猩紅熱診療指南猩紅熱是由A組β型溶血性鏈球菌（GroupAβ-hemolyticStreptococcus，GAS）引起的急性呼吸道傳染病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性紅色皮疹及疹退后脫屑。以下從病因與流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療、并發(fā)癥管理及預(yù)防措施等方面系統(tǒng)闡述診療要點(diǎn)。一、病因與流行病學(xué)病原體為A組β型溶血性鏈球菌，其致病力與多種毒力因子相關(guān)：紅疹毒素（致皮疹）、M蛋白（抗吞噬、誘發(fā)免疫反應(yīng)）、鏈球菌溶血素（破壞紅細(xì)胞及組織）、透明質(zhì)酸酶（促進(jìn)擴(kuò)散）等。傳染源主要為急性期患者及帶菌者，發(fā)病前24小時(shí)至疾病高峰期傳染性最強(qiáng)。傳播途徑以空氣飛沫傳播為主（咳嗽、噴嚏產(chǎn)生的飛沫），亦可通過被污染的餐具、玩具等間接接觸傳播，或經(jīng)皮膚傷口（外科型猩紅熱）感染。人群普遍易感，5-15歲兒童高發(fā)（占病例90%以上），成人因隱性感染或既往患病獲得部分免疫力，發(fā)病率較低。本病全年均可發(fā)生，以冬春季（11月至次年4月）多見，多為散發(fā)，在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等人群密集場(chǎng)所可引起小流行。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)病情輕重及臨床特點(diǎn)，可分為典型與非典型兩類。（一）典型猩紅熱病程分為三期：1.前驅(qū)期（發(fā)病后1-2天）：起病急驟，突發(fā)高熱（體溫39-40℃），伴畏寒或寒戰(zhàn)；咽痛明顯（吞咽時(shí)加重），檢查可見咽部充血腫脹，扁桃體紅腫（表面覆點(diǎn)狀或片狀膿性分泌物），軟腭黏膜充血并可見紅色小點(diǎn)或出血點(diǎn)（黏膜內(nèi)疹）；部分患兒出現(xiàn)頭痛、乏力、食欲減退，幼兒可伴嘔吐或腹痛（易被誤診為急腹癥）。2.出疹期（發(fā)熱后12-48小時(shí)）：-皮疹特征：始于耳后、頸部及上胸部，24小時(shí)內(nèi)迅速蔓延至全身。典型皮疹為彌漫性充血基礎(chǔ)上的針尖大小丘疹，壓之褪色（貧血性皮膚劃痕），觸之似砂紙感；皮膚褶皺處（腋窩、肘窩、腹股溝）因皮疹密集、摩擦出血，形成紫紅色線狀疹（帕氏線，Pastia線）；面部充血潮紅但無皮疹，口周相對(duì)蒼白（口周蒼白圈）。-舌象變化：病初舌被覆白苔，舌乳頭紅腫突出（“草莓舌”）；2-3天后白苔脫落，舌面光滑呈牛肉紅色，乳頭仍隆起（“楊梅舌”）。3.恢復(fù)期（出疹后3-4天）：體溫逐漸下降，皮疹按出疹順序消退（2-4天退盡）。退疹后1周左右開始脫屑，皮疹密集處脫屑明顯（面部細(xì)小脫屑，軀干糠狀脫屑，手掌、足底可呈大片狀脫皮），無色素沉著。（二）非典型猩紅熱1.輕型：多見于曾感染或接種過疫苗者，表現(xiàn)為低熱、輕度咽痛，皮疹稀疏色淡，脫屑輕微，易漏診。2.中毒型：少見但病情危重，以高熱（>40℃）、中毒癥狀顯著為特征，可伴意識(shí)障礙、中毒性休克（血壓下降、四肢濕冷）、中毒性心肌炎（心悸、心音低鈍）等，皮疹呈出血性（因毛細(xì)血管損傷）。3.膿毒型：多見于衛(wèi)生條件差的地區(qū)，鏈球菌在局部大量繁殖并擴(kuò)散，表現(xiàn)為咽峽炎嚴(yán)重（扁桃體化膿、潰瘍），周圍組織化膿（中耳炎、頸淋巴結(jié)炎、鼻竇炎），甚至形成敗血癥。4.外科型（或產(chǎn)科型）：病原體經(jīng)皮膚傷口或產(chǎn)道感染，無咽峽炎及草莓舌，皮疹從傷口周圍開始，向全身蔓延，局部可見膿性分泌物。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史：病前1周內(nèi)接觸過猩紅熱患者或鏈球菌感染（如急性咽炎）患者。2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、典型皮疹（充血性丘疹、帕氏線、口周蒼白圈）及楊梅舌，恢復(fù)期脫屑。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高（(10-20)×10?/L），中性粒細(xì)胞比例>80%，可見核左移。-病原學(xué)檢測(cè)：咽拭子或傷口分泌物鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性（GAS）；快速鏈球菌抗原檢測(cè)（RST）陽(yáng)性（敏感性70%-90%，特異性>95%）。-血清學(xué)檢測(cè)：抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度升高（感染后2-3周達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)月），適用于回顧性診斷或并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。（二）鑒別診斷1.麻疹：發(fā)熱3-4天后出疹，出疹時(shí)體溫更高；皮疹為紅色斑丘疹，自耳后開始，逐漸融合，疹間皮膚正常；伴咳嗽、流涕、結(jié)膜炎，口腔可見柯氏斑（白色小點(diǎn)）。