食管診療指南胃食管反流病診療規(guī)范胃食管反流?。℅ERD）是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔或肺引起的不適癥狀和（或）并發(fā)癥，分為非糜爛性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）三種類型。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為燒心和反流，可伴胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等食管癥狀；食管外癥狀包括咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、牙蝕癥等。需注意與心絞痛、功能性燒心等鑒別，胸痛患者需先排除心源性疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.癥狀評估：基于羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，燒心和（或）反流癥狀≥1次/周，排除其他器質(zhì)性疾病；2.內(nèi)鏡檢查：RE患者可見食管黏膜破損（洛杉磯分級A~D級）；NERD內(nèi)鏡下無黏膜破損；BE需內(nèi)鏡下見食管下段橘紅色黏膜（≥1cm），結(jié)合病理證實(shí)腸上皮化生；3.24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測：用于癥狀不典型、抑酸治療效果不佳或需評估反流與癥狀相關(guān)性時(shí)，陽性標(biāo)準(zhǔn)為DeMeester評分>14.72；4.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如奧美拉唑20mgbid）治療1~2周，癥狀顯著緩解支持GERD診斷。治療原則：目標(biāo)為緩解癥狀、愈合食管黏膜破損、預(yù)防并發(fā)癥（如食管狹窄、BE進(jìn)展）、改善生活質(zhì)量。-生活方式干預(yù)：避免餐后2小時(shí)內(nèi)平臥，抬高床頭15~20cm；減少高脂、巧克力、咖啡、酒精、酸性食物（如柑橘類、番茄）攝入；控制體重（BMI<25kg/m2）；戒煙。-藥物治療：-初始治療：首選PPI（如艾司奧美拉唑20mgqd、雷貝拉唑10mgqd），療程4~8周，RE患者需8周以促進(jìn)黏膜愈合；NERD患者可按需治療（癥狀出現(xiàn)時(shí)服藥，連續(xù)使用不超過2周）；-維持治療：RE患者停藥后易復(fù)發(fā)，需長期維持治療（PPI半量或按需）；BE患者建議長期PPI維持，目標(biāo)pH>4時(shí)間占比>90%；-輔助用藥：促動力藥（如莫沙必利5mgtid）可用于合并腹脹、食管清除能力弱患者；黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂1gtid）可快速緩解癥狀，作為PPI補(bǔ)充。-內(nèi)鏡治療：適用于PPI治療有效但需長期服藥、拒絕手術(shù)的患者，包括射頻治療（Stretta）、抗反流黏膜切除術(shù)（ARMS）等，需嚴(yán)格評估反流類型（以酸反流為主）及食管裂孔疝大小（<2cm）。-手術(shù)治療：腹腔鏡胃底折疊術(shù)（如Nissen、Toupet術(shù)式）適用于藥物治療無效、不能耐受長期服藥或合并中重度食管裂孔疝（>2cm）患者，術(shù)前需行食管測壓確認(rèn)食管體部蠕動功能（遠(yuǎn)端食管收縮振幅>30mmHg）。食管裂孔疝診療規(guī)范食管裂孔疝是胃通過膈肌食管裂孔突入胸腔的疾病，分為滑動型（Ⅰ型，占95%）、食管旁型（Ⅱ型）、混合型（Ⅲ型）和巨大型（Ⅳ型，疝內(nèi)容物含腸管等）。臨床表現(xiàn)：多無特異性，可表現(xiàn)為GERD癥狀（燒心、反流）、上腹痛、飽脹；食管旁型疝易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、嵌頓，出現(xiàn)劇烈胸痛、嘔吐、消化道出血；巨大疝可壓迫肺臟，引起呼吸困難。