護(hù)理交接班質(zhì)量改進(jìn)個(gè)案護(hù)理——以72歲腦梗死合并2型糖尿病患者為例一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，72歲，已婚，退休教師，于202X年X月X日10:30因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語含糊2小時(shí)”急診入院?；颊呒韧幼∮诒臼心承^(qū)，日常生活可自理，有2型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制情況不詳；高血壓病史8年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mg/次，1次/日），近半年未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。無冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）入院病情描述患者入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，言語含糊，可簡(jiǎn)單應(yīng)答。主訴“左側(cè)胳膊、腿使不上勁，說話不清楚”，家屬代訴患者晨起后無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，持物時(shí)左手指無法抓握，行走時(shí)左下肢拖拽，伴隨言語表達(dá)不流暢，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無飲水嗆咳及吞咽困難，無大小便失禁。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送至我院，急診行頭顱CT檢查后以“急性腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科病房。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓156/92mmHg，身高172cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)6分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏；左側(cè)上肢肌力2級(jí)（可在床面水平移動(dòng)，無法對(duì)抗重力抬離床面），左側(cè)下肢肌力3級(jí)（可對(duì)抗重力抬離床面，無法對(duì)抗輕微阻力），右側(cè)肢體肌力5級(jí)；左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)正常；左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，膝反射、跟腱反射減弱，右側(cè)反射正常；左側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)陰性；感覺系統(tǒng)檢查示左側(cè)肢體痛溫覺減退，右側(cè)正常；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查示左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。（三）輔助檢查結(jié)果影像學(xué)檢查：入院急診頭顱CT（202X年X月X日11:00）示右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見斑片狀低密度影，邊界欠清，大小約1.2cm×0.8cm，提示急性腦梗死；腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮。入院第2天（202X年X月X日）完善頭顱MRI+MRA檢查，示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性缺血性病灶，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段輕度狹窄（約30%），余腦血管未見明顯狹窄或閉塞。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，無明顯異常?？崭寡牵ㄈ朐簳r(shí)）8.9mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%，提示近3個(gè)月血糖控制不佳；血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，腎功能正常；總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，存在血脂異常。