醫(yī)保目錄調(diào)整藥品成本管控策略演講人CONTENTS醫(yī)保目錄調(diào)整藥品成本管控策略醫(yī)保目錄調(diào)整的背景與藥品成本管控的現(xiàn)實挑戰(zhàn)醫(yī)保目錄調(diào)整中藥品成本管控的核心目標與基本原則醫(yī)保目錄調(diào)整藥品成本管控的具體策略保障藥品成本管控策略落地的關(guān)鍵支撐體系結(jié)論：以成本管控促平衡，以高質(zhì)量保民生目錄01醫(yī)保目錄調(diào)整藥品成本管控策略醫(yī)保目錄調(diào)整藥品成本管控策略作為長期深耕醫(yī)療保障管理領(lǐng)域的從業(yè)者，我親歷了我國醫(yī)保制度從“廣覆蓋”到“提質(zhì)量”的轉(zhuǎn)型歷程，深知醫(yī)保目錄調(diào)整不僅是藥品準入的“門檻”，更是醫(yī)?；鸢踩c患者用藥保障的“生命線”。近年來，隨著醫(yī)藥創(chuàng)新加速、人口老齡化加劇以及群眾健康需求升級，醫(yī)保目錄調(diào)整面臨著“保基本、可持續(xù)、惠民生”的多重目標約束，其中藥品成本管控作為核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬倪\行效率與制度的可持續(xù)性。本文將從醫(yī)保目錄調(diào)整的背景出發(fā)，系統(tǒng)分析藥品成本管控的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，明確管控目標與原則，并提出全流程、多維度的管控策略，以期為行業(yè)提供參考，推動醫(yī)保、醫(yī)藥、患者三方共贏。02醫(yī)保目錄調(diào)整的背景與藥品成本管控的現(xiàn)實挑戰(zhàn)醫(yī)保目錄調(diào)整的制度定位與功能演進我國醫(yī)保目錄自2000年首次發(fā)布以來，歷經(jīng)2004年、2009年、2017年、2019年及2023年五次調(diào)整，其功能定位已從最初的“保障基本用藥需求”逐步升級為“優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)、促進醫(yī)藥創(chuàng)新、提升基金使用效能”的綜合調(diào)節(jié)平臺。尤其是2019年國家醫(yī)保局組建以來，目錄調(diào)整通過“常態(tài)化、制度化、科學(xué)化”運作，實現(xiàn)了“增補藥品出清”“創(chuàng)新藥加速準入”“價格談判常態(tài)化”三大突破，截至2023年，目錄內(nèi)藥品已達3088種，其中西藥1486種、中成藥1602種，覆蓋了常見病、慢性病、重大疾病及罕見病領(lǐng)域，醫(yī)保藥品保障范圍顯著擴大。然而，目錄的“擴容”并非無限制。醫(yī)保基金作為“?；尽钡拿裆Y金，其收支平衡始終是制度運行的前提。根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2022年全國基本醫(yī)療保險基金總收入、總支出分別為3.09萬億元、2.47萬億元，當期結(jié)余6157億元，但累計結(jié)余仍面臨老齡化帶來的長期支付壓力。在此背景下，目錄調(diào)整必須兼顧“保障需求”與“基金承受能力”，而藥品成本管控正是實現(xiàn)這一平衡的核心杠桿。藥品成本管控面臨的多重矛盾基金可持續(xù)性與患者用藥需求的矛盾隨著腫瘤、罕見病等高價創(chuàng)新藥加速上市，患者對“用得上、用得起”好藥的需求日益迫切，但部分創(chuàng)新藥年治療費用高達數(shù)十萬甚至上百萬元，若無條件納入目錄，將顯著推高基金支出。例如，某款CAR-T療法產(chǎn)品定價120萬元/針，雖臨床價值突出，但若完全由醫(yī)保承擔，單例支出即可消耗一名參保人一生的醫(yī)保繳費積累。如何在“保救命”與“?；尽敝g找到平衡點，成為成本管控的首要難題。藥品成本管控面臨的多重矛盾藥品價格形成機制與市場價值的矛盾我國藥品價格經(jīng)歷了“政府定價”“招標采購”“醫(yī)保談判”的演變，但目前仍存在“價格虛高”與“價格扭曲”并存的現(xiàn)象：一方面，部分通過仿制藥一致性評價的仿制藥因招標采購機制不完善，價格降幅未達預(yù)期，擠占基金資源；另一方面，部分創(chuàng)新藥因研發(fā)投入高、臨床價值顯著，企業(yè)定價遠超患者承受能力，若談判降價幅度過大，可能影響企業(yè)創(chuàng)新動力，甚至導(dǎo)致“有藥進目錄、無藥供臨床”的困境。