診斷：-內(nèi)鏡檢查：可見齒狀線上移（距門齒<38cm）、食管裂孔壓跡、胃黏膜疝入食管腔；-上消化道鋇餐：立位可見膈上疝囊、“三環(huán)征”（食管胃環(huán)、疝囊胃黏膜皺襞環(huán)、食管裂孔壓跡環(huán)）；-胸部CT：可明確疝內(nèi)容物性質(zhì)及大?。ㄗ畲髲?gt;2cm提示手術(shù)指征）；-食管測壓：顯示食管下括約?。↙ES）壓力降低，食管裂孔水平高壓帶縮短（<2cm）。治療：-無癥狀或癥狀輕微的滑動型疝以生活方式干預(yù)為主（同GERD）；-有典型GERD癥狀者按GERD治療，若PPI效果不佳或需大劑量維持，考慮手術(shù)；-食管旁型、混合型及巨大疝（>5cm或疝囊高度>3cm）無論癥狀均需手術(shù)，因存在嵌頓、絞窄風(fēng)險(xiǎn)；-手術(shù)方式：腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)，修補(bǔ)時(shí)需關(guān)閉膈肌腳（可使用補(bǔ)片加強(qiáng)），胃底折疊長度2~3cm，避免術(shù)后吞咽困難；-術(shù)后管理：避免增加腹壓（如便秘、提重物），3個月內(nèi)少食多餐，餐后直立30分鐘。食管癌診療規(guī)范食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，我國以鱗狀細(xì)胞癌為主（占90%），腺癌多見于食管下段（與BE相關(guān)）。臨床表現(xiàn)：早期癥狀不典型，可表現(xiàn)為胸骨后異物感、燒灼感；中晚期出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難（先固體后液體）、體重下降、胸背痛；轉(zhuǎn)移癥狀包括鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、胸水等。診斷：-內(nèi)鏡檢查+活檢：金標(biāo)準(zhǔn)，可觀察腫瘤部位（頸段、胸上段/中段/下段）、形態(tài)（隆起型、潰瘍型、浸潤型），活檢需取6~8塊組織（避開壞死區(qū)）；-超聲內(nèi)鏡（EUS）：評估腫瘤浸潤深度（T分期）及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑>10mm、邊界不清提示轉(zhuǎn)移）；-影像學(xué)檢查：胸部+腹部增強(qiáng)CT評估腫瘤外侵（T4）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺）；PET-CT用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的定性診斷；-分期：采用AJCC第8版（2017），結(jié)合T（浸潤深度）、N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）及組織學(xué)類型（鱗癌/腺癌）。治療：遵循多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則，根據(jù)分期制定方案。-早期食管癌（T1a~T1bN0）：-T1a（黏膜層）：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）為首選，要求病變<2cm、無潰瘍、分化良好；術(shù)后5年生存率>90%；-T1b（黏膜下層）：ESD需評估淋巴管/血管侵犯（LVI/VPI），陽性者建議追加手術(shù)（食管切除+淋巴結(jié)清掃）；或直接選擇手術(shù)（經(jīng)右胸/左胸食管切除，淋巴結(jié)清掃≥15枚）。-局部進(jìn)展期食管癌（T2~T4aN+或任何TN+）：-鱗癌：新輔助放化療（順鉑+5-FU/紫杉醇，放療劑量40~50Gy）后手術(shù)（R0切除率提高至80%以上）；-腺癌：新輔助化療（FLOT方案：奧沙利鉑+多西他賽+5-FU+亞葉酸鈣）或放化療，后手術(shù)；-手術(shù)方式：胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除（McKeown術(shù)式），吻合口位于頸部（減少吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)）；胃代食管為首選，結(jié)腸代食管用于胃不可用者；-無法手術(shù)者（如T4b、重要器官轉(zhuǎn)移）：根治性放化療（放療劑量60~66Gy，同步順鉑+5-FU）。