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間15.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均在正常范圍。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；心臟超聲示左心室舒張功能輕度減退，射血分?jǐn)?shù)62%；頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚（右側(cè)1.2mm，左側(cè)1.1mm），右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處可見1個(gè)大小約3.5mm×1.8mm的硬斑。（四）初始交接班問題識(shí)別入院初期（前3天），護(hù)理交接班存在明顯質(zhì)量問題：一是信息傳遞碎片化，如白班護(hù)士向夜班護(hù)士交班時(shí)僅描述“患者左側(cè)肢體無力、血糖高”，未提及具體肌力分級(jí)（2級(jí)/3級(jí)）、血糖數(shù)值（如8.9mmol/L）及肢體活動(dòng)時(shí)的具體表現(xiàn)（如左上肢無法抬離床面）；二是重點(diǎn)內(nèi)容遺漏，多次交班未提及患者左側(cè)痛溫覺減退、潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以及夜間需監(jiān)測(cè)凌晨血糖（防止低血糖）的需求；三是護(hù)理措施銜接斷層，如白班已開始指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練（每次15分鐘），但交班時(shí)未告知訓(xùn)練頻次（3次/日）及患者訓(xùn)練后的反應(yīng)（如無明顯疼痛），導(dǎo)致夜班護(hù)士未繼續(xù)開展訓(xùn)練；四是缺乏患者主觀感受傳遞，如患者曾向白班護(hù)士提及“擔(dān)心以后站不起來”，但交班時(shí)未反饋該焦慮情緒，影響夜班心理護(hù)理的針對(duì)性。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者入院評(píng)估結(jié)果、輔助檢查數(shù)據(jù)及初始交接班暴露的問題，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立以下護(hù)理問題與診斷：（一）軀體活動(dòng)障礙：與急性腦梗死致右側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血，左側(cè)肢體肌力下降（上肢2級(jí)、下肢3級(jí)）、肌張力減低有關(guān)診斷依據(jù)：患者左側(cè)上肢可在床面移動(dòng)但無法抬離床面（肌力2級(jí)），左側(cè)下肢可抬離床面但無法對(duì)抗阻力（肌力3級(jí)），左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，日?；顒?dòng)（如穿衣、翻身）需依賴他人協(xié)助；頭顱MRI證實(shí)右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性缺血性病灶，與肢體功能障礙定位相符。（二）血糖過高：與2型糖尿病病史、胰島素敏感性下降，入院時(shí)空腹血糖8.9mmol/L、糖化血紅蛋白7.5%，且飲食控制不佳有關(guān)診斷依據(jù)：患者有10年2型糖尿病病史，長(zhǎng)期口服二甲雙胍但未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；入院空腹血糖8.9mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白7.5%（控制目標(biāo)＜7.0%）；家屬代訴患者日常飲食中主食攝入量較多（如每餐米飯約200g），且偶有進(jìn)食甜食（如蛋糕、含糖飲料），飲食控制依從性差。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與左側(cè)肢體活動(dòng)障礙致局部受壓（如肩胛部、骶尾部）、患者BMI26.4kg/m2（超重）、臥床時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)診斷依據(jù)：患者左側(cè)肢體肌力下降，自主翻身困難，臥床時(shí)左側(cè)肩胛部、骶尾部等部位易持續(xù)受壓；超重（BMI＞24kg/m2）導(dǎo)致局部壓力增加，皮膚血供易受影響；入院評(píng)估示骶尾部皮膚顏色正常，但按壓后皮膚發(fā)紅消退時(shí)間稍延長(zhǎng)（約3秒，正常＜2秒），提示皮膚耐受壓力能力下降。