骨關(guān)節(jié)炎診療指南骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于膝、髖、手、脊柱等負(fù)重或活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié)。我國(guó)40歲以上人群患病率約為10%-17%，60歲以上人群超過(guò)50%，女性多于男性，是導(dǎo)致中老年人疼痛和功能障礙的主要原因之一。一、臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎起病隱匿，進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變。癥狀：1.疼痛：最常見癥狀，初期為間歇性隱痛，活動(dòng)后加重（如上下樓梯、久站），休息后緩解；隨病情進(jìn)展可發(fā)展為持續(xù)性疼痛，夜間痛或靜息痛常見，寒冷、潮濕環(huán)境可誘發(fā)或加重。2.晨僵：晨起或長(zhǎng)時(shí)間靜止后關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)時(shí)間短（通常＜30分鐘），活動(dòng)后緩解，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)時(shí)間晨僵（＞1小時(shí)）有顯著區(qū)別。3.活動(dòng)受限：早期為關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，如膝關(guān)節(jié)難以完全伸直或屈曲，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展受限，手部遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）或近端指間關(guān)節(jié)（PIP）活動(dòng)時(shí)卡頓。4.關(guān)節(jié)畸形：晚期因軟骨破壞、骨質(zhì)增生及周圍肌肉萎縮，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻（“O型腿”）或外翻（“X型腿”）畸形，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收畸形，手部DIP關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)（遠(yuǎn)端指節(jié)背側(cè)硬性結(jié)節(jié)）或PIP關(guān)節(jié)Bouchard結(jié)節(jié)（近端指節(jié)背側(cè)結(jié)節(jié)）。體征：1.壓痛：關(guān)節(jié)周圍可觸及局限性壓痛點(diǎn)，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙壓痛，髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)壓痛。2.腫脹：早期為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹（因滑膜輕度增生），晚期可因關(guān)節(jié)腔積液出現(xiàn)波動(dòng)性腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性（膝關(guān)節(jié)）。3.關(guān)節(jié)摩擦感：活動(dòng)時(shí)可觸及或聞及粗糙的摩擦音（“骨擦音”），以膝關(guān)節(jié)最明顯。4.肌肉萎縮：因疼痛限制活動(dòng)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍肌肉（如股四頭?。┪s，表現(xiàn)為大腿周徑減小。二、輔助檢查影像學(xué)檢查：1.X線檢查：為診斷骨關(guān)節(jié)炎的首選方法，典型表現(xiàn)包括：關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對(duì)稱性，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄）、軟骨下骨硬化（密度增高）、軟骨下骨囊性變（圓形或類圓形透亮區(qū)）、關(guān)節(jié)邊緣骨贅（“骨刺”）形成。常用Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)評(píng)估病情嚴(yán)重程度：0級(jí)（正常）；1級(jí)（可疑骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常）；2級(jí)（明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄）；3級(jí)（中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨輕度硬化）；4級(jí)（大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，軟骨下骨明顯硬化及囊性變）。2.MRI檢查：對(duì)早期軟骨損傷（如軟骨表面毛糙、局部缺損）、滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液及骨髓水腫（提示炎癥活動(dòng)）敏感，適用于X線無(wú)明顯異常但臨床癥狀典型的患者，或需評(píng)估軟骨、韌帶、半月板等軟組織病變時(shí)（如膝關(guān)節(jié)OA合并半月板撕裂）。3.超聲檢查：可動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)腔積液（無(wú)回聲區(qū)）、滑膜增厚（低回聲區(qū)）及骨贅（強(qiáng)回聲伴聲影），操作便捷，常用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）通常正常，若顯著升高需排除感染性關(guān)節(jié)炎或炎癥性關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。