藥品成本管控面臨的多重矛盾目錄內(nèi)藥品使用效率與臨床合理性的矛盾目錄調(diào)整后，部分“神藥”“輔助用藥”雖經(jīng)清理但仍留存在目錄內(nèi)，且存在“超適應(yīng)癥用藥”“重復(fù)用藥”等不合理使用現(xiàn)象。例如，某輔助性中成藥在腫瘤治療中廣泛使用，其臨床價值缺乏循證醫(yī)學(xué)支持，但年銷售額仍達數(shù)十億元，不僅增加患者負擔，也造成基金浪費。如何通過成本管控引導(dǎo)合理用藥，提升目錄內(nèi)藥品的“含金量”，是當前亟待解決的問題。藥品成本管控面臨的多重矛盾醫(yī)藥創(chuàng)新激勵與成本控制的矛盾創(chuàng)新是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的核心動力，但創(chuàng)新藥的研發(fā)具有“高投入、高風(fēng)險、長周期”特點。若醫(yī)保目錄調(diào)整過度強調(diào)“降價控費”，可能削弱企業(yè)創(chuàng)新回報，導(dǎo)致創(chuàng)新動力不足。例如，某企業(yè)研發(fā)的罕見病用藥，因年治療費用高、患者群體少，若無法通過醫(yī)保談判獲得合理支付，可能因市場無法覆蓋研發(fā)成本而放棄后續(xù)研發(fā)。如何在“控成本”與“促創(chuàng)新”之間尋求動態(tài)平衡，是成本管控必須考量的長期問題。03醫(yī)保目錄調(diào)整中藥品成本管控的核心目標與基本原則醫(yī)保目錄調(diào)整中藥品成本管控的核心目標與基本原則（一）核心目標：構(gòu)建“價值導(dǎo)向、動態(tài)平衡、多方共贏”的成本管控體系保障基金安全，實現(xiàn)可持續(xù)運行通過科學(xué)的成本管控，確保醫(yī)?；鹬С鲈鏊倥c經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金籌資能力相匹配，避免因藥品費用過快增長導(dǎo)致基金穿底，確保制度長期可持續(xù)。提升藥品可及性，保障患者權(quán)益在基金可承受范圍內(nèi)，將臨床價值高、經(jīng)濟性合理的藥品納入目錄，降低患者用藥負擔，尤其是對重大疾病、罕見病患者等特殊群體，實現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。引導(dǎo)合理用藥，優(yōu)化資源配置通過支付標準、使用管理等措施，減少目錄內(nèi)藥品的不合理使用，推動“以價格為導(dǎo)向”向“以價值為導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)變，提升基金使用效率。促進醫(yī)藥創(chuàng)新，推動產(chǎn)業(yè)升級建立“創(chuàng)新有回報、降價有空間、質(zhì)量有保障”的價格形成機制，鼓勵企業(yè)研發(fā)臨床急需的創(chuàng)新藥、改良型新藥，實現(xiàn)醫(yī)保制度與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。價值導(dǎo)向原則以臨床價值為核心，綜合評估藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟性（成本-效果分析、成本-效用分析）和創(chuàng)新性（是否解決未被滿足的臨床需求），將“性價比高、真正有用”的藥品納入目錄，避免“唯價格論”或“唯療效論”。公平與效率兼顧原則既要保障不同地區(qū)、不同群體獲得均等的用藥保障，又要通過差異化支付政策引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源向臨床價值高的藥品傾斜，實現(xiàn)“保公平”與“提效率”的統(tǒng)一。動態(tài)調(diào)整原則建立藥品“準入-調(diào)整-退出”的全生命周期管理機制，定期對目錄內(nèi)藥品進行評估，對臨床價值下降、性價比降低、安全性問題的藥品及時調(diào)出，確保目錄結(jié)構(gòu)始終與醫(yī)學(xué)進步和基金狀況相適應(yīng)。多方協(xié)同原則醫(yī)保部門需加強與衛(wèi)健、藥監(jiān)、財政等部門的協(xié)同，聯(lián)動醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、患者等主體，形成“政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動、社會參與”的成本管控合力，避免單邊主義帶來的政策扭曲。04醫(yī)保目錄調(diào)整藥品成本管控的具體策略目錄準入階段：構(gòu)建“前置評估、價值優(yōu)先”的成本管控機制目錄準入是藥品成本管控的“第一道關(guān)口”，需通過科學(xué)的評價體系和談判機制，從源頭控制藥品價格與費用規(guī)模。