疼痛診療指南及診療范圍疼痛診療以緩解疼痛癥狀、改善功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量為核心目標，遵循個體化、多模式、動態(tài)評估的基本原則。診療過程需結(jié)合患者病史、體格檢查、輔助檢查及心理社會因素綜合判斷，強調(diào)多學科協(xié)作（包括疼痛科、骨科、神經(jīng)科、心理科等），針對不同疼痛類型制定精準干預方案。一、診療范圍疼痛診療覆蓋急性疼痛、慢性非癌性疼痛、癌性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛及特殊類型疼痛五大類，具體包括：1.急性疼痛：術(shù)后疼痛（如骨科、普外科術(shù)后）、創(chuàng)傷性疼痛（骨折、軟組織損傷）、急性內(nèi)臟痛（腎絞痛、膽絞痛）、急性炎癥性疼痛（蜂窩織炎、關(guān)節(jié)炎急性期）。此類疼痛多由明確的組織損傷或病理過程引發(fā)，持續(xù)時間通常＜3個月，需快速控制癥狀以減少應激反應及并發(fā)癥風險。2.慢性非癌性疼痛：-慢性肌肉骨骼疼痛：慢性腰背痛（病程＞3個月，無腫瘤、感染等特異性病因）、頸肩痛（如頸椎病、肌筋膜炎）、膝骨關(guān)節(jié)炎（X線顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成）、纖維肌痛綜合征（廣泛疼痛伴疲勞、睡眠障礙）。-慢性頭痛：偏頭痛（反復發(fā)作的單側(cè)搏動性疼痛，伴惡心、畏光）、緊張型頭痛（雙側(cè)壓迫性鈍痛，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日）、頸源性頭痛（枕部起始放射至額顳部，頸部活動加重）。-其他：慢性術(shù)后/創(chuàng)傷后疼痛（如截肢后幻肢痛、開胸術(shù)后疼痛綜合征）、復雜性區(qū)域疼痛綜合征（肢體外傷后出現(xiàn)腫脹、感覺異常、運動障礙）。3.癌性疼痛：由腫瘤直接侵犯（骨轉(zhuǎn)移、神經(jīng)壓迫）、抗腫瘤治療（手術(shù)瘢痕痛、放化療后神經(jīng)損傷）或合并癥（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）引起的疼痛，約70%-80%中晚期癌癥患者需規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理。4.神經(jīng)病理性疼痛：因中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷/疾病導致的疼痛，表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛或痛覺過敏（如輕觸誘發(fā)疼痛）。常見類型包括帶狀皰疹后神經(jīng)痛（皮疹消退后疼痛持續(xù)＞1個月）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（肢體遠端對稱性麻木疼痛）、三叉神經(jīng)痛（面部突發(fā)短暫電擊樣劇痛）、脊髓損傷后疼痛（損傷平面以下感覺異常性疼痛）。5.特殊類型疼痛：如內(nèi)臟痛（慢性胰腺炎、腸易激綜合征相關(guān)腹痛）、功能性疼痛（無明確器質(zhì)性病變的慢性盆腔痛、慢性會陰痛）、兒童疼痛（術(shù)后痛、癌痛、復雜性區(qū)域疼痛綜合征）及老年疼痛（多合并退行性病變、多系統(tǒng)功能減退）。二、疼痛評估規(guī)范疼痛評估是制定治療方案的基礎(chǔ)，需涵蓋以下維度：1.疼痛特征評估：-強度：采用數(shù)字評分法（NRS，0-10分）、視覺模擬評分（VAS，0-10cm線段）或面部表情評分法（適用于兒童及認知障礙者）。-性質(zhì)：區(qū)分傷害感受性疼痛（鈍痛、酸痛）、神經(jīng)病理性疼痛（電擊樣、燒灼樣）及混合性疼痛。-部位與放射：明確疼痛原發(fā)部位及是否向周圍組織放射（如腰椎間盤突出癥的下肢放射痛）。-時間模式：急性疼痛的發(fā)作時間、慢性疼痛的持續(xù)時間及晝夜節(jié)律（如腫瘤骨轉(zhuǎn)移痛夜間加重）。2.功能與生活質(zhì)量評估：通過簡明疼痛量表（BPI）評估疼痛對睡眠、活動、情緒的影響；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估腰背痛對日常生活的影響；使用SF-36量表綜合評價整體健康狀態(tài)。3.心理社會因素評估：應用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）篩查焦慮、抑郁情緒；通過疼痛catastrophizing量表（PCS）評估患者對疼痛的負性認知（如過度夸大疼痛后果）。4.輔助檢查：-影像學：X線（骨結(jié)構(gòu)）、CT（細微骨損傷、腫瘤）、MRI（軟組織、神經(jīng)受壓）、超聲（肌肉筋膜病變、神經(jīng)走行）。-神經(jīng)電生理：肌電圖（周圍神經(jīng)損傷）、神經(jīng)傳導速度（糖尿病周圍神經(jīng)病變）、誘發(fā)電位（中樞神經(jīng)損傷）。-實驗室檢查：血常規(guī)（感染）、炎癥標志物（CRP、ESR，提示炎癥活動）、血糖（糖尿病神經(jīng)病變）、腫瘤標志物（癌性疼痛）。三、治療原則與具體方案疼痛治療需根據(jù)疼痛類型、強度及患者個體情況選擇多模式干預，包括藥物治療、非藥物治療及介入治療，強調(diào)“早期干預、階梯遞進、動態(tài)調(diào)整”。（一）藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：適用于傷害感受性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎、術(shù)后痛），通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成。常用藥物包括布洛芬（200-400mg，每日3-4次）、塞來昔布（100-200mg，每日2次）。