神經(jīng)外科診療指南一、顱腦損傷診療規(guī)范（一）病史采集與評估接診顱腦損傷患者時，需重點詢問受傷機(jī)制（如撞擊、墜落、火器傷）、傷后意識變化（昏迷起始時間、中間清醒期）、嘔吐頻率（是否噴射性）、既往病史（高血壓、凝血功能障礙）及傷后救治措施（是否使用脫水劑）。體格檢查應(yīng)關(guān)注：①意識狀態(tài)（GCS評分：3-8分為重型，9-12分為中型，13-15分為輕型）；②瞳孔變化（雙側(cè)是否等大等圓，對光反射是否靈敏，單側(cè)散大提示小腦幕切跡疝）；③生命體征（血壓升高、心率減慢、呼吸深慢提示顱內(nèi)壓增高）；④神經(jīng)功能缺損（肢體肌力分級、病理征、感覺障礙平面）。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：所有懷疑顱腦損傷患者需在30分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃（首選），明確是否存在顱骨骨折、硬膜外/下血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及中線移位程度。傷后6-24小時復(fù)查CT（尤其GCS≤12分者）可發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。MRI（需排除金屬植入物）用于CT陰性但臨床癥狀持續(xù)者（如彌漫性軸索損傷）。2.實驗室檢查：血常規(guī)（評估貧血、感染）、凝血功能（INR、D-二聚體，指導(dǎo)手術(shù)時機(jī)）、電解質(zhì)（警惕高鈉/低鈉血癥）、血氣分析（維持PaO?>90mmHg，PaCO?35-40mmHg）。（三）分級治療原則1.輕型（GCS13-15分）：留觀24小時，監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征；頭痛明顯者予非甾體抗炎藥（避免使用阿司匹林）；CT陰性且無神經(jīng)功能缺損可48小時后離院，告知家屬警惕遲發(fā)性癥狀（如劇烈嘔吐、意識模糊）。2.中型（GCS9-12分）：收入神經(jīng)外科病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測（有條件時），目標(biāo)ICP≤20mmHg；甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h）聯(lián)合呋塞米（20-40mg，q8h）脫水；出現(xiàn)意識進(jìn)行性下降或CT顯示腦挫裂傷體積>20ml、中線移位>5mm時手術(shù)。3.重型（GCS3-8分）：立即開放氣道（必要時氣管插管），維持平均動脈壓（MAP）≥80mmHg（保證腦灌注壓CPP=MAP-ICP≥60mmHg）；緊急手術(shù)指征：硬膜外血腫>30ml或厚度>15mm、硬膜下血腫>30ml或中線移位>10mm、腦內(nèi)血腫>50ml（幕上）或>10ml（幕下）、腦疝（瞳孔散大、呼吸抑制）。手術(shù)方式包括骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓（腦腫脹明顯時）、微創(chuàng)鉆孔引流（適用于慢性硬膜下血腫）。（四）術(shù)后管理1.監(jiān)護(hù)要點：持續(xù)ICP監(jiān)測（目標(biāo)≤20mmHg），維持CPP60-70mmHg；每小時記錄意識、瞳孔、肢體活動；動態(tài)復(fù)查CT（術(shù)后24小時內(nèi)）。2.并發(fā)癥防治：①癲癇：術(shù)后常規(guī)予左乙拉西坦（1000mgbid）預(yù)防，持續(xù)至3個月；②感染：嚴(yán)格無菌操作，腦脊液漏者取頭高位，避免腰穿，使用三代頭孢（如頭孢曲松2gq12h）7天；③深靜脈血栓：低分子肝素（4000IUqd）聯(lián)合氣壓治療；④腦積水：出現(xiàn)意識障礙加重、腦室擴(kuò)大時行腰穿測壓，必要時腦室腹腔分流術(shù)。二、顱內(nèi)腫瘤診療規(guī)范（一）常見類型與診斷1.膠質(zhì)瘤（最常見原發(fā)性腦腫瘤）：多表現(xiàn)為頭痛（晨起加重）、癲癇（50%患者首發(fā)癥狀）、局灶神經(jīng)功能缺損（如運動性失語、肢體無力）。增強(qiáng)MRI顯示不規(guī)則強(qiáng)化、周圍水腫明顯，病理分級（WHOⅠ-Ⅳ級）決定預(yù)后（Ⅳ級膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中位生存期15-18個月）。2.腦膜瘤：好發(fā)于矢狀竇旁、大腦凸面，女性多見，生長緩慢，常因壓迫癥狀就診（如視力下降、癲癇）。MRI提示均勻強(qiáng)化、“腦膜尾征”，CT可見鈣化。3.垂體瘤：分為功能性（泌乳素瘤、生長激素瘤）和無功能性。泌乳素瘤表現(xiàn)為停經(jīng)-泌乳綜合征，生長激素瘤可見肢端肥大；視力視野缺損（雙顳側(cè)偏盲）為典型體征。需檢測血泌乳素（PRL>200μg/L提示泌乳素瘤）、生長激素（GH）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）。（二）治療策略1.手術(shù)治療：目標(biāo)為最大安全切除（保護(hù)功能區(qū)）。①膠質(zhì)瘤：應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、熒光引導(dǎo)（5-氨基乙酰丙酸）及電生理監(jiān)測（皮層/腦干誘發(fā)電位），爭取全切除（WHOⅡ-Ⅳ級）；②腦膜瘤：沿蛛網(wǎng)膜界面分離，全切（SimpsonⅠ級）可治愈；③垂體瘤：經(jīng)鼻蝶入路（首選），侵犯海綿竇者次全切除（避免損傷動眼神經(jīng)）。