目錄準入階段：構(gòu)建“前置評估、價值優(yōu)先”的成本管控機制建立多維度的藥品價值評價體系（1）臨床價值評估：基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，評估藥品與現(xiàn)有治療方案相比的優(yōu)勢（如是否提高生存率、改善生活質(zhì)量、減少不良反應(yīng)等）。對創(chuàng)新藥，重點關(guān)注其是否解決“無藥可用”的臨床困境；對改良型新藥，評估其是否在安全性、有效性、用藥便利性上實現(xiàn)顯著優(yōu)化；對仿制藥，重點評價其與原研藥的一致性和替代性。（2）經(jīng)濟性評估：采用藥物經(jīng)濟學(xué)方法，測算藥品的成本-效果比（CER）、增量成本-效果比（ICER），設(shè)定社會支付意愿閾值（如我國通常采用3倍人均GDP作為增量成本-效用比的閾值上限）。對超過閾值的藥品，需結(jié)合基金預(yù)算影響分析（BIA）評估其對醫(yī)?；鸬亩唐诤烷L期影響。（3）創(chuàng)新性與可及性評估：對創(chuàng)新藥設(shè)置“突破性療法”“優(yōu)先審評”等加分項，鼓勵研發(fā)臨床急需藥品；對罕見病藥、兒童藥等特殊藥品，可適當放寬經(jīng)濟性要求，但需通過“企業(yè)報價+患者援助”等方式控制費用規(guī)模。目錄準入階段：構(gòu)建“前置評估、價值優(yōu)先”的成本管控機制完善價格談判與競價機制（1）分類談判策略：根據(jù)藥品類型（創(chuàng)新藥、專利藥、過專利期藥品等）和市場競爭格局，采取差異化談判策略。對獨家創(chuàng)新藥，采用“以量換價”的談判模式，通過承諾約定采購量（如年采購金額、患者數(shù)量）換取企業(yè)降價；對競爭充分的藥品（如通過一致性評價的仿制藥），采用“多家中標、價低者得”的競價機制，形成市場化價格。（2）設(shè)定合理降價空間：參考國際經(jīng)驗（如德國、澳大利亞的藥品價格談判），結(jié)合藥品研發(fā)成本、市場定價、患者支付能力等因素，設(shè)定降價幅度的“合理區(qū)間”。例如，對年治療費用超過10萬元的高價藥，首次談判降幅可控制在30%-50%；對年治療費用低于5萬元的藥品，降幅可適當放寬至20%-30%，避免因降價過度導(dǎo)致企業(yè)退出市場。（3）建立“雙通道”保障機制：對談判成功的藥品，通過醫(yī)院藥房和藥店“雙通道”供應(yīng)，保障患者用藥可及性；同時，將談判藥品納入門診統(tǒng)籌支付范圍，減少患者“墊資跑腿”負擔，提高藥品使用效率。目錄準入階段：構(gòu)建“前置評估、價值優(yōu)先”的成本管控機制制定動態(tài)調(diào)整的目錄準入規(guī)則（1）定期開放準入：將目錄調(diào)整周期固定為每年1次，建立“申報-評審-談判-公布”的標準流程，確保臨床急需藥品及時進入目錄。（2）設(shè)置“臨時準入”通道：對突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠疫情）所需的應(yīng)急藥品，或治療嚴重危及生命疾病且無替代方案的藥品，可啟動“臨時準入”程序，快速納入目錄并制定臨時支付標準，事后定期評估調(diào)整。目錄執(zhí)行階段：強化“精細管理、合理使用”的成本管控手段藥品進入目錄后，需通過支付標準、使用監(jiān)控、智能審核等措施，控制實際費用支出，避免“進了目錄、費用失控”的問題。目錄執(zhí)行階段：強化“精細管理、合理使用”的成本管控手段實施差異化的支付標準管理（1）全國統(tǒng)一支付標準與地區(qū)調(diào)整相結(jié)合：對目錄內(nèi)藥品，原則上制定全國統(tǒng)一的支付標準，但可根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源差異允許±10%的浮動；對過專利期仿制藥，支付標準不得高于通過一致性評價的仿制藥最低中標價；對創(chuàng)新藥，支付標準可根據(jù)臨床價值設(shè)定高于仿制藥的溢價，但需與降價幅度掛鉤。（2）建立支付標準動態(tài)調(diào)整機制：對已納入目錄的藥品，每2-3年開展一次支付標準評估，若市場價格下降（如通過集中帶量采購導(dǎo)致價格降低）或臨床價值發(fā)生變化，及時下調(diào)支付標準；對因原材料價格上漲等原因?qū)е律a(chǎn)成本上升的藥品，可啟動支付標準上調(diào)程序，但需嚴格審核成本真實性。