2.特異性檢查：類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）陰性，血尿酸（UA）正常（排除痛風(fēng)），有助于與其他類型關(guān)節(jié)炎鑒別。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)骨關(guān)節(jié)炎的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，目前常用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的分類標(biāo)準(zhǔn)（以膝關(guān)節(jié)OA為例）：-近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；-關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)聞及骨擦音；-晨僵時(shí)間≤30分鐘；-年齡≥40歲；-膝關(guān)節(jié)檢查有骨性膨大（可觸及骨贅）。滿足以下任意一條即可診斷：①1+2+3+4；②1+2+5；③1+3+4+5。髖關(guān)節(jié)OA的ACR標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合疼痛部位（腹股溝、大腿或臀部）、活動(dòng)受限（內(nèi)旋＜15°、內(nèi)旋時(shí)疼痛）及X線骨贅或關(guān)節(jié)間隙狹窄。四、治療原則骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)為緩解疼痛、改善功能、延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度采取階梯化、個(gè)體化治療。（一）非藥物治療1.患者教育：向患者解釋疾病性質(zhì)（非炎癥性退行性病變）、進(jìn)展規(guī)律及可控因素（如體重、運(yùn)動(dòng)方式），強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理的重要性，減輕焦慮。2.體重管理：體重指數(shù)（BMI）＞25kg/m2的患者需減重，每減輕1kg體重可降低膝關(guān)節(jié)負(fù)荷約4kg，顯著緩解疼痛并延緩軟骨磨損。3.運(yùn)動(dòng)治療：-有氧運(yùn)動(dòng)：選擇低沖擊性運(yùn)動(dòng)（如游泳、騎自行車），每周3-5次，每次20-30分鐘，改善心肺功能及整體體能。-肌肉力量訓(xùn)練：針對(duì)關(guān)節(jié)周圍肌肉（如膝關(guān)節(jié)的股四頭肌）進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（如坐位伸膝：坐于椅上，患膝伸直，足背屈，保持10秒，重復(fù)10-15次）或抗阻訓(xùn)練（如靠墻靜蹲：背部貼墻，屈膝30°-60°，保持30秒，重復(fù)5-10次），增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。-關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：每日進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)（如膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)），防止關(guān)節(jié)僵硬。4.物理治療：-熱療（如熱敷、紅外線照射）：適用于慢性期，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。-冷療（如冰袋冷敷）：用于急性炎癥期（關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時(shí)），減輕局部充血和炎癥反應(yīng)。-經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：通過(guò)低頻電流刺激神經(jīng)，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，緩解輕中度疼痛。-體外沖擊波治療（ESWT）：可改善局部血供，促進(jìn)軟骨修復(fù)，適用于膝關(guān)節(jié)OA早期疼痛患者。5.輔助器具：膝關(guān)節(jié)OA患者可使用手杖（健側(cè)手持）、護(hù)膝（帶髕骨支撐的彈性護(hù)膝）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷；髖關(guān)節(jié)OA患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，必要時(shí)使用助行器。（二）藥物治療1.局部藥物：-外用非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、氟比洛芬凝膠貼膏，直接作用于關(guān)節(jié)局部，全身副作用少，適用于輕中度疼痛或不愿口服藥物的患者，每日2-3次，療程2-4周。-辣椒堿軟膏：通過(guò)耗竭神經(jīng)末梢P物質(zhì)緩解疼痛，需注意局部刺激反應(yīng)（灼熱感），建議小范圍試用后再擴(kuò)大面積。2.全身藥物：-NSAIDs：為中重度疼痛的首選藥物，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。