肩周炎診療指南肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）是因肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱、滑囊的慢性非特異性炎癥反應(yīng)引發(fā)的臨床綜合征，以肩關(guān)節(jié)疼痛、主動與被動活動受限為核心特征，好發(fā)于40-60歲人群，女性發(fā)病率高于男性（約2:1），單側(cè)發(fā)病多見，偶有雙側(cè)先后發(fā)病。本病具有自限性，自然病程約12-24個月，但部分患者可能遺留不同程度功能障礙，需早期干預(yù)以縮短病程、改善預(yù)后。一、病因與病理機制肩周炎的病因尚未完全明確，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性肩周炎多與年齡相關(guān)的退行性改變、內(nèi)分泌紊亂（如雌激素水平下降）、免疫炎癥反應(yīng)激活有關(guān)；繼發(fā)性肩周炎常由肩部外傷（如肩袖挫傷、關(guān)節(jié)脫位）、手術(shù)（肩關(guān)節(jié)術(shù)后制動）、長期固定（石膏或支具制動超過3周）、系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿　⒓谞钕俟δ墚惓！⒆陨砻庖咝约膊。┑日T發(fā)。病理進(jìn)程可分為三期：①凝結(jié)期（病程0-3個月）：以關(guān)節(jié)囊、滑膜充血水腫為特征，炎細(xì)胞浸潤（主要為單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞），滑液分泌減少，患者表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肩部疼痛，夜間痛明顯；②凍結(jié)期（病程3-9個月）：關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織纖維化增生，膠原纖維排列紊亂，形成廣泛粘連，關(guān)節(jié)腔容積縮?。ㄕ＜s30-40ml，此期可降至5-10ml），患者疼痛程度減輕但活動受限顯著，外展、前屈、內(nèi)外旋功能障礙；③解凍期（病程9-24個月）：粘連組織逐漸松解，成纖維細(xì)胞活性下降，膠原重塑，肩關(guān)節(jié)活動度逐步恢復(fù)，但部分患者因粘連嚴(yán)重可能遺留功能障礙。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：初始為陣發(fā)性隱痛，逐漸發(fā)展為持續(xù)性鈍痛或刺痛，夜間及天氣變化時加重，常因翻身、穿衣、梳頭動作誘發(fā)或加劇，嚴(yán)重者可向頸部、上臂放射。2.活動受限：以肩關(guān)節(jié)外展（<90°）、前屈（<120°）、外旋（<45°）最為顯著，主動與被動活動均受限（與肩袖損傷的“主動受限、被動正?！毙纬设b別），日常生活動作（如系背扣、取高處物品）困難。（二）體征1.壓痛：多位于肩峰下間隙、喙突、結(jié)節(jié)間溝（肱二頭肌長頭腱走行區(qū)）、岡上肌止點等部位，按壓時可誘發(fā)疼痛或放射痛。2.關(guān)節(jié)活動度降低：通過量角器測量，主動與被動外展、前屈、內(nèi)外旋角度均小于正常范圍（正常外展0-180°，前屈0-180°，外旋0-90°，內(nèi)旋0-70°）。3.肌肉萎縮：病程超過3個月者，可見三角肌、岡上肌等肩部肌肉廢用性萎縮，表現(xiàn)為肩峰突出、肩部輪廓變平。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查綜合判斷，核心標(biāo)準(zhǔn)如下：1.病史：年齡40-60歲，慢性起病（病程>4周），肩部疼痛伴進(jìn)行性活動受限，無明確外傷或手術(shù)史（繼發(fā)性需明確原發(fā)病因）。2.體格檢查：主動與被動活動均受限（外展≤90°，前屈≤120°，外旋≤45°），肩周多部位壓痛（肩峰下、喙突、結(jié)節(jié)間溝），Dugas征陽性（手搭對側(cè)肩時肘部無法貼緊胸壁）。3.影像學(xué)檢查：-X線：早期無特異性表現(xiàn)，中晚期可見肩峰下間隙變窄（<7mm）、骨質(zhì)疏松；-MRI：關(guān)鍵診斷依據(jù)，顯示關(guān)節(jié)囊增厚（>4mm）、滑膜水腫、關(guān)節(jié)腔積液，部分可見肩袖肌腱周圍高信號（炎癥滲出），無肩袖撕裂或肌腱斷裂（與肩袖損傷鑒別）。四、鑒別診斷1.肩袖損傷：多有明確外傷史（如摔倒時手撐地），疼痛位于肩峰前外側(cè)，主動外展、上舉時疼痛（“疼痛弧”，60°-120°），但被動活動正常（可完成主動無法完成的動作）；MRI可見肩袖肌腱連續(xù)性中斷或高信號撕裂灶。2.頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）：疼痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射（如前臂、手指），伴麻木、肌力下降，頸椎旋頸試驗陽性；頸椎MRI顯示椎間盤突出、神經(jīng)根受壓。3.肩部腫瘤：疼痛呈進(jìn)行性加重，夜間痛顯著，伴體重下降、貧血；X線或CT可見骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊，MRI顯示腫瘤浸潤性生長。