2.風(fēng)疹：發(fā)熱1-2天出疹，皮疹淡紅色斑丘疹，較猩紅熱稀疏，1-2天消退，無脫屑；耳后、枕部淋巴結(jié)腫大。3.藥物疹：有明確用藥史（如青霉素、磺胺類），皮疹多形性（斑疹、蕁麻疹），分布不規(guī)則，無咽峽炎及楊梅舌，血常規(guī)可見嗜酸性粒細(xì)胞升高。4.川崎?。撼掷m(xù)發(fā)熱>5天，伴結(jié)膜充血（無分泌物）、口唇皸裂、手足硬腫（恢復(fù)期指端膜狀脫皮）、頸部淋巴結(jié)腫大，冠狀動(dòng)脈超聲可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張。四、治療（一）抗生素治療（關(guān)鍵措施）目標(biāo)是清除病原體、預(yù)防并發(fā)癥（如風(fēng)濕熱、急性腎炎）。1.首選藥物：青霉素（GAS對(duì)青霉素高度敏感，耐藥率<1%）。-兒童：每日5萬-10萬U/kg，分2-4次肌內(nèi)注射或靜脈滴注（重癥可增至10萬-20萬U/kg）。-成人：每日80萬-160萬U，分2-3次肌內(nèi)注射；重癥者每日400萬-800萬U，靜脈滴注。-療程：連續(xù)10天（確保徹底清除咽部鏈球菌，降低風(fēng)濕熱風(fēng)險(xiǎn)）。2.青霉素過敏者：-大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素（兒童10mg/kg/d，最大500mg/d，連服3天）、克拉霉素（成人250-500mgbid，兒童7.5mg/kgbid）。-頭孢菌素類：頭孢唑林（成人0.5-1gq8h，兒童50-100mg/kg/d分3-4次）、頭孢呋辛（成人0.75-1.5gq8h，兒童30-100mg/kg/d分3-4次）。需注意與青霉素交叉過敏風(fēng)險(xiǎn)（約5%-10%）。（二）對(duì)癥支持治療1.退熱：體溫>38.5℃或伴明顯不適時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚（兒童10-15mg/kg/次，成人0.5-1g/次）或布洛芬（兒童5-10mg/kg/次，成人0.2-0.4g/次），避免阿司匹林（可能增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。2.補(bǔ)液：鼓勵(lì)多飲水，嘔吐或進(jìn)食差者予靜脈補(bǔ)液（生理鹽水或葡萄糖鹽水），維持尿量>1ml/kg/h。3.局部處理：咽痛明顯者可用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液含漱，或予西瓜霜含片緩解癥狀；皮膚瘙癢者外用爐甘石洗劑，避免抓撓（防繼發(fā)感染）。（三）重癥患者管理中毒型或膿毒型患者需收入ICU，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧）及器官功能：-休克者快速擴(kuò)容（晶體液10-20ml/kg/次），必要時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min）；-中毒癥狀嚴(yán)重（如高熱不退、意識(shí)障礙）可短期（3-5天）使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d或地塞米松0.2-0.5mg/kg/d）；-合并化膿性病灶（如中耳炎、淋巴結(jié)膿腫）需外科切開引流。五、并發(fā)癥管理早期規(guī)范使用抗生素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率（<5%），但仍需警惕以下情況：1.風(fēng)濕熱：多發(fā)生于感染后2-4周，表現(xiàn)為游走性大關(guān)節(jié)腫痛、心肌炎（心音低鈍、心律失常）、皮下結(jié)節(jié)或環(huán)形紅斑。治療予阿司匹林（80-100mg/kg/d，分4次，癥狀控制后減量），重癥加用潑尼松（1-2mg/kg/d，4-6周后逐漸減量）。2.急性腎小球腎炎：感染后1-3周出現(xiàn)，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。治療以休息、限鹽為主，水腫明顯者予氫氯噻嗪（1-2mg/kg/d），高血壓予卡托普利（0.5-1mg/kg/次，tid）；腎功能不全者需血液凈化。3.其他化膿性并發(fā)癥：如中耳炎、鼻竇炎、淋巴結(jié)炎，在全身用抗生素基礎(chǔ)上，局部予氧氟沙星滴耳液、鼻腔噴霧（如糠酸莫米松），膿腫形成時(shí)切開引流。六、預(yù)防措施1.隔離患者：至癥狀消失后至少7天，且連續(xù)2次咽拭子培養(yǎng)陰性（間隔24小時(shí)）方可解除隔離。2.密切接觸者管理：醫(yī)學(xué)觀察7天，每日監(jiān)測(cè)體溫及咽峽炎癥狀；咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性者（帶菌者）予青霉素預(yù)防（兒童每日20萬-40萬U，成人每日80萬U，肌內(nèi)注射，連續(xù)3天）。3.切斷傳播途徑：患者分泌物及污染物（餐具、玩具）用含氯消毒液（有效氯500mg/L）浸泡或擦拭；室內(nèi)保持通