目錄執(zhí)行階段：強化“精細管理、合理使用”的成本管控手段構(gòu)建“智能+人工”的合理用藥監(jiān)控體系（1）基于大數(shù)據(jù)的用藥行為分析：利用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，建立藥品使用監(jiān)測平臺，對目錄內(nèi)藥品的“適應(yīng)癥外使用”“超劑量使用”“重復(fù)用藥”等行為進行實時預(yù)警。例如，對某抗生素藥品，若監(jiān)測到其住院患者使用率超過科室平均水平50%，或門診處方單次劑量超過說明書上限，系統(tǒng)自動觸發(fā)審核流程。01（2）制定重點藥品使用指南：對腫瘤藥、輔助用藥等高風(fēng)險藥品，組織臨床專家制定《合理用藥指南》，明確適應(yīng)癥、用法用量、療程限制等，并將其納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核，對超指南用藥的醫(yī)生和機構(gòu)進行約談或扣減醫(yī)保額度。02（3）推行“處方前置審核”制度：在醫(yī)療機構(gòu)部署處方審核系統(tǒng)，對醫(yī)生開具的處方進行實時審核，對不符合規(guī)定的處方攔截并反饋修改意見，從源頭減少不合理用藥。例如，對某腫瘤靶向藥，系統(tǒng)自動核對患者基因檢測結(jié)果，若無適應(yīng)癥基因突變則拒絕支付。03目錄執(zhí)行階段：強化“精細管理、合理使用”的成本管控手段深化醫(yī)保支付方式改革與藥品費用控制聯(lián)動（1）DRG/DIP付費下的藥品成本管控：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或病種分值付費（DIP）改革后，醫(yī)療機構(gòu)需在“打包付費”總額內(nèi)控制藥品成本。醫(yī)保部門可制定“藥品費用占比控制線”，對不同DRG/DIP病組的藥品費用占比設(shè)定上限，超支部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，結(jié)余部分留用或按比例獎勵，激勵醫(yī)院主動選擇性價比高的藥品。（2）“結(jié)余留用、超支不補”的激勵機制：對醫(yī)療機構(gòu)目錄內(nèi)藥品費用實行年度預(yù)算管理，若實際支出低于預(yù)算，允許醫(yī)院提取一定比例（如30%-50%）作為績效獎勵；若超支且無合理理由（如患者數(shù)量激增），則扣減下年度醫(yī)保額度，推動醫(yī)療機構(gòu)從“多開藥”向“開對藥”轉(zhuǎn)變。（三）目錄調(diào)整后：完善“全生命周期、激勵約束并重”的成本管控機制藥品進入目錄并非“一勞永逸”，需建立“準入-使用-評估-退出”的閉環(huán)管理，確保目錄內(nèi)藥品始終符合基金保障定位。目錄執(zhí)行階段：強化“精細管理、合理使用”的成本管控手段開展藥品上市后真實世界研究（RWS）（1）臨床再評價：對目錄內(nèi)藥品，尤其是創(chuàng)新藥和輔助用藥，開展上市后臨床再評價，利用真實世界數(shù)據(jù)（RWD）評估其長期安全性、有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值。例如，對某腫瘤免疫治療藥，通過收集全國醫(yī)療機構(gòu)的患者生存數(shù)據(jù)、不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，評估其5年生存率和成本-效果比，作為是否調(diào)整支付標準的依據(jù)。（2）適應(yīng)癥動態(tài)管理：若藥品在上市后出現(xiàn)新的適應(yīng)癥，需通過補充申請程序提交循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)評估后納入或調(diào)整支付范圍；若原適應(yīng)癥的臨床價值被新證據(jù)推翻（如某心血管藥被發(fā)現(xiàn)增加心衰風(fēng)險），及時調(diào)出相應(yīng)適應(yīng)癥的支付目錄。目錄執(zhí)行階段：強化“精細管理、合理使用”的成本管控手段建立企業(yè)履約與激勵約束機制（1）履約考核：對談判藥品，企業(yè)需承諾在協(xié)議期內(nèi)（通常為1-3年）按談判價格供應(yīng)，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定、供應(yīng)充足。醫(yī)保部門定期考核企業(yè)的供應(yīng)保障情況，對斷供、擅自漲價、質(zhì)量不合格的企業(yè)，采取扣除保證金、暫停目錄資格、取消未來談判資格等處罰措施。