慢性阻塞性肺氣腫診療指南慢性阻塞性肺氣腫（簡稱COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。以下從流行病學(xué)特征、病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則及管理隨訪等方面系統(tǒng)闡述其診療規(guī)范。一、流行病學(xué)特征COPD是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要疾病之一，我國40歲以上人群患病率約為13.7%，且隨年齡增長顯著升高。吸煙（包括主動吸煙與被動暴露）是最主要的危險因素，約80%-90%的COPD患者有長期吸煙史；此外，職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露（如二氧化硅、煤塵、棉塵）、室內(nèi)外空氣污染（生物燃料燃燒產(chǎn)生的煙霧）、反復(fù)下呼吸道感染（尤其是兒童期嚴重呼吸道感染）及α1-抗胰蛋白酶缺乏（罕見但明確的遺傳因素）等均與發(fā)病密切相關(guān)。二、病因與發(fā)病機制1.氣道炎癥：煙草煙霧等有害顆粒刺激氣道巨噬細胞、中性粒細胞及T淋巴細胞（主要為CD8+細胞），釋放多種炎癥介質(zhì)（如白三烯B4、腫瘤壞死因子-α），引發(fā)氣道黏膜充血水腫、黏液腺增生、杯狀細胞化生，導(dǎo)致氣道狹窄。2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：中性粒細胞釋放的彈性蛋白酶等蛋白水解酶活性增強，超過α1-抗胰蛋白酶等抗蛋白酶的抑制能力，破壞肺泡壁彈性纖維，形成肺氣腫。3.氧化應(yīng)激：吸煙及炎癥反應(yīng)產(chǎn)生大量活性氧（如超氧陰離子、過氧化氫），損傷氣道上皮細胞，促進炎癥因子釋放并抑制抗蛋白酶活性。4.氣道重塑：長期炎癥刺激成纖維細胞增殖，膠原沉積，氣道壁增厚、管腔狹窄，進一步加重氣流受限。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難：為核心癥狀，早期僅在勞力時出現(xiàn)（如爬樓梯、快步行走），逐漸發(fā)展為靜息狀態(tài)下也感氣促，呈進行性加重。2.咳嗽、咳痰：常為首發(fā)癥狀，初期以晨間咳嗽明顯，咳白色黏液痰，合并感染時痰量增多、變?yōu)槟撔曰蝠ひ耗撔?。部分患者（尤其是重度患者）可能因氣道嚴重阻塞出現(xiàn)“沉默性咳嗽”（咳嗽反射減弱）。3.喘息與胸悶：部分患者活動后或急性加重期出現(xiàn)，與氣道痙攣相關(guān)。4.全身癥狀：晚期可出現(xiàn)體重下降、食欲減退、乏力等，與慢性缺氧、高代謝狀態(tài)及消化功能障礙有關(guān)。（二）體征早期無明顯異常，隨病情進展可出現(xiàn)：-視診：桶狀胸（胸廓前后徑增大，肋間隙增寬）、呼吸淺快、縮唇呼吸（患者為減少呼氣阻力主動縮唇）；-觸診：雙側(cè)語顫減弱；-叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；-聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及散在干啰音（氣道痙攣）或濕啰音（合并感染時分泌物增多）。（三）并發(fā)癥1.慢性呼吸衰竭：多為Ⅱ型（低氧血癥伴高碳酸血癥），常見于重度或極重度患者，表現(xiàn)為發(fā)紺、意識模糊。2.慢性肺源性心臟?。洪L期缺氧導(dǎo)致肺血管收縮、重構(gòu)，肺動脈高壓，最終右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。3.自發(fā)性氣胸：肺泡破裂氣體進入胸膜腔，突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難加重，患側(cè)呼吸音消失。4.營養(yǎng)不良：因呼吸功增加、食欲減退及消化吸收功能障礙，約30%的中重度患者存在低體重或肌肉萎縮。四、輔助檢查（一）肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準，需在吸入支氣管擴張劑后測定：-第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：<70%可確定持續(xù)氣流受限（需排除其他疾?。?FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1%pred）：用于評估氣流受限嚴重程度（GOLD分級：GOLD1級≥80%，GOLD2級50%-79%，GOLD3級30%-49%，GOLD4級<30%）；-肺總量（TLC）、殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRC）：肺氣腫時TLC、RV、FRC增加，RV/TLC>40%提示肺氣腫。