骨質(zhì)疏松癥診療指南骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，其核心特征為骨強(qiáng)度下降。根據(jù)病因可分為原發(fā)性（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥）和繼發(fā)性（由疾病或藥物等因素引發(fā)）兩類。以下從危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及管理隨訪等方面系統(tǒng)闡述診療核心內(nèi)容。一、危險(xiǎn)因素評(píng)估骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，需全面評(píng)估不可控與可控危險(xiǎn)因素。不可控因素：年齡（≥50歲風(fēng)險(xiǎn)顯著升高）、女性（絕經(jīng)后雌激素水平下降加速骨丟失）、種族（白種人、亞洲人風(fēng)險(xiǎn)高于黑種人）、家族史（一級(jí)親屬有髖部骨折史者風(fēng)險(xiǎn)增加）?？煽匾蛩兀旱腕w重（BMI<18.5）、性激素缺乏（如早絕經(jīng)[45歲前]、雙側(cè)卵巢切除、男性性腺功能減退）、營(yíng)養(yǎng)失衡（鈣攝入不足<800mg/日、維生素D缺乏[25-羥維生素D<20ng/mL]、蛋白質(zhì)攝入過(guò)量或不足）、不良生活方式（吸煙[≥20支/日]、過(guò)量飲酒[酒精>3個(gè)單位/日]、咖啡因攝入>400mg/日、長(zhǎng)期制動(dòng)或缺乏運(yùn)動(dòng)）、藥物影響（長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素[≥5mg潑尼松/日持續(xù)3個(gè)月]、抗癲癇藥[苯妥英鈉]、芳香化酶抑制劑、甲狀腺激素過(guò)量）、疾病相關(guān)（甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病[GFR<60mL/min]、炎癥性腸病、多發(fā)性骨髓瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。二、臨床表現(xiàn)與預(yù)警信號(hào)多數(shù)患者早期無(wú)明顯癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：1.骨痛：以腰背部多見(jiàn)，可向脊柱兩側(cè)放射，久坐、久立或夜間加重，翻身、行走時(shí)疼痛加劇，部分患者伴肌肉痙攣。2.脊柱變形：椎體壓縮性骨折可導(dǎo)致身高縮短（≥2cm）、駝背（胸腰椎后凸），嚴(yán)重者影響心肺功能。3.脆性骨折：輕微外力（如跌倒、咳嗽、提重物）即可引發(fā)骨折，好發(fā)部位依次為椎體（胸腰椎）、髖部（股骨頸、轉(zhuǎn)子間）、橈骨遠(yuǎn)端（Colles骨折），部分患者以骨折為首發(fā)癥狀。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與檢查方法（一）骨密度檢測(cè)雙能X線吸收檢測(cè)法（DXA）是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)部位為腰椎（L1-L4）和股骨近端（股骨頸、全髖）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)：-正常：T值（與同性別青年峰值骨量比較）≥-1.0；-骨量減少：-2.5<T值<-1.0；-骨質(zhì)疏松癥：T值≤-2.5；-嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥：T值≤-2.5且合并脆性骨折。（二）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)通過(guò)血清或尿液檢測(cè)骨代謝活躍程度，輔助評(píng)估骨丟失速率及藥物療效。常用指標(biāo)包括：-骨形成標(biāo)志物：血清骨鈣素（OC）、I型前膠原N端前肽（P1NP）；-骨吸收標(biāo)志物：血清I型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、尿Ⅰ型膠原N端肽（NTX）。絕經(jīng)后女性及老年男性的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物正常范圍需結(jié)合年齡、性別調(diào)整，治療后3-6個(gè)月復(fù)查可反映藥物起效情況。（三）影像學(xué)檢查1.X線平片：可顯示椎體壓縮骨折（楔形變、雙凹征）、骨皮質(zhì)變薄等，但敏感度低（骨量丟失30%以上方可顯影），適用于骨折初篩。2.CT/MRI：對(duì)早期椎體骨折（X線陰性）、骨微結(jié)構(gòu)評(píng)估（高分辨CT）及鑒別腫瘤/感染性骨破壞有重要價(jià)值。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查需常規(guī)檢測(cè)以排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：-基本項(xiàng)目：血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）、肝腎功能、25-羥維生素D（25(OH)D）、甲狀旁腺激素（PTH）；-可選項(xiàng)目：甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、性激素（雌二醇、睪酮）、血/尿免疫固定電泳（排除多發(fā)性骨髓瘤）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）。四、治療原則與方案選擇治療目標(biāo)為緩解癥狀、增加骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合患者骨折風(fēng)險(xiǎn)分層（基于FRAX工具評(píng)估10年主要骨質(zhì)疏松性骨折概率）制定個(gè)體化方案。（一）基礎(chǔ)治療1.