直腸腫瘤三維可視化指導(dǎo)精準(zhǔn)手術(shù)專家共識(shí)2026結(jié)直腸癌在全球腫瘤發(fā)病率中排名第3，是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因［1］。直腸癌約占所有結(jié)直腸惡性腫瘤的30%［2］。直腸癌的診治涉及外科學(xué)、影像學(xué)、腫瘤學(xué)、病理學(xué)及醫(yī)學(xué)工程學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域。全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）作為直腸癌根治性手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，也是目前唯一的治愈方法［3-4］。由于直腸特殊的解剖位置，其深在盆腔、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，且腫瘤生物學(xué)行為具有高度異質(zhì)性，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷、個(gè)體化手術(shù)規(guī)劃和安全高效的治療始終是臨床面臨的重大技術(shù)挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的二維影像學(xué)檢查（如CT、MRI、超聲）雖然在直腸癌診療中發(fā)揮基礎(chǔ)作用，但在空間維度解析、微小病灶識(shí)別、精準(zhǔn)解剖邊界界定以及與周圍重要結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系顯示方面存在固有局限。這使得術(shù)前評(píng)估的精細(xì)度、手術(shù)規(guī)劃的可預(yù)測(cè)性以及個(gè)體化治療策略的制訂難以達(dá)到最優(yōu)化。近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)與醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，3D可視化技術(shù)已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域展現(xiàn)出強(qiáng)大的應(yīng)用潛力。此技術(shù)已廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)肝膽疾病及肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)手術(shù)［4-10］。該技術(shù)通過對(duì)患者多維影像數(shù)據(jù)（如CT、MRI等檢查）進(jìn)行重建、分割、融合及渲染，生成具備精確空間定位與深度信息的三維模型，實(shí)現(xiàn)器官、病灶及血管、神經(jīng)等微觀結(jié)構(gòu)的“數(shù)字化透視”和“實(shí)景化再現(xiàn)”，為直腸癌術(shù)前的精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃提供必要的參考［1112］。以三維血管重建成像為代表的3D可視化技術(shù)作為新型數(shù)據(jù)化術(shù)前評(píng)估手段，為手術(shù)過程提供更清晰的解剖信息。已有研究結(jié)果顯示：術(shù)前三維血管重建可以縮短直腸癌手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量的同時(shí)更有助于保留左結(jié)腸動(dòng)脈［13］，顯示3D可視化技術(shù)在指導(dǎo)直腸癌精準(zhǔn)手術(shù)方面的巨大潛力。盡管當(dāng)前3D可視化技術(shù)在直腸癌手術(shù)領(lǐng)域仍處于起步階段，然而為了加速推廣數(shù)字精準(zhǔn)直腸癌外科理念，強(qiáng)化直腸癌手術(shù)精準(zhǔn)規(guī)劃，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤微創(chuàng)外科專家委員會(huì)及《中華消化外科雜志》編輯委員會(huì)組織胃腸外科領(lǐng)域?qū)＜?