shí)內(nèi)SCr下降<25%，可遞增至2mg/次（最大劑量12mg/d）。療程至少持續(xù)至SCr≤133μmol/L（通常5-14天），部分患者需延長(zhǎng)至28天。注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓>100mmHg時(shí)需減量）、心率及肢端循環(huán)（如出現(xiàn)腹痛、胸痛、皮膚蒼白等缺血表現(xiàn)需停藥）。-米多君（midodrine）+奧曲肽（octreotide）：適用于特利加壓素禁忌或不耐受者（如冠心病、外周血管病）。米多君為α1受體激動(dòng)劑（起始劑量7.5mgtid，最大12.5mgtid），奧曲肽為生長(zhǎng)抑素類似物（起始劑量100μgtid，最大200μgtid），聯(lián)合白蛋白（40-60g/d）靜脈輸注。需監(jiān)測(cè)臥位/立位血壓（避免直立性低血壓）。-白蛋白：與血管收縮劑聯(lián)用可提高療效，推薦劑量為第1天1g/kg（最大100g），后續(xù)每天20-40g（維持血白蛋白≥30g/L）。2.其他藥物：-去甲腎上腺素：用于特利加壓素?zé)o效或低血壓（收縮壓<90mmHg）患者，起始劑量0.5-3μg/min靜脈泵入，目標(biāo)收縮壓≥100mmHg。需密切監(jiān)測(cè)心率及尿量。-前列腺素類藥物（如米索前列醇）：可擴(kuò)張腎血管，但證據(jù)級(jí)別較低，僅作為輔助治療（200μgqid口服）。（三）腎臟替代治療（RRT）適用于HRS-1型經(jīng)藥物治療無效、嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.2）或容量超負(fù)荷（如急性肺水腫）患者。1.間歇性血液透析（IHD）：需注意血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓）風(fēng)險(xiǎn)，建議采用低效透析（血流量150-200ml/min，透析液流量300ml/min）并控制超濾量（<1L/h）。2.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，適用于多器官功能障礙或低血壓患者，推薦模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），置換液流量2-3L/h，超濾量根據(jù)容量狀態(tài)調(diào)整。（四）肝移植肝移植是HRS唯一可根治的方法，適用于肝功能尚可逆轉(zhuǎn)（如Child-Pugh評(píng)分≤14分）、無肝外器官不可逆損傷（如嚴(yán)重腦損傷、心肺功能衰竭）的患者。對(duì)于HRS-1型，需在肝移植前通過藥物或RRT維持腎功能，避免發(fā)展為不可逆腎損傷。移植后約80%患者腎功能可完全恢復(fù)，但術(shù)前合并嚴(yán)重腎損傷（如需要長(zhǎng)期RRT）者術(shù)后腎功能恢復(fù)延遲，部分可能進(jìn)展為慢性腎病。（五）其他治療1.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：通過降低門脈壓力改善內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)，可能對(duì)HRS-2型有效，但HRS-1型患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)較高（術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約30%-50%），需謹(jǐn)慎評(píng)估。2.分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）：通過模擬肝臟解毒功能清除血中膽紅素、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)，可能改善腎功能，但療效證據(jù)有限，僅作為肝移植前的橋接治療。五、療效評(píng)估與隨訪治療期間需每日監(jiān)測(cè)SCr、尿量、血鈉、血壓及血白蛋白水平。治療有效定義為SCr≤133μmol/L并維持至少2天。若治療7天后SCr無下降（下降<25%）或需增加血管收縮劑劑量仍無法維持血壓，提示治療失敗，需考慮肝移植或RRT長(zhǎng)期支持。HRS患者出院后需每2周隨訪SCr