（四）焦慮：與擔(dān)心腦梗死預(yù)后（如肢體功能能否恢復(fù)、是否遺留后遺癥）、言語含糊影響溝通有關(guān)診斷依據(jù)：患者多次向護(hù)士詢問“我這胳膊腿還能好嗎？”“以后會(huì)不會(huì)說不了話？”，夜間入睡困難（需30分鐘以上才能入睡），白天精神萎靡；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（標(biāo)準(zhǔn)分＞50分提示焦慮，50-59分為輕度焦慮）；家屬反饋患者入院前性格開朗，入院后常沉默寡言，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練積極性不高。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)急性腦梗死的康復(fù)訓(xùn)練方法、2型糖尿病的飲食控制要點(diǎn)及長(zhǎng)期用藥依從性知識(shí)不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者及家屬不清楚左側(cè)肢體被動(dòng)訓(xùn)練的具體動(dòng)作（如肘關(guān)節(jié)屈曲角度、訓(xùn)練頻次），曾自行協(xié)助患者用力牽拉左上肢，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛；患者不知道糖尿病飲食中主食的控制量（如每餐應(yīng)控制在100-150g），認(rèn)為“生病后需要多吃補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”；患者近半年未規(guī)律服用降壓藥，自述“血壓不高就不用吃”，缺乏藥物長(zhǎng)期服用的必要性認(rèn)知。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體護(hù)理思路以“改善患者肢體功能、控制血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥、緩解焦慮情緒、提升疾病認(rèn)知”為核心，將交接班質(zhì)量改進(jìn)嵌入全程：采用SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）溝通模式規(guī)范交接班內(nèi)容，建立“問題-措施-效果”的交接班記錄清單，確保護(hù)理信息傳遞完整、重點(diǎn)突出、銜接連續(xù)；結(jié)合患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)“評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)”的閉環(huán)護(hù)理。（二）分階段護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-7天）（1）軀體活動(dòng)障礙：患者可在協(xié)助下完成翻身（每2小時(shí)1次）、坐起（床邊坐立維持10分鐘/次），左側(cè)上肢肌力提升至2+級(jí)（可短暫抬離床面5cm），左側(cè)下肢肌力維持3級(jí)；交接班時(shí)能準(zhǔn)確傳遞肌力變化、訓(xùn)練頻次及患者反應(yīng)。（2）血糖過高：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L；患者掌握糖尿病飲食中主食的控制量（每餐100g），交接班時(shí)清晰傳遞血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及飲食調(diào)整措施。（3）皮膚完整性：骶尾部、左側(cè)肩胛部皮膚無發(fā)紅、破損，皮膚按壓后發(fā)紅消退時(shí)間＜2秒；交接班時(shí)嚴(yán)格核查受壓部位皮膚情況，記錄翻身執(zhí)行情況。（4）焦慮：SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)向護(hù)士提及康復(fù)需求，夜間入睡時(shí)間縮短至15分鐘以內(nèi)；交接班時(shí)反饋患者情緒變化及心理護(hù)理措施效果。（5）知識(shí)缺乏：患者及家屬能正確演示左側(cè)上肢被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練（如肘關(guān)節(jié)屈曲90°、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)），知曉降壓藥需每日規(guī)律服用；交接班時(shí)評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，明確后續(xù)健康教育重點(diǎn)。