，基?D可視化技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用實(shí)踐，并借鑒相關(guān)領(lǐng)域成熟理念制訂《直腸腫瘤三維可視化指導(dǎo)精準(zhǔn)手術(shù)專家共識(shí)（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)），旨在為3D可視化技術(shù)在直腸癌手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用提供科學(xué)指導(dǎo)。本共識(shí)的制訂以三維重建標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)為檢索依據(jù)，通過PubMed、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)檢索2010年11月至2025年5月相關(guān)文獻(xiàn)，排除質(zhì)量較低的文獻(xiàn)，證據(jù)評(píng)價(jià)由專門的證據(jù)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)，采用標(biāo)準(zhǔn)化工具或量表納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，由編委會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)整理，并通過專家組討論和投票形成最終的推薦意見。本共識(shí)由陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（新橋醫(yī)院）普通外科、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院普通外科醫(yī)學(xué)部、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科專家發(fā)起，結(jié)合臨床實(shí)踐形成初稿。共識(shí)經(jīng)3輪專家論證，第1輪采用函審形式，邀請(qǐng)全國(guó)44位專家對(duì)共識(shí)核心問題進(jìn)行開放式評(píng)議，并根據(jù)評(píng)議意見進(jìn)行修改。第2輪采用線下會(huì)議形式，由本共識(shí)的組長(zhǎng)發(fā)起，顧問牽頭進(jìn)一步逐條審查共識(shí)意見。第3輪采用線上會(huì)議形式，再次組織44位專家對(duì)存在爭(zhēng)議的條目深度討論后達(dá)成一致。本共識(shí)不設(shè)證據(jù)類別，共識(shí)等級(jí)則依據(jù)專家組投票比例劃分：若支持意見>80%，則初步定為一致共識(shí)，共識(shí)等級(jí)設(shè)為Ⅰ級(jí)；60%~80%支持則劃定為基本一致共識(shí)，共識(shí)等級(jí)設(shè)為Ⅱ級(jí)，支持意見<60%則取消相關(guān)推薦。一、適應(yīng)證近年來(lái)，數(shù)字科技與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念及技術(shù)持續(xù)發(fā)展，三維可視化數(shù)字技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用場(chǎng)景日漸廣泛。得益于其空間定位優(yōu)勢(shì)，三維重建在直腸腫瘤術(shù)前可切除性評(píng)估及手術(shù)規(guī)劃中發(fā)揮重要作用。有研究結(jié)果顯示：影像資料三維建模可于術(shù)前有效提示手術(shù)難點(diǎn)及注意事項(xiàng)（如神經(jīng)功能保護(hù)或重要組織結(jié)構(gòu)保留），預(yù)測(cè)低位直腸腫瘤手術(shù)復(fù)雜度［11］。此外，該技術(shù)還能模擬腫瘤與鄰近組織（如血管、神經(jīng)）的空間關(guān)系，術(shù)前評(píng)估手術(shù)切除安全邊界，提高高?；颊撸ㄈ缒[瘤浸潤(rùn)腸壁深層或涉及血管變異）術(shù)前預(yù)警，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率［1416］。憑借解剖結(jié)構(gòu)可視化、影像學(xué)分期精準(zhǔn)評(píng)估、手術(shù)路徑術(shù)前規(guī)劃及潛在術(shù)中實(shí)時(shí)精準(zhǔn)操作指導(dǎo)等優(yōu)勢(shì)，三維重建技術(shù)可為解決直腸腫瘤手術(shù)評(píng)估問題提供強(qiáng)力支撐。