需根據(jù)患者胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇：胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)（有潰瘍史、服用抗凝藥）者優(yōu)先選擇COX-2選擇性抑制劑（如塞來(lái)昔布，注意心血管風(fēng)險(xiǎn)）；心血管高風(fēng)險(xiǎn)者避免使用非選擇性NSAIDs（如布洛芬）或COX-2抑制劑，可短期使用萘普生（相對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)較低）。需注意：避免兩種NSAIDs聯(lián)用，療程不超過(guò)3個(gè)月，長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮）。-阿片類藥物：僅用于NSAIDs治療無(wú)效或不耐受的重度疼痛患者，推薦使用弱阿片類藥物（如曲馬多），起始劑量50mg每日2次，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整（最大劑量不超過(guò)400mg/日），療程不超過(guò)4周，需警惕惡心、便秘、頭暈等副作用及成癮風(fēng)險(xiǎn)。-軟骨保護(hù)劑：-氨基葡萄糖：可能通過(guò)促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成發(fā)揮作用，常用硫酸氨基葡萄糖（500mg每日3次）或鹽酸氨基葡萄糖（750mg每日2次），療程至少3個(gè)月，證據(jù)等級(jí)中等，可作為輔助治療。-硫酸軟骨素：與氨基葡萄糖聯(lián)用可能增強(qiáng)療效（如硫酸氨基葡萄糖+硫酸軟骨素500mg每日3次），但需長(zhǎng)期使用（≥6個(gè)月）。-其他藥物：雙醋瑞因通過(guò)抑制IL-1β減少軟骨破壞，適用于伴有明顯關(guān)節(jié)腫脹（滑膜炎癥）的患者，起始劑量50mg每日1次（餐后服用，減少腹瀉風(fēng)險(xiǎn)），1周后增至50mg每日2次，療程3-6個(gè)月。3.關(guān)節(jié)腔注射：-透明質(zhì)酸：通過(guò)補(bǔ)充關(guān)節(jié)滑液、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、緩解疼痛，適用于輕中度OA患者（K-L2-3級(jí)），常用劑量2ml/次（如玻璃酸鈉），每周1次，連續(xù)5次為1療程，療效可持續(xù)3-6個(gè)月。-糖皮質(zhì)激素：用于急性炎癥期（關(guān)節(jié)腫脹、積液明顯），快速緩解疼痛，常用復(fù)方倍他米松1ml或曲安奈德20-40mg關(guān)節(jié)腔注射，每年不超過(guò)3-4次（避免軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)）。（三）手術(shù)治療當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛（VAS評(píng)分＞7分）、功能障礙（如無(wú)法獨(dú)立行走）、保守治療無(wú)效（正規(guī)非藥物+藥物治療≥6個(gè)月）或關(guān)節(jié)畸形（如膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻＞15°）時(shí)，需考慮手術(shù)治療。1.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：適用于存在游離體、半月板撕裂或滑膜增生的患者，通過(guò)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎片、修整損傷的半月板及滑膜，緩解疼痛并改善活動(dòng)度，對(duì)K-L3級(jí)以下患者效果較好。2.截骨術(shù)：適用于年輕（＜65歲）、單間室病變（如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室嚴(yán)重磨損，外側(cè)間室正常）且力線異常（內(nèi)翻畸形）的患者，通過(guò)脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端截骨矯正力線，將負(fù)荷從受損間室轉(zhuǎn)移至正常間室，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間，術(shù)后需配合康復(fù)訓(xùn)練。3.關(guān)節(jié)置換術(shù)：為終末期OA（K-L4級(jí)）的標(biāo)準(zhǔn)治療，包括全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）和全髖關(guān)節(jié)置換（THA）。手術(shù)可顯著緩解疼痛（疼痛緩解率＞90%），改善功能（術(shù)后3個(gè)月步行距離較術(shù)前增加80%以上），提高生活質(zhì)量。術(shù)后需進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)（如膝關(guān)節(jié)置換后24小時(shí)內(nèi)開始股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后2周內(nèi)達(dá)到90°屈曲），并長(zhǎng)期隨訪（每年復(fù)查X線評(píng)估假體位置及骨溶解情況）。五、管理與隨訪骨關(guān)節(jié)炎需長(zhǎng)期管理，建議建立患者檔案，定期評(píng)估癥狀（VAS疼痛評(píng)分）、功能（如WOMAC量表：包括疼痛、僵硬、功能3個(gè)維度，總分0-96分，分?jǐn)?shù)越高病情越重）及藥物副作用（如NSAIDs治療者每3個(gè)月檢測(cè)便潛血、腎功能）。-穩(wěn)定期患者（疼痛VAS≤3分，WOMAC總分≤30分）：每3-6個(gè)月隨訪1次，重點(diǎn)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方