胸心外科常見病診療指南一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦切匦耐饪谱畛Ｒ姷娜毖孕呐K病，主要因冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧。（一）臨床表現(xiàn)與分型1.穩(wěn)定型心絞痛：典型表現(xiàn)為勞力性胸骨后壓榨性疼痛，可向左肩、左臂放射，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。2.急性冠脈綜合征（ACS）：包括不穩(wěn)定型心絞痛（疼痛頻率、程度增加，靜息或輕微活動(dòng)誘發(fā)）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。STEMI表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈胸痛（>30分鐘），伴大汗、惡心、瀕死感，含服硝酸甘油無(wú)效，心電圖可見ST段弓背向上抬高。（二）輔助檢查-心電圖：靜息心電圖可能正常，心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低（穩(wěn)定型）或抬高（變異型）；心肌梗死時(shí)出現(xiàn)病理性Q波、ST-T動(dòng)態(tài)演變。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高提示心肌壞死，其中cTnI敏感性和特異性最高。-冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：金標(biāo)準(zhǔn)，可明確狹窄部位、程度（≥50%有診斷意義）及病變形態(tài)（如鈣化、分叉病變）。-其他：超聲心動(dòng)圖評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)及心功能；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注顯像用于隱匿性心肌缺血診斷。（三）治療原則1.藥物治療：-抗血小板：阿司匹林（100mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mgbid）用于ACS；穩(wěn)定型心絞痛單藥阿司匹林。-調(diào)脂：他汀類藥物（如阿托伐他汀20-40mgqn），目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L。-改善心肌缺血：β受體阻滯劑（美托洛爾，目標(biāo)靜息心率55-60次/分）、硝酸酯類（單硝酸異山梨酯）、鈣通道阻滯劑（地爾硫?）。-急性心肌梗死需盡早溶栓（發(fā)病<12小時(shí)無(wú)禁忌）或急診PCI（首選），溶栓后需轉(zhuǎn)診至有條件醫(yī)院行PCI。2.外科治療：-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：適用于左主干病變（狹窄≥50%）、三支病變伴左室功能不全（LVEF<50%）、PCI失敗或再狹窄患者。首選乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）吻合前降支（橋血管10年通暢率>90%），大隱靜脈橋用于其他分支。-微創(chuàng)CABG：非體外循環(huán)下（OPCAB）或小切口（MIDCAB）手術(shù)，減少創(chuàng)傷，適用于單支或雙支病變。（四）注意事項(xiàng)-術(shù)后管理：抗凝（阿司匹林終身，氯吡格雷至少1年）、控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）、血糖（HbA1c<7%）及戒煙；-隨訪：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖，1年復(fù)查冠脈CTA或造影評(píng)估橋血管通暢性。二、心臟瓣膜病心臟瓣膜病以二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變最常見，包括狹窄、關(guān)閉不全或混合性病變，病因多為退行性變（老年）、風(fēng)濕熱（中青年）或先天性畸形。（一）常見類型與特征1.二尖瓣狹窄（MS）：-病理生理：左房壓力升高→肺淤血→右心負(fù)荷增加→右心衰。-臨床表現(xiàn)：勞力性呼吸困難（最早癥狀）、咯血（支氣管靜脈破裂）、“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）；聽診心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，伴開瓣音提示瓣葉彈性尚可。-超聲心動(dòng)圖：瓣口面積（正常4-6cm2；輕度>1.5cm2，中度1.0-1.5cm2，重度<1.0cm2），瓣葉增厚、鈣化程度。