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：-鈣補(bǔ)充：每日元素鈣攝入量1000-1200mg（飲食+鈣劑），優(yōu)先通過(guò)食物攝?。ㄈ缗Ｄ?00mL提供約300mg鈣，深綠色蔬菜、豆制品），鈣劑選擇需考慮生物利用度（碳酸鈣需隨餐服用，枸櫞酸鈣適用于胃酸缺乏者）。-維生素D補(bǔ)充：每日800-1200IU，目標(biāo)25(OH)D水平≥30ng/mL（40-60ng/mL為理想范圍）。維生素D缺乏者（<20ng/mL）需先給予負(fù)荷劑量（如骨化三醇0.25-0.5μg/日，或阿法骨化醇0.5-1.0μg/日），糾正后維持常規(guī)劑量。2.生活方式調(diào)整：-運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）和平衡訓(xùn)練（如太極拳），可增加骨密度、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。-防跌倒措施：改善居住環(huán)境（防滑地面、扶手）、避免夜間獨(dú)自行動(dòng)、穿著合腳鞋，視力障礙者需矯正。（二）藥物治療1.抗骨吸收藥物（抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨丟失速率）：-雙膦酸鹽類：一線治療藥物，適用于絕經(jīng)后、老年性及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松?？诜苿ò鲮⑺徕c70mg/周、利塞膦酸鈉35mg/周）需晨起空腹服用，用200mL溫水送服，服藥后30分鐘內(nèi)保持直立；靜脈制劑（唑來(lái)膦酸5mg/年）適用于不能耐受口服者，需監(jiān)測(cè)腎功能（肌酐清除率>35mL/min）。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道刺激（食管炎）、下頜骨壞死（罕見(jiàn)，多見(jiàn)于腫瘤患者大劑量使用），長(zhǎng)期使用（>5年）需評(píng)估是否藥物假期（每3-5年復(fù)查骨密度及骨折風(fēng)險(xiǎn)）。-地舒單抗（Denosumab）：RANKL抑制劑，皮下注射60mg/半年，適用于雙膦酸鹽禁忌或不耐受者（如腎功能不全）。需注意低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)（治療前需糾正維生素D和鈣缺乏），停藥后可能出現(xiàn)反跳性骨丟失（建議序貫其他抗骨吸收藥物）。-降鈣素類（鮭魚(yú)降鈣素）：適用于急性骨痛（如椎體骨折后），鼻噴劑200IU/日或注射液50IU/隔日，連續(xù)使用不超過(guò)3個(gè)月（長(zhǎng)期使用療效減弱）。-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）：適用于絕經(jīng)后女性，60mg/日，可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（有血栓史者禁用）。2.促骨形成藥物（刺激成骨細(xì)胞活性，增加骨量）：-特立帕肽（Teriparatide）：重組人甲狀旁腺激素1-34片段，20μg/日皮下注射，療程≤2年，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-3.0或合并脆性骨折）或雙膦酸鹽治療失敗患者。治療期間需監(jiān)測(cè)血鈣（避免高鈣血癥），停藥后需序貫抗骨吸收藥物以維持療效。-阿巴洛肽（Abaloparatide）：甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白類似物，80μg/日皮下注射，療程≤2年，作用機(jī)制與特立帕肽相似，椎體及非椎體骨折降低效果更顯著。3.其他藥物：-雷奈酸鍶：2g/日睡前服用（需與鈣劑間隔2小時(shí)），可同時(shí)抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成，但增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（冠心病、卒中史者慎用）。-維生素K2（四烯甲萘醌）：45mg/日，可能通過(guò)促進(jìn)骨鈣素羧化改善骨質(zhì)量，證據(jù)等級(jí)較低，可作為輔助治療。（三）治療決策-極高?；颊撸ù嘈怨钦凼坊騎值≤-3.0）：首選促骨形成藥物（如特立帕肽）或強(qiáng)效抗骨吸收藥物（唑來(lái)膦酸、地舒單抗）；-高?；颊撸═值≤-2.5合并≥1個(gè)危險(xiǎn)因素或FRAX主要骨折概率≥20%）：選擇雙膦酸鹽或地舒單抗；-中?；颊撸ü橇繙p少合并FRAX主要骨折概率10-20%）：結(jié)合患者意愿及風(fēng)險(xiǎn)因素，可考慮藥物干預(yù)；-低?；颊撸ü橇繙p少且FRAX<10%）：以基礎(chǔ)治療為主，定期隨訪。五、隨訪與療效評(píng)估1.臨床隨訪：每3-6個(gè)月評(píng)估癥狀（骨痛緩解情況）、生活質(zhì)量及藥物不良反應(yīng)（如雙膦酸鹽的胃腸道反應(yīng)、地舒單抗的低鈣血癥癥狀[手足麻木]、特立帕肽的頭暈）。2.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：治療后3-6個(gè)月復(fù)查骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（P1NP、β-CTX），降幅≥30%提示藥物起效；每年檢測(cè)25(OH)D、血鈣、血磷，調(diào)整維生素D和鈣劑劑量。3.骨密度復(fù)查：治療后1-2年復(fù)查DXA（腰椎、髖部），骨密度升高≥3%或穩(wěn)定（變化<2%）提示療效滿意；若骨密度下降≥4%或新發(fā)脆性骨折，需考慮治療失敗，調(diào)整方案（如換用其他作用機(jī)制藥物）。六、特殊人群管理1.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松：使用≥5mg潑尼松/日持續(xù)3個(gè)月以上者，需早期干預(yù)（鈣+維生素D基礎(chǔ)上，首選雙膦酸鹽或地舒單抗），治療期間監(jiān)測(cè)骨密度（每6-12個(gè)月）。2.男性骨質(zhì)疏松：需排