2.輔助治療：①膠質(zhì)瘤：術(shù)后2-4周開始放療（靶區(qū)包括術(shù)腔+周圍2cm，總劑量60Gy），替莫唑胺化療（42天方案：75mg/m2qd×42天，隨后6周期200mg/m2×5天）；②腦膜瘤：WHOⅡ-Ⅲ級或殘留者行放療（立體定向放射外科如伽馬刀）；③泌乳素瘤：首選藥物（溴隱亭2.5mgtid，目標(biāo)PRL正常、腫瘤縮?。?，僅藥物抵抗或視力急劇下降時手術(shù)。（三）隨訪方案所有顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后3個月復(fù)查增強(qiáng)MRI（評估殘留/復(fù)發(fā)），隨后每6個月1次（2年內(nèi)），穩(wěn)定后每年1次。膠質(zhì)瘤患者監(jiān)測MGMT啟動子甲基化狀態(tài)（提示替莫唑胺療效）；垂體瘤患者定期檢測激素水平（PRL、GH、IGF-1）及視力視野。三、腦血管疾病診療規(guī)范（一）高血壓性腦出血1.診斷要點：突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體偏癱（基底節(jié)區(qū)最常見），CT顯示腦內(nèi)高密度灶（周圍水腫）。出血量計算：多田公式（體積=0.5×長×寬×層數(shù)）。2.手術(shù)指征：幕上血腫>30ml且GCS6-12分、幕下血腫>10ml（易壓迫腦干）、意識進(jìn)行性惡化（如GCS下降≥2分）、腦疝早期（單側(cè)瞳孔散大）。3.手術(shù)方式：①開顱血腫清除（適用于出血部位表淺、血腫量大或腦疝）；②微創(chuàng)鉆孔引流（局麻下操作，適合深部血腫如丘腦、腦干），術(shù)后予尿激酶（2萬U+生理鹽水5ml，q12h）溶解血腫。（二）顱內(nèi)動脈瘤1.評估與分級：Hunt-Hess分級（Ⅰ級：無癥狀；Ⅴ級：深昏迷），F(xiàn)isher分級（CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血程度，指導(dǎo)腦血管痙攣風(fēng)險）。DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）明確動脈瘤大?。?gt;10mm易破裂）、形態(tài)（寬頸、分葉）及載瘤動脈關(guān)系。2.治療選擇：①介入栓塞（首選，尤其老年或Hunt-HessⅣ-Ⅴ級）：使用彈簧圈+支架（寬頸動脈瘤）；②開顱夾閉（適合年輕、動脈瘤位置表淺如前交通）：術(shù)中吲哚菁綠造影確認(rèn)夾閉完全。3.圍手術(shù)期管理：①血壓控制：目標(biāo)收縮壓120-140mmHg（避免過高誘發(fā)再出血，過低導(dǎo)致腦缺血）；②抗纖溶：氨甲環(huán)酸（1gq8h）用于出血72小時內(nèi)（降低再出血風(fēng)險）；③腦血管痙攣防治：尼莫地平（60mgq4h×21天），維持血容量（避免脫水），嚴(yán)重痙攣者行球囊擴(kuò)張/動脈內(nèi)灌注尼卡地平。四、脊柱脊髓疾病診療規(guī)范（一）腰椎間盤突出癥1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)分布），直腿抬高試驗陽性（<60°），MRI顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)根/馬尾。需與腰椎管狹窄（間歇性跛行）、腰椎結(jié)核（低熱、盜汗）鑒別。2.治療原則：①保守治療（80%患者有效）：臥床休息（2-4周）、非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid）、神經(jīng)營養(yǎng)（甲鈷胺0.5mgtid）、牽引理療；②手術(shù)指征：保守治療6周無效、進(jìn)行性肌力下降（如足下垂）、馬尾綜合征（大小便失禁）。手術(shù)方式：微創(chuàng)椎間孔鏡（創(chuàng)傷小，適合單側(cè)突出）、椎板開窗髓核摘除（合并椎管狹窄時）。（二）脊髓腫瘤1.定位診斷：髓內(nèi)腫瘤（感覺障礙自上向下發(fā)展，MRI示脊髓增粗、中心性強(qiáng)化）；髓外硬膜下腫瘤（神經(jīng)根性痛明顯，脊髓受壓移位，如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤）；硬膜外腫瘤（多為轉(zhuǎn)移瘤，疼痛劇烈，進(jìn)展快）。2.手術(shù)策略：所有脊髓腫瘤（除晚期轉(zhuǎn)移瘤）均應(yīng)手術(shù)，目標(biāo)為全切除。髓內(nèi)腫瘤需沿后正中溝切開脊髓，保護(hù)脊髓后索；神經(jīng)鞘瘤沿包膜分離，避免損傷神經(jīng)根；脊膜瘤切除受累硬脊膜（用人工硬膜修補(bǔ)）。術(shù)后早期康復(fù)（術(shù)后24小時開始肢體被動活動，3天內(nèi)坐起），使用鼠神經(jīng)生長因子（30μgqd×4周）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。五、神經(jīng)外科圍手術(shù)期通用原則1.術(shù)前準(zhǔn)備：控制基礎(chǔ)疾?。ㄑ獕?lt;160/100mmHg，血糖4.4-10mmol/L），備血（預(yù)計出血>500ml時），抗生素預(yù)防（切皮前30分鐘靜滴頭孢唑林2g）