推薦意見1：對(duì)已行腹部CT和直腸高分辨MRI等影像學(xué)檢查，確診T2期以上或淋巴結(jié)可疑陽(yáng)性，尤其是直腸腫瘤可疑侵犯周圍血管、輸尿管或其他組織器官的患者，推薦術(shù)前應(yīng)用AI三維可視化技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，以便于制訂手術(shù)及新輔助治療策略。（共識(shí)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）二、影像數(shù)據(jù)采集與三維重建技術(shù)規(guī)范（一）影像采集標(biāo)準(zhǔn)采集用于重建的CT影像數(shù)據(jù)，建議使用64排以上CT設(shè)備，分辨率512×512及以上，并且所有序列一致；點(diǎn)距1mm以下。建議患者行平掃+增強(qiáng)掃描，以獲得更多分期的數(shù)據(jù)（動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期），存儲(chǔ)格式統(tǒng)一為DICOM格式。既往研究中，CT掃描層厚為0.50~1.25mm［17-18］。層厚過大會(huì)導(dǎo)致部分容積效應(yīng)，影響三維重建精度［19］。層厚≤1mm在提升微小結(jié)構(gòu)可視化精度（如淋巴結(jié)、脈管）方面具備優(yōu)勢(shì)。過薄層厚（如<0.5mm）雖提高分辨率，但增加了掃描時(shí)間與輻射劑量［20-21］。此外考慮到醫(yī)學(xué)影像歸檔與傳輸系統(tǒng)的存儲(chǔ)空間以及噪聲的影響，層厚越薄，重建的圖像就越多，噪聲也越大。大部分研究普遍采用重建層厚等于掃描厚度［22-23］。已有研究結(jié)果顯示：常規(guī)MRI檢查的層厚（2~3mm）會(huì)導(dǎo)致斜向結(jié)構(gòu)輪廓模糊［24］，而1mm或更薄的層厚（如0.5mm）能顯著提升重建精度［2526］。因此，為平衡精準(zhǔn)度和掃描時(shí)間，本共識(shí)經(jīng)專家組討論后推薦CT、MRI檢查掃描厚度≤1mm。除了CT檢查，MRI檢查在評(píng)估直腸腫瘤局部分期上具有重要意義。MRI檢查在顯示系膜、神經(jīng)、血管浸潤(rùn)等方面更有優(yōu)勢(shì)，成為直腸癌術(shù)前環(huán)周切緣（circumferentialresectionmargin，CRM）評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見2：推薦用于三維重建的CT、MRI影像數(shù)據(jù)采用平掃+增強(qiáng)掃描，包含動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期數(shù)據(jù)，且掃描層厚和重建層厚均≤1mm。其中CT掃描檢查范圍應(yīng)覆蓋全腹腔以獲得完整的結(jié)直腸血供關(guān)系。（共識(shí)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）（二）三維重建技術(shù)流程將采集的影像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維可視化處理，包括以下3個(gè)步驟。1.數(shù)據(jù)預(yù)處理。（1）去噪與偽影校正，采用散斑噪聲去除，金屬偽影抑制［27-28］，部分容積效應(yīng)校正［29］等手段消除影像中的噪點(diǎn)。（2）采用窗寬調(diào)整［30］數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、分辨率歸一化、灰度歸一化［3132］，提升分辨率并統(tǒng)一體素間距［33］。（3）圖像配準(zhǔn)，對(duì)多期相掃描（如動(dòng)脈期/靜脈期）采用互信息最大化配準(zhǔn)，對(duì)齊腸道位置［34］。配準(zhǔn)誤差需控制在<1mm，確保后續(xù)分割準(zhǔn)確性。2.直腸結(jié)構(gòu)分割。將影像數(shù)據(jù)按照解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分割。（1）主要結(jié)構(gòu)：直腸壁，直腸腫瘤，髂血管（雙側(cè)髂總/髂內(nèi)外動(dòng)脈），淋巴結(jié)群，泌尿系結(jié)構(gòu)（膀胱、輸尿管），骶前靜脈叢，盆腔自主神經(jīng)叢。