（2）創(chuàng)新激勵：對研發(fā)臨床急需創(chuàng)新藥并在談判中成功納入目錄的企業(yè)，可給予“優(yōu)先參與后續(xù)談判”“醫(yī)?；痤A(yù)付支持”等激勵；對主動降價且降幅較大的企業(yè)，在目錄調(diào)整評審中給予適當加分，鼓勵企業(yè)通過合理定價換取市場準入。目錄執(zhí)行階段：強化“精細管理、合理使用”的成本管控手段優(yōu)化患者費用分擔與保障銜接（1）合理設(shè)置報銷比例：根據(jù)藥品類型和患者負擔能力，差異化設(shè)置目錄內(nèi)藥品的報銷比例。對慢性病、大病用藥，報銷比例可適當提高（如70%-80%）；對輔助用藥、營養(yǎng)滋補類藥品，報銷比例可降低（如50%-60%），引導(dǎo)患者合理使用。（2）建立大病保險、醫(yī)療救助等多層次保障：對目錄內(nèi)個人自付費用較高的藥品，通過大病保險“二次報銷”或醫(yī)療救助“托底保障”，降低患者經(jīng)濟負擔。例如，對某罕見病年治療費用20萬元的藥品，若醫(yī)保支付70%后，個人自付6萬元，可由大病保險再報銷80%（4.8萬元），醫(yī)療救助兜底剩余1.2萬元，實現(xiàn)患者“零負擔”。05保障藥品成本管控策略落地的關(guān)鍵支撐體系政策協(xié)同：構(gòu)建多部門聯(lián)動的治理框架-醫(yī)保部門：牽頭制定目錄調(diào)整、價格談判、支付標準等核心政策，協(xié)調(diào)各方利益，形成政策合力。05-藥監(jiān)部門：加快創(chuàng)新藥審評審批，對臨床急需藥品優(yōu)先審評；加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)管，確保談判藥品與原研藥質(zhì)量一致；03藥品成本管控并非醫(yī)保部門的“獨角戲”，需加強與衛(wèi)健、藥監(jiān)、財政等部門的協(xié)同：01-財政部門：完善醫(yī)保基金籌資機制，根據(jù)藥品費用增長情況動態(tài)調(diào)整財政補助標準，確?；鹬Ц赌芰?；04-衛(wèi)健部門：負責(zé)制定臨床診療路徑和合理用藥指南，將藥品臨床價值評價結(jié)果納入醫(yī)院績效考核，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用目錄內(nèi)性價比高的藥品；02數(shù)據(jù)能力：建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)是成本管控的“基礎(chǔ)底座”，需加快構(gòu)建覆蓋“藥品研發(fā)-生產(chǎn)-流通-使用-報銷”全鏈條的數(shù)據(jù)平臺：-整合數(shù)據(jù)資源：打通醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)、企業(yè)等部門的數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)藥品價格、采購數(shù)量、使用情況、不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)的實時共享；-開發(fā)智能分析工具：利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，建立藥品費用預(yù)測模型、不合理用藥識別模型、基金風(fēng)險評估模型，為成本管控決策提供數(shù)據(jù)支撐；-保障數(shù)據(jù)安全：嚴格數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理，保護患者隱私和企業(yè)商業(yè)秘密，確保數(shù)據(jù)合規(guī)使用。行業(yè)生態(tài)：培育“創(chuàng)新驅(qū)動、規(guī)范經(jīng)營”的醫(yī)藥市場環(huán)境藥品成本管控的長效機制，需要醫(yī)藥行業(yè)的健康生態(tài)支撐：-鼓勵創(chuàng)新：完善藥品知識產(chǎn)權(quán)保護，對創(chuàng)新藥給予市場獨占期（如12年），確保企業(yè)獲得合理回報；設(shè)立創(chuàng)新藥研發(fā)專項基金，支持中小企業(yè)開展臨床急需藥物研發(fā)；-規(guī)范市場秩序：嚴厲打擊“帶金銷售”“價格壟斷”等不正當競爭行為，降低藥品流通成本；推動醫(yī)藥企業(yè)轉(zhuǎn)型，從“營銷驅(qū)動”向“研發(fā)驅(qū)動”轉(zhuǎn)變；-加強行