全院血糖管理在非內(nèi)分泌科住院患者中的應(yīng)用進(jìn)展2026

隨著生活方式的改變和生活水平的日益提高，全球糖尿病患病率逐年升高。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2021年的數(shù)據(jù)顯示，目前全球約有5.37億糖尿病患者（占世界人口的10.5%），預(yù)計(jì)到2045年這一數(shù)字將增至7.34億［1］。住院患者的高血糖患病率與社區(qū)糖尿病患病率呈同步增長(zhǎng)趨勢(shì)［2］。非內(nèi)分泌科住院患者的血糖水平往往控制不理想，其帶來(lái)不良的臨床結(jié)局，消耗大量的醫(yī)療資源，加重了醫(yī)保負(fù)擔(dān)。近年來(lái)我國(guó)開(kāi)始實(shí)行疾病診斷相關(guān)組（diagnosisrelatedgroups,DRGs）的付費(fèi)方式，旨在通過(guò)對(duì)住院患者的診斷、治療和資源使用情況進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到控制和合理分配醫(yī)療費(fèi)用的目的［3］。有效的血糖管理不僅可以減少并發(fā)癥、改善患者的生活質(zhì)量，還能降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。因此，建立科學(xué)的血糖管理體系對(duì)于提升患者的健康水平和降低社會(huì)醫(yī)療成本具有重要意義。1

非內(nèi)分泌科住院患者的血糖管理現(xiàn)狀

住院患者的糖尿病患病率逐年上升，非內(nèi)分泌科住院患者的高血糖患病率高達(dá)6.8%～42.1%［2］。然而，由于醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜、醫(yī)生專業(yè)知識(shí)不足、患者生理狀態(tài)波動(dòng)及手術(shù)麻醉等因素影響，非內(nèi)分泌科住院患者的血糖?？刂撇焕硐?，導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局。高血糖通過(guò)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致微血管病變和大血管病變，并增加術(shù)后感染、切口延遲愈合及死亡的發(fā)生率。低血糖可引發(fā)中樞神經(jīng)損傷、心血管事件及炎性反應(yīng)激活，加重器官功能障礙。血糖波動(dòng)通過(guò)加劇氧化應(yīng)激和內(nèi)皮損傷，加速血管老化，顯著增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。因此，對(duì)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者進(jìn)行院內(nèi)同質(zhì)化血糖管理具有重要意義。2

全院血糖管理模式的背景及發(fā)展

對(duì)于非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用主管醫(yī)生調(diào)節(jié)血糖或傳統(tǒng)內(nèi)分泌科會(huì)診的模式。然而，該模式時(shí)效性差，血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)范、不準(zhǔn)確，非?？漆t(yī)務(wù)人員會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行滯后，對(duì)于會(huì)診的初始方案無(wú)有效的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，且未能對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育從而無(wú)法調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性等問(wèn)題，導(dǎo)致患者血糖控制往往不理想［6］。且在住院期間，患者還可能需要轉(zhuǎn)科，此時(shí)需要多個(gè)部門的協(xié)調(diào)管理和會(huì)診，而這一過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律、用藥中斷以及各科室醫(yī)務(wù)人員之間的內(nèi)部溝通不足，阻礙最佳血糖控制的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率增加及醫(yī)保費(fèi)用上升［7］。

為改善非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者血糖控制不佳的局面，許多醫(yī)院建立了全院血糖管理（inpatientdiabetesmanagementservice，IDMS）團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)最初僅由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生及?？谱o(hù)士組成，后隨著醫(yī)院工作人員職能的細(xì)化及信息技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)IDMS團(tuán)隊(duì)通常由內(nèi)分泌科醫(yī)生為主導(dǎo)，內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士、非內(nèi)分泌科?？坡?lián)絡(luò)員、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病教育師、信息科專業(yè)人員等多部門成員參與。內(nèi)分泌科醫(yī)生評(píng)估患者病情，開(kāi)具醫(yī)囑，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血糖情況；內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行特殊醫(yī)囑（如胰島素泵持續(xù)皮下泵入、血糖監(jiān)測(cè)等）。糖尿病教育師為患者進(jìn)行糖尿病教育，調(diào)動(dòng)患者積極性。臨床藥師全程指導(dǎo)、監(jiān)督用藥情況。主管醫(yī)生可直接與內(nèi)分泌科醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)反饋患者異常血糖情況，溝通病情。信息科通過(guò)建立一個(gè)穩(wěn)定可靠的IDMS平臺(tái)，確保血糖管理工作的高效性和順暢性［8］。IDMS管理模式分為被動(dòng)和主動(dòng)兩種。被動(dòng)模式下，接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳患者后申請(qǐng)IDMS團(tuán)隊(duì)介入管理；主動(dòng)模式下，IDMS團(tuán)隊(duì)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)直接識(shí)別血糖欠佳的住院患者并進(jìn)行管理，無(wú)須接診醫(yī)生參與。這種模式采用了跨學(xué)科、跨專業(yè)的方法來(lái)管理血糖控制不佳的住院患者，使院內(nèi)非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者都能及時(shí)接受內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)化血糖管理，其中包括個(gè)體化的糖尿病教育、血糖的規(guī)范監(jiān)測(cè)、降糖方案的制定及動(dòng)態(tài)調(diào)整、制定出院后血糖控制方案及定期隨訪。IDMS可降低患者高血糖、低血糖發(fā)生率，減少血糖波動(dòng)，降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合［9］，改善患者出院后的長(zhǎng)期血糖控制情況等［10］，提高了患者的健康水平，同時(shí)縮短了患者的住院時(shí)間，防止再入院，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，降低成本-效益比，節(jié)省醫(yī)保支出［11-13］。因此IDMS具有重要意義。3

