艾滋病診療指南艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）由人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，以進(jìn)行性CD4+T淋巴細(xì)胞減少為特征，最終導(dǎo)致嚴(yán)重免疫缺陷及機(jī)會(huì)性感染/腫瘤。以下從病原學(xué)特征、臨床分期、診斷流程、治療策略及特殊人群管理等方面系統(tǒng)闡述診療核心內(nèi)容。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征HIV屬逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬，分為HIV-1和HIV-2兩型，HIV-1全球流行廣泛，HIV-2主要流行于西非。病毒核心含兩條單鏈RNA，外覆核衣殼蛋白（p24），包膜蛋白（gp120/gp41）介導(dǎo)宿主細(xì)胞入侵。HIV通過(guò)性接觸（占全球傳播70%-80%）、血液/血制品（如共用針具、不安全注射）及母嬰垂直傳播（未干預(yù)時(shí)傳播率約15%-45%）感染。高危人群包括男男性行為者（MSM）、靜脈吸毒者（IDU）、多性伴者及HIV感染者配偶/性伴。我國(guó)近年新報(bào)告病例中經(jīng)性傳播比例持續(xù)高于95%，其中異性傳播約占70%，同性傳播約占25%。二、臨床分期與表現(xiàn)HIV感染自然病程分為急性期、無(wú)癥狀期及艾滋病期。1.急性期：感染后2-4周，約50%-70%患者出現(xiàn)病毒血癥相關(guān)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱（＞38℃，持續(xù)1-3周）、咽痛、乏力、皮疹（斑丘疹，多見(jiàn)于軀干）、淋巴結(jié)腫大（頸部/腋窩/腹股溝），部分伴頭痛、惡心或腹瀉。癥狀多自限，但此期病毒載量極高（10^6-10^8拷貝/mL），傳染性強(qiáng)。2.無(wú)癥狀期：急性期后進(jìn)入臨床潛伏期，持續(xù)6-8年（范圍2-20年），患者無(wú)明顯癥狀，CD4+T淋巴細(xì)胞以約50-100個(gè)/μL/年的速度遞減。此期病毒持續(xù)復(fù)制，部分患者可出現(xiàn)持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（＞3個(gè)月，直徑＞1cm，無(wú)壓痛）。3.艾滋病期：CD4+T淋巴細(xì)胞＜200個(gè)/μL或出現(xiàn)艾滋病相關(guān)指征性疾病。常見(jiàn)表現(xiàn)包括：-機(jī)會(huì)性感染：肺孢子菌肺炎（PCP，最常見(jiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、漸進(jìn)性呼吸困難，胸部CT呈磨玻璃影）、結(jié)核（播散性或肺外結(jié)核比例高）、巨細(xì)胞病毒（CMV）視網(wǎng)膜炎（視力下降、視野缺損）、隱球菌腦膜炎（頭痛、腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓）、弓形蟲(chóng)腦?。^痛、癲癇、局灶神經(jīng)體征）；-腫瘤：卡波西肉瘤（KS，皮膚紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，口腔/胃腸道可受累）、非霍奇金淋巴瘤（NHL，中樞神經(jīng)系統(tǒng)或結(jié)外病變多見(jiàn)）；-其他：HIV相關(guān)性神經(jīng)認(rèn)知障礙（HAND，注意力減退、執(zhí)行功能下降）、消瘦綜合征（6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%伴慢性腹瀉/虛弱）。三、實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)。1.篩查試驗(yàn)：采用第三代/第四代HIV抗體檢測(cè)試劑（第四代可同時(shí)檢測(cè)p24抗原，縮短窗口期至2-3周）。初篩陽(yáng)性需進(jìn)行確證試驗(yàn)。2.確證試驗(yàn)：HIV核酸檢測(cè)（RNA定量或DNA定性）或免疫印跡試驗(yàn)（WB）。核酸檢測(cè)可用于窗口期（抗體未產(chǎn)生時(shí)）、急性感染期（抗體陰性但病毒載量高）及嬰幼兒診斷（母?jìng)骺贵w干擾至18月齡）。3.免疫功能評(píng)估：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（反映免疫缺陷程度，指導(dǎo)治療及機(jī)會(huì)性感染預(yù)防），正常參考值500-1500個(gè)/μL；病毒載量（HIVRNA定量，評(píng)估病毒復(fù)制水平及治療效果，目標(biāo)為＜20-50拷貝/mL）。4.機(jī)會(huì)性感染檢測(cè)：PCP需行痰液/支氣管肺泡灌洗液六胺銀染色；隱球菌腦膜炎需檢測(cè)腦脊液墨汁染色或隱球菌抗原；CMV感染可行血/尿CMVDNA定量或視網(wǎng)膜眼底檢查。四、抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）策略治療原則：所有HIV感染者一旦確診即啟動(dòng)ART（“早治早獲益”），目標(biāo)為持續(xù)抑制病毒復(fù)制（病毒載量＜檢測(cè)下限）、重建免疫功能、降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。（一）初始治療方案選擇一線(xiàn)方案推薦以整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑（INSTI）為核心的聯(lián)合方案，因療效強(qiáng)、耐藥屏障高、副作用少。