2.二尖瓣關(guān)閉不全（MR）：-急性MR：多見于腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎，突發(fā)急性左心衰（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）；-慢性MR：左室容量負(fù)荷增加→左室擴(kuò)大→心衰，表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)耐量下降，聽診心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。3.主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）：-三聯(lián)征：勞力性胸痛（心肌缺血）、暈厥（腦灌注不足）、呼吸困難（左心衰）；-聽診：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱；-超聲：瓣口面積（正常2.5-3.5cm2；輕度>1.5cm2，中度1.0-1.5cm2，重度<1.0cm2），跨瓣壓差>40mmHg提示重度狹窄。（二）治療策略1.瓣膜修復(fù)術(shù)：優(yōu)先選擇，保留自體瓣膜結(jié)構(gòu)，避免長(zhǎng)期抗凝。適用于二尖瓣病變（如瓣葉脫垂、腱索延長(zhǎng)），修復(fù)方式包括瓣環(huán)成形、腱索縮短或人工腱索置換。2.瓣膜置換術(shù)：-生物瓣（豬/牛心包瓣）：無(wú)需終身抗凝（僅術(shù)后3-6個(gè)月），但耐久性差（10-15年），適合≥65歲或抗凝禁忌者；-機(jī)械瓣：耐久性好（>20年），需終身華法林抗凝（INR目標(biāo)2.0-3.0），適合年輕、預(yù)期壽命長(zhǎng)患者。3.介入治療：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）用于高?；蚪墒中g(shù)的AS患者（如高齡、合并癥多），術(shù)后需評(píng)估瓣周漏及傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)。（三）圍手術(shù)期管理-術(shù)前優(yōu)化心功能：利尿劑（呋塞米）減輕肺淤血，β受體阻滯劑控制心室率（房顫患者目標(biāo)靜息心率<80次/分）；-術(shù)后監(jiān)測(cè)：機(jī)械瓣置換者嚴(yán)格抗凝，定期檢測(cè)INR（前3個(gè)月每周1次，穩(wěn)定后每月1次）；生物瓣置換者抗血小板（阿司匹林）3-6個(gè)月；-感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防：口腔或消化道操作前預(yù)防性使用抗生素（如阿莫西林2g口服）。三、肺癌肺癌是胸部最常見的惡性腫瘤，分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC，占85%，包括腺癌、鱗癌）和小細(xì)胞肺癌（SCLC，高度惡性）。（一）臨床表現(xiàn)與分期-早期：多無(wú)特異性癥狀，部分表現(xiàn)為刺激性干咳、痰中帶血；-進(jìn)展期：胸痛（腫瘤侵犯胸膜）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受侵）、Horner綜合征（頸交感神經(jīng)鏈?zhǔn)芾郏⑸锨混o脈綜合征（面頸腫脹、胸壁靜脈曲張）；-轉(zhuǎn)移癥狀：腦轉(zhuǎn)移（頭痛、嘔吐）、骨轉(zhuǎn)移（骨痛、病理性骨折）。-分期：采用TNM系統(tǒng)（第8版），NSCLC以手術(shù)為主（I-IIIA期），SCLC以放化療為主（局限期/廣泛期）。（二）診斷要點(diǎn)-影像學(xué)：胸部高分辨CT（HRCT）發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（≤3cm）或腫塊，邊緣分葉、毛刺、空泡征提示惡性；PET-CT評(píng)估全身轉(zhuǎn)移（SUV>2.5高度可疑）；-病理：痰細(xì)胞學(xué)（中心型肺癌陽(yáng)性率高）、支氣管鏡活檢（中央型）、經(jīng)皮肺穿刺（周圍型，≤2cm結(jié)節(jié)需超聲或CT引導(dǎo)）；-分子檢測(cè)：NSCLC需檢測(cè)EGFR、ALK、ROS1等驅(qū)動(dòng)基因（指導(dǎo)靶向治療），PD-L1表達(dá)（指導(dǎo)免疫治療）。（三）治療方案1.手術(shù)治療：-根治性切除：肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（N1、N2組）為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；早期周圍型肺癌（≤2cm）可考慮亞肺葉切除（段或楔形切除）；-微創(chuàng)技術(shù)：胸腔鏡（VATS）或機(jī)器人輔助手術(shù)（daVinci），創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（術(shù)后3-5天出院）。