國(guó)內(nèi)外IDMS進(jìn)展3.1國(guó)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外IDMS模式備受歡迎。在西班牙某三級(jí)醫(yī)院的復(fù)雜外科手術(shù)病房中，IDMS團(tuán)隊(duì)每天對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和胰島素方案的調(diào)整，并為患者提供個(gè)性化的糖尿病教育，同時(shí)IDMS團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和個(gè)人喜好為患者制定隨訪方案。研究結(jié)果顯示，IDMS不僅顯著改善了患者住院期間的血糖情況，提高了患者的隨訪依從性，還使住院天數(shù)從（15.6±10.3)d降至（12.4±6.0)d，節(jié)省了218.880歐元的成本［11］。在墨爾本某醫(yī)院進(jìn)行的前瞻性研究中，研究者們創(chuàng)新性引入了一種24h內(nèi)的主動(dòng)管理模式。IDMS團(tuán)隊(duì)通過(guò)智能信息系統(tǒng)主動(dòng)查閱新入院患者的血糖情況，識(shí)別血糖控制欠佳的患者并納入IDMS，并在24h內(nèi)行床旁查房。該模式實(shí)施后，24h內(nèi)接受管理的患者比例從4%升至64%，住院期間不良血糖（1d中出現(xiàn)血糖<4mmol/L或>15mmol/L）天數(shù)從1.4d減至1.0d。醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率從6.4%降至2.4%。該研究提示住院糖尿病患者的早期干預(yù)改善了患者的血糖水平，降低了醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率［9］。后續(xù)對(duì)該試驗(yàn)中入院時(shí)糖化血紅蛋白≥7.0%的患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)早期血糖管理組出現(xiàn)強(qiáng)化治療［開(kāi)始使用胰島素和（或）增加胰島素劑量和（或）增加胰島素療程］的概率是對(duì)照組的3.2倍。且出院3個(gè)月后再次測(cè)量的糖化血紅蛋白水平更低，其中入院時(shí)糖化血紅蛋白≥8.0%的亞組降幅更顯著，這表明入院24h內(nèi)接受IDMS不僅可以改善住院患者的臨床結(jié)果，還可以使血糖水平持續(xù)改善［10］。

美國(guó)社區(qū)醫(yī)院由于醫(yī)療條件的限制，IDMS團(tuán)隊(duì)通常由1名內(nèi)分泌科醫(yī)師和1名內(nèi)分泌科護(hù)士組成，內(nèi)分泌科醫(yī)師查房后開(kāi)具醫(yī)囑，內(nèi)分泌科護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖情況。此外，IDMS團(tuán)隊(duì)定期組織糖尿病專題講座，旨在系統(tǒng)性提升各科醫(yī)護(hù)人員的血糖管理知識(shí)與技能，從而減輕IDMS團(tuán)隊(duì)的工作負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果顯示，接受IDMS的患者低血糖和高血糖的發(fā)生率顯著降低。同時(shí)，專科醫(yī)生糖尿病診治水平的提升也使對(duì)照組（由住院科室的醫(yī)生自行調(diào)控血糖）的血糖控制水平明顯改善。因此，實(shí)施IDMS有助于改善全院患者的整體血糖水平［14］。這為醫(yī)療資源相對(duì)匱乏地區(qū)實(shí)施IDMS提供了指導(dǎo)性參考。3.2國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

在中國(guó)，IDMS模式逐漸普及。玉林市第一人民醫(yī)院采用智能血糖管理系統(tǒng)，將全院患者血糖數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)投屏展示，內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)危急值。患者住院期間綁定醫(yī)師賬號(hào)，出院后通過(guò)手機(jī)應(yīng)用程序上傳血糖數(shù)據(jù)，醫(yī)師遠(yuǎn)程調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)出院患者的持續(xù)管理，節(jié)省了患者的時(shí)間和交通成本，構(gòu)建了“住院-家庭-門診（社區(qū)）”一體化的規(guī)范化管理模式［15］。山西省人民醫(yī)院自主研發(fā)的系統(tǒng)具有“松、緊、一般”3個(gè)血糖監(jiān)測(cè)檔位，可根據(jù)患者病情設(shè)定血糖范圍，超出范圍時(shí)系統(tǒng)預(yù)警并支持醫(yī)師遠(yuǎn)程診療及會(huì)診，顯著縮短了患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間并降低了并發(fā)癥發(fā)生率［16］。朱穎等［12］、代晶等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在擇期手術(shù)科室住院的糖尿病患者中，與普通內(nèi)分泌科會(huì)診相比，IDMS組血糖控制更優(yōu)，糖化血紅蛋白檢測(cè)率、每日平均血糖檢測(cè)次數(shù)、基礎(chǔ)胰島素使用率及靜脈胰島素使用率更高，而成本-效果、血糖漂移度、血糖變異系數(shù)及最大血糖波動(dòng)幅度更低。3.3遠(yuǎn)程血糖管理