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-14天，出院時(shí)）（1）軀體活動(dòng)障礙：左側(cè)上肢肌力提升至3級(jí)（可抬離床面并對(duì)抗輕微阻力），左側(cè)下肢肌力提升至3+級(jí)（可獨(dú)立站立30秒），能借助助行器行走10米；交接班時(shí)完整傳遞康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展及下一步訓(xùn)練計(jì)劃。（2）血糖過高：空腹血糖穩(wěn)定在5.0-6.8mmol/L，糖化血紅蛋白無進(jìn)一步升高；患者能自主記錄血糖值，根據(jù)血糖調(diào)整飲食（如血糖高時(shí)減少主食50g）；交接班時(shí)傳遞血糖波動(dòng)趨勢(shì)及用藥調(diào)整建議。（3）皮膚完整性：全程無壓瘡發(fā)生，患者及家屬掌握自主翻身技巧；交接班時(shí)無需重點(diǎn)提醒皮膚護(hù)理，僅常規(guī)記錄即可。（4）焦慮：SAS評(píng)分＜45分，患者對(duì)康復(fù)預(yù)后持樂觀態(tài)度，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練；交接班時(shí)無需特殊反饋情緒問題，僅記錄日常溝通情況。（5）知識(shí)缺乏：患者及家屬掌握腦梗死康復(fù)訓(xùn)練的長(zhǎng)期計(jì)劃（如出院后每日訓(xùn)練3次，每次20分鐘）、糖尿病飲食禁忌（如避免含糖飲料、油炸食品）及用藥不良反應(yīng)觀察（如硝苯地平可能引起的面部潮紅）；交接班時(shí)確認(rèn)患者出院準(zhǔn)備情況，明確居家護(hù)理注意事項(xiàng)。（三）交接班質(zhì)量改進(jìn)嵌入計(jì)劃工具設(shè)計(jì)：制定“腦梗死合并糖尿病患者交接班清單”，包含6個(gè)核心模塊：①患者基本情境（姓名、年齡、入院天數(shù)、主要診斷）；②病情背景（既往史、關(guān)鍵檢查結(jié)果如血糖、肌力）；③當(dāng)前評(píng)估（生命體征、癥狀變化、皮膚情況、情緒狀態(tài)）；④護(hù)理措施執(zhí)行情況（訓(xùn)練、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、翻身）；⑤患者主觀感受（疼痛、焦慮、需求）；⑥下一步建議（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、需繼續(xù)執(zhí)行的措施）。培訓(xùn)要求：入院當(dāng)天組織責(zé)任護(hù)士（白班、夜班）學(xué)習(xí)SBAR溝通模式，以該患者為例進(jìn)行模擬交接班演練，確保護(hù)士掌握“先說重點(diǎn)、再講細(xì)節(jié)、結(jié)合數(shù)據(jù)”的溝通邏輯，如“情境：患者張某，入院第3天，腦梗死合并糖尿?。槐尘埃河?0年糖尿病史，昨天空腹血糖7.8mmol/L；評(píng)估：左側(cè)上肢肌力2+級(jí)，骶尾部皮膚正常，SAS評(píng)分52分；建議：繼續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練3次/日，監(jiān)測(cè)早餐后血糖，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)”。執(zhí)行頻率：每個(gè)班次交接時(shí)（白班→中班→夜班→白班）必須使用清單進(jìn)行口頭交接+書面記錄，交接完成后雙方簽字確認(rèn)，護(hù)士長(zhǎng)每日抽查交接班記錄，對(duì)信息不完整的情況及時(shí)糾正。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理與交接班優(yōu)化（入院1-3天）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理：入院當(dāng)天11:00，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者取平臥位，開展左側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練：先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展（0-90°）、內(nèi)收（0-45°）訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作維持5秒，重復(fù)10次；再進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲（0-135°）、伸展訓(xùn)練，腕關(guān)節(jié)背伸（0-70°）、掌屈訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次；最后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲（0-90°）、膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練，避免動(dòng)作過快導(dǎo)致疼痛。