（2）次要結(jié)構(gòu)：直腸周圍脂肪組織、骨盆骨骼（視臨床需求）。目前報(bào)道用于直腸癌的分割方法包括：（1）U-Net。定制的基于UNet框架的3DU-Net，模型在外部驗(yàn)證集中直腸癌的檢測(cè)靈敏度達(dá)89.7%［35］。（2）Transformer。相較于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型結(jié)腸癌的分割準(zhǔn)確率雖然僅有小幅領(lǐng)先，但是在效率和低運(yùn)算需求上有巨大優(yōu)勢(shì)［36］。3.三維重建算法。目前用于直腸癌三維重建的算法包括：（1）面繪制移動(dòng)立方體法。提取分割結(jié)果的等值面（如腸壁表面），生成三角網(wǎng)格模型［37］；該法計(jì)算快，適合硬件渲染，但僅能顯示表面形態(tài)，丟失腸壁分層結(jié)構(gòu)（黏膜層/肌層）及腫瘤內(nèi)部浸潤(rùn)信息，且對(duì)噪聲敏感。（2）體繪制光線投射法［38］。模擬光線穿過體數(shù)據(jù)，按傳輸函數(shù)賦予顏色與透明度（如腸壁半透明紅色）［39］，可保留腸壁分層結(jié)構(gòu)（黏膜/肌層）但該法運(yùn)算需求較高，依賴高性能GPU。（3）混合繪制。表面繪制用于腫瘤定位，體繪制展示腸壁浸潤(rùn)深度［40］。以上方法可結(jié)合臨床具體需求進(jìn)行選擇。推薦意見3：直腸腫瘤術(shù)前三維重建推薦完成對(duì)以下結(jié)構(gòu)的分割，包括直腸壁、腫瘤、髂血管、淋巴結(jié)、泌尿生殖結(jié)構(gòu)、骨盆骨骼。有條件的單位推薦增加骶前靜脈叢、盆自主神經(jīng)叢的分割重建。（共識(shí)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）三、直腸腫瘤三維可視化評(píng)估體系要素（一）基于三維重建的直腸腫瘤可視化解剖分型1.位置分型［7］（基于三維空間距離測(cè)量）（1）高位直腸癌：腫瘤下緣距肛緣≥10cm。三維重建技術(shù)可清晰顯示及直觀觀察位于腹膜反折以上的直腸腫瘤（包括具體位置、上下邊界及瘤體大?。?，手術(shù)入路通常經(jīng)腹腔即可完成，保肛可能性高。需注意評(píng)估與乙狀結(jié)腸系膜及腹膜后結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。（2）中位直腸癌：腫瘤下緣距肛緣≥5~<10cm。三維重建技術(shù)可精準(zhǔn)定位腫瘤與腹膜反折的關(guān)系（常在反折上下），是評(píng)估保肛手術(shù)（如低位前切除術(shù)）可行性的關(guān)鍵區(qū)域。重點(diǎn)觀察腫瘤與腹膜反折、肛提肌、遠(yuǎn)端直腸系膜的關(guān)系。（3）低位直腸癌：腫瘤下緣距肛緣<5cm。三維重建技術(shù)對(duì)直觀評(píng)估腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)、齒狀線、內(nèi)外括約肌復(fù)合體的距離及侵犯深度至關(guān)重要，有助于術(shù)前規(guī)劃是否需行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）或超低位保肛手術(shù)（如括約肌間切除術(shù)、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)）。因其解剖關(guān)系較中高位直腸腫瘤更為復(fù)雜，需在矢狀位、冠狀位及三維視角下進(jìn)行精確判定和精準(zhǔn)規(guī)劃。2.基于三維重建的直腸腫瘤可視化浸潤(rùn)分期：基于高分辨率MRI［T2加權(quán)成像（T2weightedimaging，T2WI）、彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）］與薄層增強(qiáng)CT的三維融合模型，AI能更精準(zhǔn)地識(shí)別腫瘤邊界及浸潤(rùn)深度。（1）黏膜下層（T1期）：腫瘤局限于腸壁黏膜下層，表面光滑或淺潰瘍，系膜筋膜完整清晰。三維重建及AI輔助測(cè)量浸潤(rùn)深度有助于篩選適合局部切除的病例。（2）固有肌層（T2期）：三維重建顯示腫瘤突破黏膜下層侵入固有肌層，但未穿透。三維重建顯示肌層增厚、信號(hào)/密度異常，外緣光滑，直腸系膜筋膜未受累。（3）穿透腸壁固有肌層（T3期）：腫瘤穿透固有肌層全層，侵入直腸周圍脂肪。