IDMS模式雖能改善住院患者血糖控制水平和臨床結(jié)局并減輕非內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)擔(dān)，但因需跨科室規(guī)范診治，耗費(fèi)大量時(shí)間和人力。隨著胰島素泵、連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)等新技術(shù)的普及，遠(yuǎn)程IDMS模式應(yīng)運(yùn)而生。其無(wú)須每日床旁查看患者，僅通過(guò)電話、視頻、病歷系統(tǒng)、智能設(shè)備等工具，對(duì)血糖控制欠佳的患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，調(diào)節(jié)降糖藥物方案、進(jìn)行糖尿病教育等。2017年Rushakoff等［17］展示了一種遠(yuǎn)程IDMS，首先通過(guò)電子病歷自動(dòng)篩選出血糖控制不佳的住院患者，IDMS團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程審閱患者的相關(guān)信息，包括病史、藥物治療方案、飲食、血糖圖譜、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等，并根據(jù)患者病情通過(guò)電子病歷遠(yuǎn)程輸入建議，而無(wú)須面對(duì)面床前會(huì)診。這使得血糖異常患者的比例顯著下降，從而增加了血糖水平達(dá)標(biāo)患者的比例。孫治華等［18］研究顯示，IDMS團(tuán)隊(duì)通過(guò)遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療，系統(tǒng)化管理非內(nèi)分泌科住院的老年糖尿病患者，提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。一項(xiàng)針對(duì)胸腹部手術(shù)住院患者的研究顯示，與普通會(huì)診相比，遠(yuǎn)程IDMS組患者的術(shù)后首次下地時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用顯著降低［19］。但遠(yuǎn)程管理模式還未被廣泛推廣，主要原因是面對(duì)面管理有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，首先，面對(duì)面咨詢可以獲得更為豐富的病史和細(xì)微的臨床癥狀，而這些可能在病歷中沒(méi)有被記載；其次，面對(duì)面指導(dǎo)加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通，建立更為良好的醫(yī)患關(guān)系，患者更愿意遵循醫(yī)囑；其他原因還包括信息技術(shù)平臺(tái)穩(wěn)定性有待考察，未來(lái)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，從更廣泛層面評(píng)估該模式的可行性。4

DRG付費(fèi)背景下IDMS的實(shí)施DRG醫(yī)保模式是一種通過(guò)對(duì)患者疾病進(jìn)行分類，按病種支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。該模式通過(guò)將患者分成不同的診斷組，依據(jù)每組的平均費(fèi)用進(jìn)行支付，鼓勵(lì)醫(yī)院提高效率、降低不必要的醫(yī)療支出，同時(shí)保障患者的基本醫(yī)療需求。一方面，DRG模式鼓勵(lì)醫(yī)院提高治療效率，減少不必要的醫(yī)療支出，從而促進(jìn)血糖管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。另一方面，DRG模式也可能導(dǎo)致醫(yī)院在治療上更關(guān)注短期經(jīng)濟(jì)效益，而忽視患者的長(zhǎng)期健康管理需求。因此，醫(yī)院可能會(huì)傾向于選擇成本較低的治療方案，而不是綜合考慮患者的個(gè)體化需求［20］。在DRG付費(fèi)背景下，定價(jià)機(jī)制倒逼醫(yī)院從注重粗放規(guī)模增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向控本增效型發(fā)展。為協(xié)調(diào)患者獲益與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，國(guó)內(nèi)外醫(yī)院在血糖管理實(shí)踐中主要從以下3方面著手：（1）建立IDMS模式，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作提升效率，降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本。（2）制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，優(yōu)化院內(nèi)血糖管理，降低醫(yī)療成本并提升血糖控制的安全性和有效性。IDMS模式結(jié)合臨床路徑可有效縮短非內(nèi)分泌科糖尿病患者的住院時(shí)間、減少費(fèi)用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，為適應(yīng)DRG支付要求提供支持。（3）優(yōu)化降糖治療方案［21］。在差異方面，主要體現(xiàn)在醫(yī)保支付模式、DRG付費(fèi)模式下非內(nèi)分泌科住院患者血糖管理策略等方面，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家早已將DRG付費(fèi)模式用于醫(yī)保定價(jià)或基金預(yù)算，已證實(shí)在DRG付費(fèi)背景下實(shí)施IDMS有重要的應(yīng)用價(jià)值［22］。而在國(guó)內(nèi)上述模式仍處于逐步探索階段，2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)通知，確定北京、天津、上海等30個(gè)城市為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，預(yù)計(jì)至2025年底，DRG/DI