14:00白班護(hù)士向中班護(hù)士交接時(shí)，按SBAR模式匯報(bào)：“患者張某，入院第1天，腦梗死；有10年糖尿病史，左側(cè)上肢肌力2級(jí)、下肢3級(jí)；剛才完成1次被動(dòng)訓(xùn)練，患者無疼痛，左上肢可短暫抬離床面2cm；建議中班17:00再做1次訓(xùn)練，注意觀察肢體有無腫脹”。中班護(hù)士17:00執(zhí)行訓(xùn)練時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者左肘關(guān)節(jié)屈曲至120°時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，立即調(diào)整角度至110°，并在20:00向夜班護(hù)士交接時(shí)重點(diǎn)說明：“患者左肘關(guān)節(jié)屈曲120°時(shí)疼痛，已調(diào)整為110°，訓(xùn)練后無不適，夜間需協(xié)助翻身時(shí)避免壓迫左側(cè)肢體”。夜班護(hù)士每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，記錄翻身時(shí)間（22:00、0:00、2:00、4:00、6:00），次日8:00向白班護(hù)士交接時(shí)反饋：“夜間翻身執(zhí)行到位，患者未訴肢體麻木，左上肢可抬離床面3cm，肌力較昨天提升”。血糖過高護(hù)理：入院當(dāng)天12:00，護(hù)士為患者監(jiān)測(cè)空腹血糖8.9mmol/L，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案：二甲雙胍片0.5g/次，3次/日（餐前30分鐘口服），加用胰島素注射液（門冬胰島素），早餐前6U、晚餐前4U皮下注射。13:00護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行胰島素注射部位輪換（腹部臍周2cm外、大腿外側(cè)），演示正確注射方法（垂直進(jìn)針、注射后停留10秒），并告知家屬“注射后30分鐘內(nèi)讓患者進(jìn)食，防止低血糖”。16:00監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖10.2mmol/L，護(hù)士向中班護(hù)士交接：“患者早餐后血糖10.2mmol/L，已按醫(yī)囑注射胰島素，家屬已掌握注射方法，但對(duì)飲食控制仍不清楚；建議中班指導(dǎo)患者晚餐主食控制在100g，避免喝湯泡飯”。中班護(hù)士18:00協(xié)助患者準(zhǔn)備晚餐（米飯100g、清蒸魚100g、炒青菜200g），講解“主食定量、多吃蔬菜、少鹽少油”的原則，20:00監(jiān)測(cè)晚餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，向夜班護(hù)士交接：“晚餐后血糖8.5mmol/L，比早餐后下降，患者已知道主食吃100g，夜間需監(jiān)測(cè)22:00及3:00血糖”。夜班護(hù)士22:00監(jiān)測(cè)血糖7.2mmol/L，3:00監(jiān)測(cè)6.8mmol/L，無低血糖發(fā)生，次日交接時(shí)反饋血糖波動(dòng)趨勢(shì)，為醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量提供依據(jù)。皮膚完整性護(hù)理：入院當(dāng)天13:00，護(hù)士用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表）為患者評(píng)分，得分為18分（輕度風(fēng)險(xiǎn)，15-18分為輕度風(fēng)險(xiǎn)），立即采取預(yù)防措施：在患者骶尾部墊軟枕（厚度5cm），左側(cè)肩胛部放置小軟枕（厚度3cm），每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，翻身時(shí)采用“軸式翻身法”，避免拖拽皮膚。