注意事項：避免長期大劑量使用（增加胃腸道、心血管風險），消化道高風險患者需聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg/日）。2.阿片類藥物：用于中重度疼痛（如癌性疼痛、術(shù)后劇痛），通過激動μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。弱阿片類（如曲馬多50-100mg，每4-6小時一次）適用于輕中度疼痛；強阿片類（如嗎啡緩釋片10-30mg，每12小時一次；羥考酮緩釋片5-10mg，每12小時一次）用于重度疼痛。滴定原則：初始劑量個體化，每24-48小時調(diào)整劑量直至疼痛控制（NRS≤3），同時管理副作用（便秘：聯(lián)用緩瀉劑如聚乙二醇；惡心：短期使用昂丹司瓊）。3.抗神經(jīng)病理性疼痛藥物：-鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁（起始300mg/日，逐步滴定至900-3600mg/日）、普瑞巴林（起始150mg/日，滴定至300-600mg/日），適用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變。-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林（起始10-25mg/晚，滴定至50-150mg/日），注意心臟毒性（禁用于QT間期延長者）。-5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：度洛西?。?0-120mg/日）、文拉法辛（75-225mg/日），對糖尿病神經(jīng)痛及纖維肌痛療效顯著。4.輔助藥物：肌松藥（如乙哌立松50mg，每日3次）用于肌肉痙攣性疼痛；糖皮質(zhì)激素（如地塞米松4-8mg/日，短期使用）用于神經(jīng)壓迫性水腫（如腰椎間盤突出急性期）；局部用藥（利多卡因貼劑5%，每日12小時）用于局限性神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）。（二）非藥物治療1.物理治療：-熱療（熱敷、蠟療）：促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張（適用于慢性肌筋膜炎）。-冷療（冰袋冷敷）：減輕急性炎癥腫脹（如運動損傷急性期）。-電刺激療法：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS，頻率2-100Hz，強度以患者耐受為限）用于術(shù)后痛、神經(jīng)病理性疼痛；脊髓電刺激（SCS）通過植入電極調(diào)節(jié)脊髓背角信號，適用于頑固性神經(jīng)病理性疼痛（如復雜性區(qū)域疼痛綜合征）。2.康復訓練：-核心肌群訓練（橋式運動、平板支撐）：增強腰椎穩(wěn)定性，預防慢性腰背痛復發(fā)。-關(guān)節(jié)活動度訓練（主動/被動關(guān)節(jié)屈伸）：改善骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能。-有氧運動（快走、游泳）：提高纖維肌痛患者體能，減輕疲勞。3.心理干預：認知行為療法（CBT）通過糾正患者對疼痛的負性認知（如“疼痛會越來越重”），結(jié)合放松訓練（漸進性肌肉放松、正念冥想）降低痛覺敏感度；生物反饋療法通過監(jiān)測生理指標（肌電、心率）幫助患者自主調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)。（三）介入治療1.神經(jīng)阻滯：在超聲或X線引導下，將局麻藥（如利多卡因）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如得寶松）注射至神經(jīng)周圍，阻斷疼痛傳導。適用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛（肋間神經(jīng)阻滯）、腰椎小關(guān)節(jié)痛（小關(guān)節(jié)阻滯）。2.射頻消融：通過高頻電流產(chǎn)生熱量損毀神經(jīng)組織，用于頑固性疼痛（如腰椎脊神經(jīng)后支射頻治療慢性腰背痛；三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛）。3.脊髓電刺激（SCS）：植入電極至脊髓背側(cè)硬膜外腔，通過電流調(diào)節(jié)脊髓背角神經(jīng)元活動，適用于糖尿病周圍神經(jīng)病變、脊髓損傷后疼痛等藥物難治性神經(jīng)病理性疼痛。4.椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)：向壓縮骨折的椎體注入骨水泥，恢復椎體高度并緩解疼痛，主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（疼痛評分NRS＞5分，保守治療無效）。四、特殊人群管理1.老年患者：因肝腎功能減退，藥物代謝減慢，需減少初始劑量（如阿片類藥物起始劑量為常規(guī)的1/2-2/3），避免使用中樞抑制作用強的藥物（如苯二氮?類）；優(yōu)先選擇非藥物治療（如物理治療、康復訓練）。2.兒童患者：疼痛評估采用適合年齡的工具（如FLACC量表，適用于2個月-7歲）；阿片類藥物需按體重計算劑量（如嗎啡0.05-0.1mg/kg/次），選擇口服或靜脈給藥（避免肌注）；非藥物治療（游戲療法、父母陪伴）可減輕焦慮。3.孕婦及哺乳期女性：妊娠期避免使用NSAIDs（孕晚期可能導致胎兒動脈導管早閉）和阿片類（長期使用可能引起新生兒戒斷綜合征），優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚（≤4g/日）；哺乳期使用阿片類需暫停哺乳4-6小時（藥物半衰期內(nèi)）。五、隨訪與療效評價慢性疼痛患者需每2-4周隨訪一次，評估內(nèi)容包括：-疼痛強度（NRS評分是否≤3）；-功能改善（如ODI指數(shù)是否下降≥20%）；-藥物副作用（如阿片類相關(guān)便秘、嗜睡）；-心理狀態(tài)（HADS