（4）侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)（T4期）：腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯鄰近器官（如前列腺、精囊腺、子宮、陰道、膀胱、盆側(cè)壁、骶骨）。通過三維重建的多平面重建和容積再現(xiàn)，直觀顯示侵犯范圍、粘連或包裹程度，是判斷聯(lián)合臟器切除必要性的核心依據(jù)，也可用于術(shù)后局部復(fù)發(fā)的評(píng)估［41］。推薦意見4：三維重建技術(shù)應(yīng)推薦提示腫瘤位置、大小、距離肛門及腹膜反折距離，腫瘤T分期及與周圍組織器官的關(guān)系，低位直腸腫瘤應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系，以精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)方式。（共識(shí)等級(jí)：Ⅱ級(jí)）3.可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（N分期）：三維重建可實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)的三維立體重現(xiàn)，更加便于測(cè)量淋巴結(jié)的最大徑，術(shù)前精準(zhǔn)預(yù)評(píng)估可疑陽(yáng)性淋巴結(jié)。形態(tài)學(xué)：（1）大小。短徑≥8mm是傳統(tǒng)重要指標(biāo)。三維重建可自動(dòng)測(cè)量三維評(píng)估所有可見淋巴結(jié)短徑，并識(shí)別體積異常增大的淋巴結(jié)。（2）形態(tài)。圓形（短長(zhǎng)徑比接近1）或明顯不規(guī)則（分葉狀、毛刺狀）提示惡性可能更高。三維重建可通過AI計(jì)算形態(tài)不規(guī)則度指數(shù)。內(nèi)部結(jié)構(gòu)：信號(hào)/密度特征：MRI檢查T2WI呈混雜中高信號(hào)、CT檢查呈不均勻低密度或強(qiáng)化不均（尤其邊緣環(huán)形強(qiáng)化、內(nèi)部壞死）是轉(zhuǎn)移的強(qiáng)有力征象。三維重建AI可進(jìn)行紋理分析（如熵值、均勻度）量化異質(zhì)性。DWI、表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）：明顯擴(kuò)散受限（DWI高信號(hào)，ADC值顯著降低）高度提示轉(zhuǎn)移。三維重建AI可自動(dòng)測(cè)量ADC值并與閾值比較。綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：AI模型（如卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)CNN）通過整合上述定量及定性特征，對(duì)每個(gè)可疑淋巴結(jié)甚至影像學(xué)陰性的微小結(jié)節(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移概率計(jì)算（例如輸出0~1之間的風(fēng)險(xiǎn)值），并生成直觀的風(fēng)險(xiǎn)熱力圖疊加在三維模型上。同時(shí)可對(duì)整個(gè)區(qū)域（如系膜內(nèi)、側(cè)方髂血管旁）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷進(jìn)行總體評(píng)估（如陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量預(yù)測(cè)、陽(yáng)性區(qū)域定位）［4246］。顯著提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度和特異度，超越單純依賴大小評(píng)估［47］。推薦意見5：三維重建應(yīng)常規(guī)提示直腸腫瘤周圍區(qū)域淋巴結(jié)、髂血管周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的位置、大小，包括淋巴結(jié)是否可疑轉(zhuǎn)移、是否融合腫大及周圍侵犯。（共識(shí)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）4.