16:00白班護(hù)士檢查患者骶尾部皮膚，顏色淡紅，按壓后1秒消退，向中班護(hù)士交接：“骶尾部皮膚淡紅，消退快，已墊軟枕，翻身時(shí)間記錄完整；建議中班翻身時(shí)觀察左側(cè)肩胛部皮膚，因?yàn)榛颊咦髠?cè)肢體活動(dòng)少，容易受壓”。中班護(hù)士18:00翻身時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肩胛部皮膚有直徑2cm的淡紅斑，按壓后2秒消退，立即更換小軟枕為氣墊枕，20:00再次檢查時(shí)紅斑消退，向夜班護(hù)士交接：“左側(cè)肩胛部曾出現(xiàn)淡紅斑，已換氣墊枕，現(xiàn)在正常，夜間翻身時(shí)重點(diǎn)查看該部位”。夜班護(hù)士每次翻身均檢查受壓部位，未再出現(xiàn)紅斑，次日交接時(shí)確認(rèn)皮膚完整性良好。焦慮與知識(shí)缺乏護(hù)理：入院當(dāng)天15:00，護(hù)士與患者溝通時(shí)，患者說“我這病是不是好不了了，以后只能躺著？”，護(hù)士立即給予安慰：“您現(xiàn)在剛發(fā)病，及時(shí)治療后肢體功能會(huì)慢慢恢復(fù)，我們每天幫您訓(xùn)練，很多患者像您這樣的情況，出院時(shí)都能扶著走”，同時(shí)向家屬了解患者興趣愛好（喜歡下棋），計(jì)劃后續(xù)用下棋轉(zhuǎn)移注意力。16:00向中班護(hù)士交接：“患者擔(dān)心預(yù)后，有焦慮情緒，喜歡下棋；建議中班多和他聊下棋的事，緩解焦慮，同時(shí)教他簡(jiǎn)單的主動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作（如右手握左手，協(xié)助左手上抬）”。中班護(hù)士19:00與患者聊下棋技巧，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，開始主動(dòng)詢問訓(xùn)練方法，護(hù)士教患者用右手輔助左上肢做抬離床面的動(dòng)作，每次5分鐘，患者能完成3次，向夜班護(hù)士交接：“患者情緒比下午好，會(huì)主動(dòng)問訓(xùn)練，已教簡(jiǎn)單主動(dòng)動(dòng)作；夜間可提醒他早點(diǎn)休息，保證睡眠有助于恢復(fù)”。夜班護(hù)士21:00協(xié)助患者洗漱后，指導(dǎo)其聽舒緩音樂，患者21:30入睡，次日交接時(shí)反饋“患者入睡順利，無明顯焦慮”。（二）康復(fù)期護(hù)理與交接班深化（入院4-10天）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理：入院第4天，患者左側(cè)上肢肌力提升至2+級(jí)（可抬離床面5cm），下肢肌力維持3級(jí)，護(hù)士調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案：增加主動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容（如患者用右手握住左手腕，主動(dòng)將左上肢抬離床面至30°，維持5秒，重復(fù)15次），每日3次；下肢訓(xùn)練增加“直腿抬高”（患者仰臥，左下肢伸直抬離床面15°，維持5秒，重復(fù)10次），每日2次。白班護(hù)士8:00完成訓(xùn)練后，向中班護(hù)士交接：“患者左上肢主動(dòng)抬高30°，能做15次，下肢直腿抬高15°，10次；訓(xùn)練后無疼痛，建議中班14:00訓(xùn)練時(shí)，嘗試將左上肢抬高角度增加到45°，觀察能否完成”。中班護(hù)士14:00訓(xùn)練時(shí)，患者左上肢可抬高至40°，無法達(dá)到45°，護(hù)士給予鼓勵(lì)：“您比昨天進(jìn)步了，明天再試試，肯定能做到”，16:00向夜班護(hù)士交接：“左上肢主動(dòng)抬高40°，下肢直腿抬高順利，建議夜班協(xié)助患者床邊坐立（每次5分鐘），為后續(xù)站立做準(zhǔn)備”。夜班護(hù)士20:00協(xié)助患者床邊坐立，患者能維持8分鐘，無頭暈，向次日白班護(hù)士交接：“床邊坐立8分鐘，無不適，可逐漸增加時(shí)間”。入院第10天，患者左側(cè)上肢肌力提升至3級(jí)（可抬高至90°并對(duì)抗輕微阻力），下肢肌力提升至3+級(jí)（可獨(dú)立站立20秒），護(hù)士在交接班時(shí)詳細(xì)記錄訓(xùn)練進(jìn)展：“左上肢肌力3級(jí)，可握200g啞鈴；左下肢可獨(dú)立站立20秒，下一步計(jì)劃訓(xùn)練借助助行器行走”。血糖過高護(hù)理：入院第4天，患者空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0mmol/L，醫(yī)生遵醫(yī)囑將早餐前胰島素劑量調(diào)整為5U。