2.綜合治療：-新輔助治療：IIIA期NSCLC（N2陽(yáng)性）術(shù)前同步放化療（2周期），提高手術(shù)切除率；-輔助治療：IB期（腫瘤>4cm）及以上術(shù)后需輔助化療（培美曲塞+順鉑，腺癌；吉西他濱+順鉑，鱗癌）；驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性者（如EGFR突變）輔助靶向治療（奧希替尼）；-晚期治療：NSCLC：驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性（EGFR-TKI、ALK抑制劑）；陰性者（PD-L1≥50%首選免疫單藥，否則免疫+化療）；SCLC：依托泊苷+順鉑（局限期同步放療，廣泛期化療+免疫）。（四）隨訪與康復(fù)-術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查胸部CT、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1）；2-5年每6-12個(gè)月復(fù)查；5年后每年1次；-肺功能鍛煉：術(shù)后早期深呼吸訓(xùn)練、吹氣球，預(yù)防肺不張；-戒煙及避免二手煙，減少職業(yè)暴露（如石棉、氡氣）。四、食管癌食管癌以鱗狀細(xì)胞癌（90%，好發(fā)于胸中段）和腺癌（多為Barrett食管惡變，好發(fā)于下段）為主，與長(zhǎng)期吸煙飲酒、熱食刺激、亞硝胺類物質(zhì)暴露相關(guān)。（一）臨床特征與診斷-早期：吞咽哽咽感（進(jìn)食干硬食物時(shí)明顯）、胸骨后異物感；-中晚期：進(jìn)行性吞咽困難（從固體→半流質(zhì)→流質(zhì)）、消瘦、貧血；侵犯喉返神經(jīng)致聲嘶，侵犯氣管致食管-氣管瘺（飲水嗆咳）。-診斷：-胃鏡+活檢：明確病理類型（鱗癌/腺癌），觀察腫瘤長(zhǎng)度、位置；-超聲內(nèi)鏡（EUS）：評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期，T1-T4）及周圍淋巴結(jié)；-增強(qiáng)CT/MRI：判斷外侵（如主動(dòng)脈、氣管）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺）；-分期：采用AJCC第8版，結(jié)合T（浸潤(rùn)深度）、N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。（二）治療原則1.手術(shù)治療：-適應(yīng)癥：I-III期（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），全身狀況可耐受（ECOG評(píng)分≤2，肺功能FEV1≥1.5L）；-術(shù)式：經(jīng)左胸食管癌切除（胸下段）、右胸-腹-頸三切口（胸上段），消化道重建以胃代食管（管狀胃減少反流），吻合口位于頸部（降低胸內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)）；-微創(chuàng)術(shù)式：胸腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合切除（MIE），減少創(chuàng)傷，加速康復(fù)。2.綜合治療：-新輔助治療：II-III期（T3N+或T4aN0）術(shù)前同步放化療（50.4Gy放療+順鉑+5-FU），降期后手術(shù)；-術(shù)后輔助治療：術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+）或切緣陽(yáng)性，需輔助放化療；-晚期治療：無(wú)法手術(shù)者行化療（紫杉醇+順鉑）或靶向治療（HER2陽(yáng)性腺癌用曲妥珠單抗），食管支架緩解梗阻。（三）術(shù)后并發(fā)癥管理-吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥（發(fā)生率3-10%），表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、胸腔引流液渾濁；診斷靠口服泛影葡胺造影，小瘺保守（禁食、胃腸減壓、胸腔引流），大瘺需手術(shù)修補(bǔ)；-喉返神經(jīng)損傷：?jiǎn)蝹?cè)損傷致聲嘶、飲水嗆咳（3-6個(gè)月可代償），雙側(cè)損傷需氣管切開；-反流性食管炎：術(shù)后半臥位、避免飽食，使用PPI（奧美拉唑20mgbid）。