潛在腹腔器官組織轉(zhuǎn)移（M分期）：三維重建可直觀呈現(xiàn)二維CT檢查難以辨識(shí)的微小轉(zhuǎn)移灶，更好呈現(xiàn)腹膜及大網(wǎng)膜增厚及潛在轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。（二）基于三維重建的直腸腫瘤可視化血管解剖評(píng)估根據(jù)腸系膜下動(dòng)脈的分布與走向，通常將腸系膜下動(dòng)脈（inferiormesentericartery，IMA）及其主要分支分為左結(jié)腸動(dòng)脈（leftcolicartery，LCA）、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoidarteries，SA）和直腸上動(dòng)脈（superiorrectalartery，SRA）。清晰準(zhǔn)確的IMA主干及主要分支血管重建有助于臨床醫(yī)師對(duì)血管走行、動(dòng)靜脈毗鄰關(guān)系有更加客觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)減少術(shù)中血管損傷、預(yù)判近端血管血供及腸管游離范圍有重要意義，進(jìn)一步保證手術(shù)安全［48］。IMA分型：基于CT影像的AI血管分割技術(shù)可自動(dòng)提取IMA主干及其分支LCA、SA及SRA。清晰辨認(rèn)IMA的分支分型是決定手術(shù)安全、準(zhǔn)確實(shí)施IMA高位或低位結(jié)扎的關(guān)鍵。外科醫(yī)師需要根據(jù)三維重建提供IMA分支的具體信息，在保證根治性的前提下，選擇能最大限度保留近端結(jié)腸血供的結(jié)扎點(diǎn)。Ⅰ型：典型特征為SRA、SA共干，LCA單獨(dú)發(fā)出，此型占總體分型的約38%，三維重建可清晰顯示分叉結(jié)構(gòu)，并測(cè)量LCA發(fā)出點(diǎn)與IMA根部的距離，有利于術(shù)前預(yù)判是否保留LCA以及從SRA、SA共干處行血管離斷。Ⅱ型：典型特征為L(zhǎng)CA、SA、SRA共干，此型占總體分型的約45%。三維重建可清晰顯示LCA、SA、SRA從IMA主干發(fā)出的開口，有利于術(shù)前規(guī)劃離斷SRA與SA的同時(shí)精準(zhǔn)保留LCA。Ⅲ型：典型特征為L(zhǎng)CA從SA發(fā)出，此型占總體分型的約12%。三維重建可清晰顯示LCA、SA、SRA分支開口，有利于術(shù)前規(guī)劃離斷SRA與SA的同時(shí)精準(zhǔn)保留LCA。Ⅳ型：典型特征為無(wú)LCA，由SRA代償供血。此型占總體分型的約5%。三維重建可清晰顯示SRA供血區(qū)域及血管走向。Riolan弓顯影評(píng)估：三維重建可直觀評(píng)估左結(jié)腸血管側(cè)支循環(huán)發(fā)育情況，特別是在計(jì)劃高位結(jié)扎IMA時(shí)預(yù)測(cè)近端腸管血供。推薦意見6：三維重建應(yīng)提供IMA分支分型、LCA發(fā)出點(diǎn)與IMA根部距離、乙狀結(jié)腸血管分支、血管管徑等，以判斷血管供血優(yōu)勢(shì)型。（共識(shí)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）（三）基于三維重建的直腸腫瘤可視化神經(jīng)保護(hù)評(píng)估高分辨率MRI（特別是T2WI和神經(jīng)示蹤序列如DWIBS）結(jié)合AI驅(qū)動(dòng)的神經(jīng)束追蹤和分割技術(shù)，可在三維空間內(nèi)標(biāo)記關(guān)鍵盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)，有助于術(shù)前規(guī)劃及手術(shù)操作中體現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)［4951］。1.腹下神經(jīng)：沿骶骨岬兩側(cè)下行，形成下腹下叢（盆叢）上緣。三維模型顯示其呈條索狀，位于IMA/上腹下叢后方、輸尿管內(nèi)側(cè)。2.盆內(nèi)臟神經(jīng)（勃起神經(jīng)）：從S2~S4骶孔發(fā)出，向前加入盆叢。3.盆叢：位于直腸側(cè)方，精囊腺/前列腺（男）或?qū)m頸/陰道穹窿（女）的后外側(cè)，呈網(wǎng)狀板層結(jié)構(gòu)。三維模型可勾勒其大致范圍。4.下腹下叢分支：膀胱支、前列腺支/子宮陰道支。