護(hù)士指導(dǎo)患者使用血糖儀自行監(jiān)測(cè)血糖（每日空腹、三餐后2小時(shí)），并記錄在血糖日記本上。白班護(hù)士8:00交接時(shí)說：“患者空腹血糖7.0mmol/L，胰島素已減至5U，會(huì)自己測(cè)血糖，昨天晚餐后血糖7.8mmol/L；建議中班檢查他的血糖日記，看看記錄是否準(zhǔn)確”。中班護(hù)士12:00查看血糖日記，發(fā)現(xiàn)患者漏記了午餐后血糖，立即協(xié)助其補(bǔ)測(cè)（7.5mmol/L），并教他“每次測(cè)完后立即在日記上寫時(shí)間和數(shù)值”，16:00向夜班護(hù)士交接：“患者補(bǔ)測(cè)午餐后血糖7.5mmol/L，已提醒他及時(shí)記錄，夜間無需監(jiān)測(cè)血糖，除非患者有頭暈、心慌等不適”。入院第10天，患者空腹血糖穩(wěn)定在5.8-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.0-8.2mmol/L，護(hù)士在交接班時(shí)反饋：“血糖控制良好，胰島素劑量未再調(diào)整，患者能根據(jù)血糖調(diào)整飲食，如昨天血糖6.8mmol/L，主動(dòng)將主食增加到120g”。皮膚與心理護(hù)理：入院第4-10天，患者可自主協(xié)助翻身（如用右手支撐床面，配合護(hù)士翻身），Braden量表評(píng)分提升至22分（無風(fēng)險(xiǎn)），護(hù)士逐漸減少軟枕使用，僅在夜間翻身時(shí)使用骶尾部氣墊。交接班時(shí)，護(hù)士?jī)H需常規(guī)記錄“皮膚完整，無受壓發(fā)紅”，無需重點(diǎn)提醒。焦慮方面，患者SAS評(píng)分降至48分，主動(dòng)要求護(hù)士增加訓(xùn)練時(shí)間，還和同病房患者交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士在交接班時(shí)反饋：“患者情緒樂觀，主動(dòng)參與訓(xùn)練，喜歡和病友聊天，無需特殊心理護(hù)理”。知識(shí)方面，患者及家屬能正確演示被動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作，知曉糖尿病飲食禁忌，能規(guī)律服用降壓藥（硝苯地平30mg/日），護(hù)士在交接班時(shí)評(píng)估：“患者已掌握康復(fù)和血糖管理知識(shí)，下一步可指導(dǎo)出院后居家訓(xùn)練計(jì)劃”。（三）出院前期護(hù)理與交接班銜接（入院11-14天）康復(fù)訓(xùn)練與出院準(zhǔn)備：入院第11天，患者左側(cè)上肢肌力3級(jí)，可完成抓握杯子、穿衣等動(dòng)作；左側(cè)下肢肌力3+級(jí)，能借助助行器行走10米。護(hù)士制定出院后康復(fù)計(jì)劃：每日被動(dòng)訓(xùn)練2次（每次15分鐘）、主動(dòng)訓(xùn)練3次（每次20分鐘），行走訓(xùn)練每日2次（每次15米），并教會(huì)家屬協(xié)助訓(xùn)練的方法。白班護(hù)士8:00向中班護(hù)士交接：“患者能借助助行器走10米，已制定出院訓(xùn)練計(jì)劃，家屬在學(xué)習(xí)協(xié)助方法；建議中班教患者識(shí)別訓(xùn)練時(shí)的異常信號(hào)，如出現(xiàn)頭暈、肢體疼痛要立即停止”。中班護(hù)士14:00指導(dǎo)患者及家屬“訓(xùn)練時(shí)若心率超過100次/分、呼吸超過24次/分，需休息5分鐘”，16:00向夜班護(hù)士交接：“家屬已掌握協(xié)助訓(xùn)練方法，患者知道異常信號(hào)；夜間可讓患者自主嘗試穿衣，評(píng)估自理能力”。夜班護(hù)士21:00協(xié)助患者穿衣，患者可獨(dú)立完成右側(cè)衣袖穿戴，左側(cè)需家屬輕微協(xié)助，向次日白班護(hù)士交接：“患者自理能力提升，左側(cè)穿衣需輕微協(xié)助，出院時(shí)可推薦使用魔術(shù)貼衣物”。血糖管理與用藥指導(dǎo)：入院第11-14天，患者血糖持續(xù)穩(wěn)定（空腹5.5-6.2mmol/L，餐后2小時(shí)7.0-7.8mmol/L），醫(yī)生決定出院后繼續(xù)服用二甲雙胍（0.5g/次，3次/日），胰島素改為睡前注射甘精胰島素（8U/次），無需餐前注射。護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬甘精胰島素的注射方法（每日固定時(shí)間注射，通常20:00）、低血糖癥狀（頭暈、心慌、出冷汗）及應(yīng)對(duì)措施（立即口服15g糖塊，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖）。