具體如下：-成人及青少年（≥12歲）：多替拉韋（DTG）+恩曲他濱（FTC）/替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或替諾福韋二吡呋酯（TDF）；或拉替拉韋（RAL）+FTC/TAF（TDF）。-合并慢性腎?。╡GFR＜60mL/min/1.73m2）：優(yōu)先選擇TAF（腎毒性低于TDF）；-妊娠或哺乳期：DTG（妊娠B類(lèi)）可安全使用（WHO2023更新），避免使用依非韋倫（EFV，妊娠D類(lèi)）；-合并乙肝（HBV）：需選擇同時(shí)覆蓋HIV/HBV的藥物（如FTC/TDF或FTC/TAF）。-兒童（＜12歲）：根據(jù)體重選擇年齡適配劑型，推薦DTG（≥3歲或體重≥10kg）或RAL（≥2歲）聯(lián)合FTC/阿巴卡韋（ABC）（需排除HLA-B5701陽(yáng)性以避免超敏反應(yīng)）。（二）治療監(jiān)測(cè)與調(diào)整1.病毒學(xué)監(jiān)測(cè)：?jiǎn)?dòng)ART后4-8周檢測(cè)病毒載量（目標(biāo)4周內(nèi)下降＞1log10，12周內(nèi)＜檢測(cè)下限），每3-6個(gè)月復(fù)查。如24周病毒載量仍可檢測(cè)到（＞200拷貝/mL），需考慮耐藥（行基因型耐藥檢測(cè)）、依從性差或藥物吸收障礙。2.免疫學(xué)監(jiān)測(cè)：每3-6個(gè)月檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4＜200個(gè)/μL者需加強(qiáng)機(jī)會(huì)性感染預(yù)防。3.副作用管理：-TDF相關(guān)腎毒性（血肌酐升高、尿β2微球蛋白增加）：換用TAF；-DTG相關(guān)神經(jīng)精神癥狀（失眠、頭痛）：可換用RAL；-ABC超敏反應(yīng)（發(fā)熱、皮疹、肝酶升高）：立即停藥并永久禁用；-脂代謝異常（ART相關(guān)高脂血癥）：調(diào)整飲食，必要時(shí)加用他汀類(lèi)藥物（避免與利托那韋增效的蛋白酶抑制劑聯(lián)用）。五、機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防與治療（一）一級(jí)預(yù)防（未感染時(shí)預(yù)防）-CD4＜200個(gè)/μL：口服復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）1片/日，預(yù)防PCP及弓形蟲(chóng)??；-CD4＜50個(gè)/μL：加用更昔洛韋（GCV）眼用凝膠或口服纈更昔洛韋（VGCV）預(yù)防CMV視網(wǎng)膜炎；-結(jié)核高風(fēng)險(xiǎn)者（結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或T-SPOT.TB陽(yáng)性）：異煙肼（INH）300mg/日+維生素B6，療程9個(gè)月。（二）機(jī)會(huì)性感染治療1.肺孢子菌肺炎（PCP）：首選SMZ-TMP（劑量15-20mg/kg/dSMZ，分3-4次），療程21天；不能耐受者換用克林霉素+伯氨喹或氨苯砜+甲氧芐啶。中重度患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差＞35mmHg）需加用潑尼松（40mgbid×5天，后20mgbid×5天，再20mgqd×11天）。2.隱球菌腦膜炎：誘導(dǎo)期（2周）予兩性霉素B（0.7-1mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d，分4次），鞏固期（8周）予氟康唑（400mgqd），維持期（至CD4＞200個(gè)/μL并持續(xù)3個(gè)月）予氟康唑（200mgqd）。3.巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎：誘導(dǎo)期予更昔洛韋（5mg/kgbid×14-21天）或膦甲酸鈉（60mg/kgtid×14-21天），維持期予更昔洛韋（5mg/kgqd）或纈更昔洛韋（900mgqd）。治療期間需每2-4周眼科隨訪(fǎng)。4.結(jié)核：采用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），療程6-9個(gè)月（播散性結(jié)核延長(zhǎng)至9-12個(gè)月）。注意利福平與蛋白酶抑制劑/非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的相互作用（如利福平降低克力芝血藥濃度，需換用利福布汀）。六、特殊人群管理1.孕婦：所有HIV感染孕婦需立即啟動(dòng)ART（首選DTG+FTC/TAF），目標(biāo)孕28周前病毒載量＜檢測(cè)下限。分娩方式：病毒載量＞1000拷貝/mL者建議剖宮產(chǎn)（降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)）；產(chǎn)后嬰兒需服用齊多夫定（ZDV）4-6周，并于48小時(shí)、6周、12周行HIVDNA檢測(cè)（18月齡時(shí)檢測(cè)抗體確認(rèn)）。2.合并丙型肝炎（HCV）：優(yōu)先治療HIV（ART可改善HCV相關(guān)肝纖維化），待病毒抑制后予直接抗病毒藥物（DAA，如格卡瑞韋/哌侖他韋），注意藥物相互作用（如RAL與索磷布韋/維帕他韋無(wú)顯著相互作用）。3.靜脈吸毒者：結(jié)合美沙酮/丁丙諾啡替代治療，加強(qiáng)依從性教育（可采用長(zhǎng)效注射劑如卡博特韋/利匹韋林，每2個(gè)月1次，提高用藥便利性）。七、隨訪(fǎng)與心理支持HIV感染者需終身隨訪(fǎng)，建立個(gè)案管理檔案，內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估（癥狀、體征、機(jī)會(huì)性感染史）；-實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（病毒載量、