甲狀腺炎診療指南甲狀腺炎是一組由感染、自身免疫、創(chuàng)傷等不同病因引起的甲狀腺炎癥性疾病，根據(jù)病程和病理特征主要分為亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎（以橋本甲狀腺炎最常見）、產(chǎn)后甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎及急性化膿性甲狀腺炎等類型。各型在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療策略上存在顯著差異，需結(jié)合病因與病理特點制定個體化診療方案。一、亞急性甲狀腺炎（SubacuteThyroiditis,SAT）流行病學(xué)與病因亞急性甲狀腺炎占甲狀腺疾病的5%~8%，好發(fā)于20~50歲女性（男女比1:3~6），發(fā)病前1~3周多有上呼吸道感染史，常見病原體包括流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等。病毒感染誘發(fā)甲狀腺濾泡破壞，釋放甲狀腺激素入血，同時引發(fā)肉芽腫性炎癥反應(yīng)，病理可見多核巨細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)典型病程分為三期：①甲亢期（病程1~3周）：甲狀腺區(qū)疼痛（可放射至耳后、下頜），伴發(fā)熱（38~39℃）、乏力、心悸、手抖等甲亢癥狀；甲狀腺觸診質(zhì)硬、壓痛明顯。②甲減期（病程4~8周）：甲狀腺激素耗竭，出現(xiàn)怕冷、乏力、水腫等甲減表現(xiàn)，甲狀腺疼痛緩解但仍腫大。③恢復(fù)期（病程2~6個月）：甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，部分患者可遺留永久性甲減（發(fā)生率<5%）。輔助檢查1.炎癥指標(biāo)：血沉（ESR）顯著增快（常>50mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）升高；2.甲狀腺功能：甲亢期血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）升高，促甲狀腺激素（TSH）降低；甲減期FT4、FT3降低，TSH升高；3.甲狀腺攝碘率（RAIU）：甲亢期顯著降低（<5%），與血清甲狀腺激素水平升高形成“分離現(xiàn)象”（特異性表現(xiàn)）；4.甲狀腺超聲：可見低回聲病灶，邊界不清，血流信號減少；5.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）：可見多核巨細(xì)胞及肉芽腫樣改變（非必需，僅用于不典型病例鑒別）。診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺區(qū)疼痛伴壓痛；②ESR增快；③甲狀腺功能與RAIU分離現(xiàn)象；④發(fā)病前上呼吸道感染史。需與Graves病（無疼痛、RAIU升高）、甲狀腺結(jié)節(jié)出血（無發(fā)熱、ESR正常）及急性化膿性甲狀腺炎（局部紅腫熱痛、白細(xì)胞升高）鑒別。治療與隨訪1.對癥治療：輕中度疼痛首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬（400~600mg，每日3次）或吲哚美辛（25~50mg，每日3次），療程2~4周；2.糖皮質(zhì)激素：適用于NSAIDs無效或中重度疼痛（發(fā)熱>39℃、ESR>100mm/h），潑尼松起始劑量20~40mg/d，癥狀緩解后每1~2周減5mg，總療程6~8周，避免快速減量導(dǎo)致復(fù)發(fā)；3.甲亢期β受體阻滯劑：如普萘洛爾（10~20mg，每日3次），控制心悸、手抖等癥狀，無需抗甲狀腺藥物（ATD）；4.甲減期替代治療：僅用于癥狀明顯或TSH>10mIU/L者，左甲狀腺素（L-T4）50~100μg/d，維持3~6個月后逐漸停藥；5.隨訪：每2~4周監(jiān)測甲狀腺功能，直至恢復(fù)正常；治愈后每年復(fù)查TSH（永久性甲減風(fēng)險低）。二、自身免疫性甲狀腺炎（AutoimmuneThyroiditis,AIT）以橋本甲狀腺炎（HashimotoThyroiditis,HT）最常見，占甲狀腺疾病的15%~20%，女性發(fā)病率是男性的7~10倍，高發(fā)年齡30~50歲。病因與發(fā)病機制遺傳易感性（HLA-DR3、DR5等基因）、環(huán)境因素（碘攝入過量、感染、吸煙）及免疫失調(diào)共同作用，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺組織，B細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），最終引起甲狀腺濾泡破壞與纖維化。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者起病隱匿，早期可無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為甲狀腺腫大（質(zhì)韌、表面不平）；隨病程進展，約50%患者發(fā)展為臨床甲減（怕冷、乏力、體重增加、便秘）；少數(shù)患者早期出現(xiàn)短暫性甲亢（“橋本甲亢”），因甲狀腺濾泡破壞釋放激素所致，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后轉(zhuǎn)為甲減。