-晚期食管癌（M1）：-一線治療：鱗癌首選紫杉醇+順鉑/5-FU；腺癌首選FLOT或CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）；PD-L1CPS≥10者可聯(lián)合免疫治療（如帕博利珠單抗）；-對癥支持：吞咽困難者放置食管支架或行胃造瘺術(shù)；疼痛者按三階梯鎮(zhèn)痛原則用藥（非甾體類→弱阿片類→強(qiáng)阿片類）。隨訪：術(shù)后2年內(nèi)每3~6個月復(fù)查1次（內(nèi)鏡、胸腹部CT、腫瘤標(biāo)志物CEA/CA19-9）；2~5年每6~12個月復(fù)查；5年后每年復(fù)查。食管良性狹窄診療規(guī)范食管良性狹窄多由反流性食管炎（RE）反復(fù)發(fā)作、食管術(shù)后吻合口瘢痕增生、腐蝕性損傷（如誤服強(qiáng)酸/強(qiáng)堿）引起，少數(shù)因結(jié)核、克羅恩病等炎癥性疾病導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性吞咽困難（固體→半流質(zhì)→流質(zhì)），可伴胸骨后疼痛、嘔吐；腐蝕性狹窄多有明確誤服史，急性期（1~2周）表現(xiàn)為口腔/胸骨后劇痛、嘔血，2~3周后進(jìn)入瘢痕期，吞咽困難加重。診斷：-內(nèi)鏡檢查：可見管腔狹窄（直徑<13mm），黏膜充血、瘢痕增生或白色纖維環(huán)；需活檢排除惡性狹窄（尤其長期RE患者）；-鋇餐造影：顯示狹窄段長度、形態(tài)（線性、環(huán)形、長段）及近端食管擴(kuò)張程度；-食管測壓：評估食管蠕動功能（腐蝕性狹窄常伴蠕動消失）。治療：-內(nèi)鏡下擴(kuò)張：首選探條擴(kuò)張（直徑從5mm逐步增加至12~14mm）或球囊擴(kuò)張（球囊直徑12~18mm，壓力8~10atm），每次擴(kuò)張間隔2~4周，直至能進(jìn)軟食；腐蝕性狹窄需長期擴(kuò)張（可能需6~12次）；-藥物輔助：擴(kuò)張后局部注射激素（曲安奈德10mg/ml，4點(diǎn)注射共4ml）可減少瘢痕增生；RE相關(guān)狹窄需長期PPI維持（pH>4）；-支架置入：用于反復(fù)擴(kuò)張無效的長段狹窄（>5cm），可選擇可回收覆膜支架（放置4~8周后取出）；-手術(shù)治療：適用于內(nèi)鏡治療失敗的嚴(yán)重狹窄（如腐蝕性狹窄伴食管短縮），術(shù)式包括狹窄段切除+食管胃吻合、結(jié)腸/空腸代食管術(shù)。賁門失弛緩癥診療規(guī)范賁門失弛緩癥是LES松弛障礙及食管體部蠕動缺失的運(yùn)動障礙性疾病，分為3型（Ⅰ型：無蠕動；Ⅱ型：全食管加壓；Ⅲ型：痙攣性收縮）。臨床表現(xiàn)：吞咽困難（固體+液體）、餐后反食（未消化食物）、胸骨后疼痛（Ⅲ型常見）、體重下降；夜間反食可引起吸入性肺炎。診斷：-食管鋇餐：“鳥嘴征”（遠(yuǎn)端食管狹窄，近端擴(kuò)張）；-食管測壓（高分辨率測壓，HRM）：關(guān)鍵指標(biāo)為LES松弛壓（IRP）>15mmHg，食管體部無效蠕動（Ⅰ型：>90%無效；Ⅱ型：>20%全食管加壓；Ⅲ型：>20%痙攣性收縮）；-內(nèi)鏡檢查：排除腫瘤（如食管下段癌引起的“假性失弛緩”），可見食管內(nèi)潴留物，LES處阻力增高但可通過內(nèi)鏡。治療：-藥物治療：用于輕癥或手術(shù)前過渡，包括硝酸酯類（硝酸甘油0.5mg舌下含服）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平10mgtid），但長期效果差；-球囊擴(kuò)張：首選，球囊直徑30~40mm（40mm療效更持久），壓力逐漸增加至3~4atm，維持1~2分鐘；術(shù)后2小時(shí)禁食，監(jiān)測胸痛、發(fā)熱（警惕穿孔，發(fā)生率1%~3%）；-經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）：適用于藥物/擴(kuò)張無效或復(fù)發(fā)者，在內(nèi)鏡下于食管黏膜層與肌層間建立隧道，切開LES環(huán)形肌