4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多關(guān)節(jié)受累（腕、掌指關(guān)節(jié)等），晨僵>1小時，類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性；肩部MRI可見滑膜增生、骨侵蝕。五、治療方案治療原則為緩解疼痛、松解粘連、恢復(fù)功能，需根據(jù)病程分期選擇個體化方案。（一）保守治療（適用于所有分期，尤其凝結(jié)期與解凍期）1.藥物治療：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：首選口服，如塞來昔布（200mg/次，2次/日）、依托考昔（60mg/次，1次/日），療程2-4周，注意胃腸道及心血管不良反應(yīng)；-肌松藥：用于肌肉痙攣明顯者，如乙哌立松（50mg/次，3次/日），療程1-2周；-局部封閉：疼痛劇烈、壓痛局限者，采用復(fù)方倍他米松（1ml）+利多卡因（2ml）痛點注射，每2周1次，最多3次（避免同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致肌腱退變）。2.物理治療：-熱療：急性期（凝結(jié)期）采用低頻超聲波（1MHz，0.5-1.0W/cm2，5-10分鐘/次），慢性期（凍結(jié)期、解凍期）采用蠟療（溫度45-50℃，20-30分鐘/次）或紅外熱療，促進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣；-沖擊波治療：聚焦式?jīng)_擊波（能量密度0.15-0.30mJ/mm2，頻率8-10Hz，總沖擊次數(shù)2000-3000次/次），每周1次，4-6次為1療程，可松解粘連、抑制神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)；-關(guān)節(jié)松動術(shù)：采用Maitland手法，Ⅰ-Ⅱ級用于緩解疼痛（適用于凝結(jié)期），Ⅲ-Ⅳ級用于改善活動度（適用于凍結(jié)期），每次15-20分鐘，3次/周。3.運動療法：需在疼痛可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行，分階段實施：-凝結(jié)期（疼痛為主）：以主動-輔助運動為主，如鐘擺運動（彎腰90°，患肢自然下垂做畫圈動作，5分鐘/次，3次/日）、滑輪訓(xùn)練（雙手握滑輪繩，健側(cè)帶動患側(cè)上舉，10次/組，3組/日）；-凍結(jié)期（活動受限為主）：增加主動牽伸，如爬墻訓(xùn)練（面對墻，手指沿墻面緩慢上移至最大高度，保持10秒，緩慢回落，10次/組，3組/日）、外旋牽伸（肘部貼緊身體，手握啞鈴（0.5-1kg）向外旋轉(zhuǎn)，15次/組，3組/日）；-解凍期（功能恢復(fù)為主）：加入抗阻訓(xùn)練，如彈力帶外展（雙腳踩彈力帶一端，患肢拉彈力帶外展至90°，15次/組，3組/日）、岡上肌力量訓(xùn)練（持啞鈴（1-2kg）做前平舉，10次/組，3組/日）。4.中醫(yī)治療：-針灸：取肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴，平補平瀉，留針20分鐘，3次/周；-推拿：采用滾法、拿法放松肩部肌肉，配合關(guān)節(jié)拔伸、旋轉(zhuǎn)手法松解粘連（需由專業(yè)醫(yī)師操作，避免暴力導(dǎo)致軟組織損傷）；-中藥外敷：選用活血化瘀方劑（如川芎、紅花、乳香、沒藥各10g研末，醋調(diào)外敷），每日1次，每次30分鐘。（二）手術(shù)治療（適用于保守治療6個月無效、活動度嚴(yán)重受限（外展<45°、前屈<90°）、嚴(yán)重影響日常生活者）1.關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)：為首選術(shù)式，在全麻下通過3-4個小切口（0.5-1.0cm）置入關(guān)節(jié)鏡，松解關(guān)節(jié)囊前側(cè)（喙肱韌帶）、外側(cè)（岡上肌下方）及下側(cè)（盂肱下韌帶）粘連，同時清理增生滑膜及炎性組織。術(shù)后24小時開始被動活動訓(xùn)練（CPM機輔助，角度從30°開始，每日增加10°），1周后過渡到主動運動，6周后逐步恢復(fù)日常活動。2.開放松解術(shù)：僅適用于關(guān)節(jié)鏡無法完成的復(fù)雜粘連（如嚴(yán)重鈣化性肌腱炎合并關(guān)節(jié)囊攣縮），通過三角肌前側(cè)入路切開皮膚、分離肌肉，直視下松解關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶，術(shù)后制動時間較長（2-3周），并發(fā)癥（感染、神經(jīng)損傷）風(fēng)險高于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。六、康復(fù)管理與隨訪1.分期康復(fù)：凝結(jié)期重點控制疼痛（藥物+熱療），避免過度活動；凍結(jié)期以松解粘連為核心（關(guān)節(jié)松動術(shù)+牽伸訓(xùn)練）；解凍期強化肌肉力量（抗阻訓(xùn)練），預(yù)防復(fù)發(fā)。2.日常注意事項：避免肩部受涼（尤其夜間睡眠時覆蓋肩部）、糾正不良姿勢（如長期伏案、單側(cè)背包）、控制基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿』颊咝鑷?yán)格監(jiān)測血糖，HbA1c目標(biāo)<7.0%）。3.隨訪計劃：治療后1個月、3個月、6個月復(fù)查，評估疼痛VAS評分（目標(biāo)<3分）、肩關(guān)節(jié)活動度（目