（二）胸部影像學(xué)-X線：早期無特異性，典型表現(xiàn)為肺野透亮度增加、肋間隙增寬、膈肌低平、心影狹長（“垂位心”）；-CT：高分辨率CT（HRCT）可清晰顯示肺氣腫（低密度區(qū)、肺大皰）及氣道壁增厚，有助于與其他疾病鑒別（如支氣管擴張、間質(zhì)性肺疾?。?。（三）血氣分析用于評估呼吸衰竭的類型及嚴重程度：-靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時，PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg提示呼吸衰竭（Ⅰ型僅PaO2降低，Ⅱ型兩者均異常）。（四）其他檢查-血常規(guī)：長期缺氧可致紅細胞計數(shù)及血紅蛋白升高（繼發(fā)性紅細胞增多癥）；-痰培養(yǎng)及藥敏：急性加重期留取深部痰標(biāo)本，明確感染病原體（常見細菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，重癥患者可能為銅綠假單胞菌）；-α1-抗胰蛋白酶檢測：對早發(fā)（<45歲）、無吸煙史或家族史的患者需檢測，水平降低提示α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準1.有吸煙、職業(yè)暴露等危險因素接觸史；2.存在持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）；3.肺功能檢查提示吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%（持續(xù)氣流受限）；4.排除其他可引起類似癥狀和氣流受限的疾?。ㄈ缦⒅夤軘U張、肺結(jié)核等）。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有兒童或青少年起病、發(fā)作性喘息史，癥狀可自行或經(jīng)治療完全緩解，肺功能顯示可逆性氣流受限（支氣管激發(fā)/舒張試驗陽性），發(fā)作期嗜酸性粒細胞可能升高。2.支氣管擴張：以反復(fù)咳嗽、大量膿痰（每日可達數(shù)百毫升）、反復(fù)咯血為特征，胸部CT可見支氣管擴張、管壁增厚（“軌道征”“印戒征”）。3.充血性心力衰竭：多有心臟病史，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙肺底可聞及濕啰音，BNP升高，胸部X線顯示心影增大、肺淤血。4.肺結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力），痰抗酸桿菌陽性，胸部X線或CT可見結(jié)核病灶（如鈣化、空洞、衛(wèi)星灶）。六、治療原則（一）穩(wěn)定期治療目標(biāo)是減輕癥狀、延緩肺功能下降、減少急性加重、提高生活質(zhì)量。1.健康教育與行為干預(yù)-戒煙：所有吸煙患者需制定戒煙計劃（尼古丁替代療法、戒煙藥物如伐尼克蘭）；-避免暴露：減少職業(yè)粉塵、空氣污染及生物燃料接觸；-疫苗接種：每年接種流感疫苗，每5-10年接種肺炎球菌多糖疫苗（23價），降低呼吸道感染風(fēng)險。2.藥物治療-支氣管擴張劑：為核心治療藥物，需長期規(guī)律使用。-短效β2受體激動劑（SABA）：如沙丁胺醇（200-400μg/次，按需吸入），用于緩解急性癥狀；-長效β2受體激動劑（LABA）：如沙美特羅（50μgbid）、福莫特羅（4.5μgbid），聯(lián)合吸入激素（ICS）可用于有頻繁急性加重史的患者；-抗膽堿能藥物：短效（SAMA）如異丙托溴銨（40-80μgqid），長效（LAMA）如噻托溴銨（18μgqd）、格隆溴銨（50μgqd），對改善夜間癥狀及運動耐量更優(yōu)；-茶堿類：如緩釋茶堿（200-400mgbid），需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)10-20μg/mL），避免中毒（惡心、心悸）。-吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：適用于GOLD3-4級且有頻繁急性加重（≥2次/年）或血嗜酸性粒細胞≥300個/μL的患者，常用方案為LABA+ICS（如氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅），需注意長期使用可能增加肺炎風(fēng)險。-祛痰藥：對痰黏難咳者可選用氨溴索（30mgtid）、N-乙酰半胱氨酸（600mgbid），后者兼具抗氧化作用。-抗氧化劑：如羧甲司坦（0.5gtid），可降低急性加重頻率。-免疫調(diào)節(jié)劑：對反復(fù)呼吸道感染的患者，可試用細菌溶解產(chǎn)物（如泛福舒），療程3個月。3.非藥物治療-長期家庭氧療（LTOT）：指征為PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%（無論是否合并高碳酸血癥），或PaO255-60mmHg且存在肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥（Hct>55%）。目標(biāo)氧飽和度90%-93%（伴高碳酸血癥者90%-92%），每日吸氧時間≥15小時。-肺康復(fù)治療：包括呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運動訓(xùn)練（步行、爬樓梯、踏車，每周3-5次，每次20-30分鐘）、營養(yǎng)支持（目標(biāo)體重指數(shù)≥21kg/m2，蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg/d）及心理干預(yù)（焦慮/抑郁患者可予認知行為治療或抗抑郁藥）。-手術(shù)治療：僅適用于嚴格篩選的患者，如肺減容術(shù)（通過切除嚴重肺氣腫區(qū)域改善剩余肺組織通氣/血流匹配）、肺大皰切除術(shù)（大皰占胸腔30%以上且壓迫正常肺組織）、肺移植（GOLD4級，6分鐘步行距離<350米，合并右心衰竭）。（二）急性加重期治療急性加重定義為呼吸困難、咳嗽或咳痰癥狀急性惡化，需改變治療方案。常見誘因是呼吸道感染（細菌或病毒），約占70%。1.評估與監(jiān)測-快速評估嚴重程度：監(jiān)測生命體征（呼吸頻率、心率、血壓）、指脈氧飽和度（SpO2）、血氣分析；-識別誘因：查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、痰培養(yǎng)、胸部X線（排除肺炎、氣胸）。2.治療措施-氧療：目標(biāo)SpO288%-92%（避免高濃度吸氧加重CO2潴留），首選鼻導(dǎo)管或文丘里面罩。-支氣管擴張劑：短效藥物優(yōu)先，如沙丁胺醇（2.5-5mg）聯(lián)合異丙托溴銨（0.5mg）霧化吸入，每4-6小時一次；效果不佳時可加用茶堿類（負荷劑量4-6mg/kg，維持劑量0.3-0.9mg/kg/h）。-糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松（30-40mgqd）或靜脈甲潑尼龍（40-80mgqd），療程5-7天（延長療程無額外獲益，增加副作用風(fēng)險）。-抗生素：有以下3項中2項（呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰）或需要機械通氣的患者需使用。輕中度加重可選阿莫西林/克拉維酸（0.625gtid）、左氧氟沙星（0.5gqd）；重度或有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險（近期住院、頻繁急性加重、FEV1%pred<30%）者選用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）或呼吸喹諾酮（如環(huán)丙沙星）。-機械通氣：無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）適用于輕中度呼吸衰竭（pH7.30-7.35，PaCO2>45mmHg），可降低插管率；無效或嚴重呼吸衰竭（pH<7.30，意識障礙）需氣管插管有創(chuàng)通氣。-并發(fā)癥處理：合并氣胸者需胸腔閉式引流；肺心病右心衰竭予利尿劑（呋塞米20-40mgqd），避免過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂。七、管理與隨訪COPD需全程管理，建議每3-6個月隨訪1次（穩(wěn)定期）或急性加重