輔助檢查1.甲狀腺抗體：TPOAb（陽性率>90%）、TgAb（陽性率80%）顯著升高；2.甲狀腺功能：早期TSH升高（亞臨床甲減），后期FT4、FT3降低；3.甲狀腺超聲：彌漫性低回聲改變，可見網(wǎng)格狀強回聲（“火海征”少見，區(qū)別于Graves?。?；4.FNA：淋巴細(xì)胞浸潤、濾泡上皮嗜酸性變（Hurthle細(xì)胞），用于不典型病例鑒別。診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺腫大（或萎縮）；②TPOAb和/或TgAb陽性；③TSH升高（或正常）。需與無痛性甲狀腺炎（抗體滴度較低、病程自限）、甲狀腺淋巴瘤（超聲提示低回聲結(jié)節(jié)、FNA可見異型淋巴細(xì)胞）鑒別。治療與管理1.甲減期替代治療：目標(biāo)TSH控制在正常范圍（非妊娠者0.5~4.0mIU/L，妊娠早期<2.5mIU/L），L-T4起始劑量根據(jù)年齡及癥狀調(diào)整（50歲以下無心臟病史者50μg/d，50歲以上或有心臟病史者25μg/d），每4~6周調(diào)整劑量直至達標(biāo)；2.亞臨床甲減處理：TSH>10mIU/L或合并甲狀腺腫大、生育需求者，建議L-T4治療；TSH4~10mIU/L且無甲減癥狀者，可定期觀察（每6~12個月復(fù)查TSH）；3.橋本甲亢期：短期使用β受體阻滯劑（如美托洛爾25mg，每日2次），避免ATD（易導(dǎo)致永久性甲減）；4.妊娠管理：備孕及妊娠期女性需將TSH控制在2.5mIU/L以下（妊娠早期）和3.0mIU/L以下（妊娠中晚期），L-T4劑量通常需增加20%~30%，每2~4周監(jiān)測TSH；5.隨訪：未治療者每6~12個月復(fù)查TSH；接受L-T4治療者每6~12個月評估劑量是否需要調(diào)整，同時關(guān)注甲狀腺體積變化（超聲每年1次）。三、產(chǎn)后甲狀腺炎（PostpartumThyroiditis,PPT）發(fā)生于產(chǎn)后1年內(nèi)（通常產(chǎn)后3~6個月），屬于自身免疫性甲狀腺炎的特殊類型，發(fā)病率5%~10%，有自身免疫性疾病史或TPOAb陽性的孕婦風(fēng)險增加（TPOAb陽性者發(fā)病率30%~50%）。病理與病程妊娠期間免疫抑制（Th2優(yōu)勢），產(chǎn)后免疫反跳（Th1激活），導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞。典型病程分為：①甲亢期（產(chǎn)后1~6個月）：持續(xù)1~2個月，表現(xiàn)為心悸、怕熱、情緒波動（易誤診為產(chǎn)后抑郁）；②甲減期（產(chǎn)后4~8個月）：持續(xù)2~6個月，出現(xiàn)乏力、水腫；③恢復(fù)期（產(chǎn)后6~12個月）：約80%患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，20%發(fā)展為永久性甲減。診斷與鑒別診斷要點：①產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺功能異常；②甲狀腺無疼痛（區(qū)別于亞甲炎）；③RAIU降低（甲亢期）；④TPOAb陽性（60%~80%患者）。需與Graves病鑒別（RAIU升高、TSH受體抗體TRAb陽性）。治療與預(yù)防1.甲亢期：癥狀輕微者觀察；心悸明顯時予β受體阻滯劑（如阿替洛爾25mg，每日2次），避免ATD（可通過乳汁分泌）；2.甲減期：TSH>10mIU/L或癥狀顯著者，予L-T4治療（50~100μg/d），療程6~12個月后逐漸停藥并復(fù)查；3.預(yù)防：TPOAb陽性孕婦產(chǎn)后3、6、12個月監(jiān)測TSH，早期發(fā)現(xiàn)異常；4.隨訪：恢復(fù)者每年復(fù)查TSH（永久性甲減風(fēng)險約20%）；已發(fā)展為甲減者長期L-T4替代。四、急性化膿性甲狀腺炎（AcuteSuppurativeThyroiditis,AST）罕見（占甲狀腺疾病<1%），多由細(xì)菌感染（金黃色葡萄球菌、鏈球菌為主）引起，常見于免疫力低下者或存在梨狀窩瘺等先天畸形的兒童。臨床表現(xiàn)與檢查甲狀腺局部紅腫熱痛，伴高熱（>39℃）、寒戰(zhàn)；甲狀腺觸診波動感（膿腫形成）；實驗室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可能陽性；超聲可見液性暗區(qū)，細(xì)針穿刺可抽出膿液。治療原則1.抗生素：根據(jù)藥敏試驗選擇廣譜抗生素（如頭孢曲松2g/d，靜脈滴注），療程4~6周；2.膿腫處理：超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，必要時手術(shù)切開；3.支持治療：退熱、補液，合并梨狀窩瘺者需手術(shù)修復(fù)（兒童常見）。五、無痛性甲狀腺炎（SilentThyroiditis,ST）與PPT病理機制相似（自身免疫或病毒觸發(fā)），但無妊娠史，好發(fā)于30~50歲女性，病程與PPT一致（甲亢期→甲減期→恢復(fù)期），甲狀腺無疼痛，TPOAb可陽性，RAIU降低。治療以對癥為主（β受體阻滯劑控制甲亢癥狀，甲減期短期L-T4替代），多數(shù)患者