白班護(hù)士交接時(shí)說：“患者出院后用甘精胰島素8U，睡前注射，已教會(huì)注射；昨天睡前血糖6.0mmol/L，無低血糖；建議中班檢查家屬是否會(huì)測(cè)血糖，確保居家監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確”。中班護(hù)士12:00讓家屬模擬測(cè)血糖（用模擬液），家屬操作正確，向夜班護(hù)士交接：“家屬會(huì)測(cè)血糖，知道低血糖應(yīng)對(duì)方法；夜間可提醒患者睡前注射胰島素后，不要立即睡覺，觀察15分鐘”。出院交接與隨訪計(jì)劃：入院第14天（出院日），護(hù)士與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行遠(yuǎn)程交接班（電話交接），按SBAR模式匯報(bào)：“情境：患者張某，72歲，腦梗死合并2型糖尿病，今日出院；背景：入院時(shí)左側(cè)上肢肌力2級(jí)、下肢3級(jí)，空腹血糖8.9mmol/L，現(xiàn)肌力分別為3級(jí)、3+級(jí)，血糖穩(wěn)定在5.5-6.8mmol/L；評(píng)估：可借助助行器行走10米，能自主完成部分自理活動(dòng)，SAS評(píng)分42分，無皮膚問題；建議：社區(qū)護(hù)士每周上門隨訪1次，評(píng)估康復(fù)進(jìn)展和血糖控制，指導(dǎo)居家訓(xùn)練，提醒患者1個(gè)月后回院復(fù)查頭顱CT、血糖、血脂”。同時(shí)，護(hù)士向患者及家屬交接出院資料（病歷、用藥清單、康復(fù)計(jì)劃），告知隨訪電話，確保患者居家護(hù)理有延續(xù)性。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）初始交接班存在的核心問題反思信息傳遞缺乏“數(shù)據(jù)化”：初始交接班中，護(hù)士常用“肢體無力”“血糖高”等模糊描述，未提及具體肌力分級(jí)（2級(jí)/3級(jí)）、血糖數(shù)值（8.9mmol/L），導(dǎo)致接班護(hù)士無法準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度。例如，若僅說“血糖高”，接班護(hù)士可能不清楚是輕度升高（7.0-8.0mmol/L）還是重度升高（＞11.1mmol/L），無法針對(duì)性調(diào)整護(hù)理措施。重點(diǎn)內(nèi)容缺乏“優(yōu)先級(jí)”：初始交接班未區(qū)分“關(guān)鍵信息”與“一般信息”，如將“患者飲食量”與“肌力變化”同等傳遞，導(dǎo)致接班護(hù)士忽略核心問題（如肌力提升情況、潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。例如，曾有一次交接班中，護(hù)士先描述“患者早餐吃了1個(gè)饅頭”，后提及“左側(cè)肢體仍無法抬離床面”，導(dǎo)致接班護(hù)士未及時(shí)重點(diǎn)關(guān)注肌力訓(xùn)練。護(hù)理銜接缺乏“連續(xù)性”：初始交接班未傳遞護(hù)理措施的“執(zhí)行細(xì)節(jié)”與“患者反應(yīng)”，如白班開展被動(dòng)訓(xùn)練后，未告知訓(xùn)練頻次（3次/日）及患者是否有疼痛，導(dǎo)致夜班護(hù)士未繼續(xù)訓(xùn)練，影響康復(fù)進(jìn)度。此外，未反饋患者的主觀感受（如焦慮），導(dǎo)致心理護(hù)理斷層。護(hù)士能力缺乏“標(biāo)準(zhǔn)化”：部分護(hù)士對(duì)SBAR溝通模式不熟悉，交接班時(shí)邏輯混亂，先講背景再講情境，導(dǎo)致信息傳遞效率低；還有護(hù)士對(duì)腦梗死、糖尿病的護(hù)理重點(diǎn)不明確，不知道需重點(diǎn)交接肌力、血糖、皮膚等內(nèi)容，導(dǎo)致交接內(nèi)容遺漏。（二）改進(jìn)措施的實(shí)施效果評(píng)估信息完整性顯著提升：通過推行SBAR溝通模式和“交接班清單”，交接班信息實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)化、具體化”。例如，改進(jìn)后護(hù)士均能按“情境-背景-評(píng)估-建議”邏輯，傳遞患者的肌力分級(jí)（如“左側(cè)上肢肌力3級(jí)”）、血糖數(shù)值（如“空腹6.2mmol/L”）、訓(xùn)練情況（如“被動(dòng)訓(xùn)練3次/日，無疼痛”），護(hù)士長(zhǎng)抽查顯示，交接班信息完整率從初始的45%提升至98%。護(hù)理銜接連續(xù)性增強(qiáng)：改進(jìn)后，交接班時(shí)明