五、先天性心臟病（簡(jiǎn)單型）簡(jiǎn)單型先心病以室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）最常見，多因胚胎期心臟發(fā)育異常所致。（一）病理與表現(xiàn)1.VSD：左向右分流→肺循環(huán)血量增加→肺動(dòng)脈高壓（Eisenmenger綜合征）。小型缺損（<5mm）多無(wú)癥狀；中型（5-10mm）活動(dòng)后氣促；大型（>10mm）嬰兒期反復(fù)肺炎、心衰、發(fā)育遲緩。聽診胸骨左緣3-4肋間全收縮期粗糙雜音，伴震顫。2.ASD：左房→右房分流→右心擴(kuò)大→三尖瓣反流。癥狀出現(xiàn)晚（成年后），表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、房顫。聽診胸骨左緣2-3肋間收縮期噴射性雜音，P2固定分裂。3.PDA：主動(dòng)脈→肺動(dòng)脈分流（連續(xù)性），嬰兒期心衰，兒童期活動(dòng)耐量下降。聽診胸骨左緣2肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音，周圍血管征（水沖脈、槍擊音）。（二）診斷與治療-超聲心動(dòng)圖：金標(biāo)準(zhǔn)，可明確缺損位置（VSD：膜周部/肌部；ASD：繼發(fā)孔/原發(fā)孔）、大小及分流方向；-心導(dǎo)管檢查：評(píng)估肺血管阻力（PVR>8Wood單位禁忌手術(shù)）。-治療選擇：-介入封堵：適合缺損邊緣足夠（如ASD邊緣≥5mm）、無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者。VSD（膜周部）、ASD（繼發(fā)孔型）、PDA（管型/漏斗型）首選；-外科修補(bǔ)：介入禁忌（如肌部VSD、原發(fā)孔ASD）或合并其他畸形（如肺動(dòng)脈瓣狹窄）時(shí)采用。體外循環(huán)下直接縫合（小缺損）或補(bǔ)片修補(bǔ)（大缺損）。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)與隨訪-VSD：1-3歲手術(shù)（避免肺血管病變進(jìn)展），若嬰兒期反復(fù)心衰需急診手術(shù)；-ASD：學(xué)齡前期（3-6歲）手術(shù)，成人發(fā)現(xiàn)后盡早干預(yù)（避免右心衰竭）；-PDA：1歲后未閉合即手術(shù)（早產(chǎn)兒可藥物關(guān)閉：吲哚美辛）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖評(píng)估殘余分流，每年隨訪心功能（LVEF、右室大?。?，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎（口腔操作前用抗生素）。六、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸指無(wú)外傷或醫(yī)源性因素的胸膜腔積氣，分為原發(fā)性（健康青年，瘦高體型，肺尖部肺大皰破裂）和繼發(fā)性（COPD、肺結(jié)核、肺癌等基礎(chǔ)疾?。?。（一）臨床表現(xiàn)與診斷-突發(fā)單側(cè)胸痛（銳痛）、呼吸困難（程度與肺壓縮比例相關(guān)，>30%癥狀明顯）；-體征：患側(cè)胸廓飽滿、呼吸音減弱或消失，氣管向健側(cè)移位；-胸部X線/CT：肺組織壓縮（邊緣可見氣胸線），CT可發(fā)現(xiàn)肺大皰（直徑>1cm）。（二）治療原則-小量氣胸（肺壓縮<20%）：無(wú)呼吸困難者臥床休息、吸氧（高流量加速氣體吸收），1-2周復(fù)查；-中大量氣胸（壓縮≥20%或有癥狀）：胸腔閉式引流（鎖骨中線第2肋間，外接水封瓶），術(shù)后48小時(shí)胸片確認(rèn)肺復(fù)張后拔管；-復(fù)發(fā)性氣胸（≥2次）：胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜固定術(shù)（滑石粉噴灑或壁層胸膜摩擦），降低復(fù)發(fā)率（<5%vs保守治療20-40%）。（三）注意事項(xiàng)-張力性氣胸（單向活瓣，胸膜腔壓力進(jìn)行性升高）需緊急處理：粗針（16G）鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，接單向閥后再置管；-基礎(chǔ)疾病管理：COPD患者積極平喘（沙丁胺醇）、抗感染（左氧氟沙星）；肺結(jié)核患者規(guī)范抗癆（異煙肼+利福平+乙胺丁醇）；-預(yù)防復(fù)發(fā)：避免劇烈咳嗽、屏氣（如用力排便），戒煙（降低肺大皰形成風(fēng)險(xiǎn)）。七、胸腔積液胸腔積液為胸膜腔內(nèi)液體異常積聚，分為漏出液（非炎性，如心衰、低蛋白血癥）和滲出液（炎性，如結(jié)核、腫瘤、肺炎旁積液）。（一）診斷與鑒別-臨床表現(xiàn)：少量積液（<300ml）無(wú)癥狀；中大量（>500ml）出現(xiàn)胸悶、氣促，患側(cè)叩診