在保證直腸腫瘤根治性的前提下，三維重建可輔助計(jì)算血管、淋巴結(jié)與神經(jīng)叢的最短空間距離，規(guī)劃最佳手術(shù)路徑，識(shí)別需重點(diǎn)保護(hù)的神經(jīng)“安全區(qū)”和可進(jìn)行精細(xì)分離的“手術(shù)窗”（如膀胱腹下筋膜與直腸系膜側(cè)方之間的界面）。強(qiáng)調(diào)在側(cè)韌帶區(qū)域采用精細(xì)銳性解剖、能量器械精準(zhǔn)控制、避免大塊鉗夾結(jié)扎的重要性，以最大限度保護(hù)支配泌尿生殖功能的神經(jīng)纖維。（四）基于三維重建的直腸腫瘤CRM可視化呈現(xiàn)：CRM作為直腸癌根治性手術(shù)的關(guān)鍵病理學(xué)評(píng)估參數(shù)，特指腫瘤浸潤(rùn)最前沿與直腸系膜固有筋膜之間的最短徑向距離。三維重建對(duì)于立體精準(zhǔn)判斷CRM及預(yù)測(cè)R0切除可能性具有重要意義。三維重建不僅能直觀提供腫瘤距離直腸系膜筋膜單點(diǎn)最短距離，還能立體分析整個(gè)腫瘤直腸系膜筋膜界面的“危險(xiǎn)區(qū)域”范圍及空間分布，為新輔助治療決策（尤其是放化療強(qiáng)度、療程）和手術(shù)方案提供精準(zhǔn)、個(gè)體化的影像學(xué)依據(jù)。三維模型可通過標(biāo)記特定解剖點(diǎn)（如直腸系膜筋膜位置），量化測(cè)量CRM的潛在風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域［52］。對(duì)于低位直腸癌，三維重建能清晰顯示括約肌間復(fù)合體的解剖平面，為超低位切除術(shù)提供關(guān)鍵解剖學(xué)依據(jù)，減少CRM陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)［53］。推薦意見7：三維重建應(yīng)提供直腸腫瘤CRM陽(yáng)性的方位信息，其多平面重建功能可精確量化腫瘤與系膜筋膜的空間關(guān)系。（共識(shí)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）（五）基于三維重建的直腸腫瘤可視化評(píng)估報(bào)告的制式化與標(biāo)準(zhǔn)化直腸腫瘤的術(shù)前三維可視化評(píng)估應(yīng)在堅(jiān)持規(guī)范化的前提下，充分考慮臨床醫(yī)師對(duì)腫瘤評(píng)估在精準(zhǔn)、直觀可視化及個(gè)體化等方面的高要求，提供腫瘤相關(guān)解剖信息完整準(zhǔn)確的制式化、標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告，以期切實(shí)對(duì)接直腸癌手術(shù)規(guī)劃需求。推薦意見8：直腸腫瘤三維重建評(píng)估至少包含表格內(nèi)評(píng)估內(nèi)容。（共識(shí)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）四、臨床應(yīng)用場(chǎng)景與價(jià)值基于多種影像融合的三維重建技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)直腸腫瘤及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的高精度數(shù)字化建模。該技術(shù)通過整合CT、MRI檢查等影像數(shù)據(jù)，以亞毫米級(jí)分辨率構(gòu)建包含腫瘤立體空間分布、微血管網(wǎng)絡(luò)走行及毗鄰器官關(guān)系的三維可視化模型，為術(shù)前規(guī)劃提供精準(zhǔn)的解剖學(xué)依據(jù)。其核心價(jià)值在于：通過患者個(gè)體化的動(dòng)態(tài)交互式模型，完整呈現(xiàn)直腸腫瘤與周圍臟器、盆底筋膜、神經(jīng)血管等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，顯著提升術(shù)者對(duì)復(fù)雜解剖的立體認(rèn)知度，從而優(yōu)化手術(shù)入路選擇并降低術(shù)中副損傷風(fēng)險(xiǎn)。（一）術(shù)前R0切除評(píng)估在直腸癌的臨床診療中，準(zhǔn)確的腫瘤分期對(duì)治療決策具有關(guān)鍵指導(dǎo)意義。對(duì)于T3期或T4期以及伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1~2期）的患者，新輔助放化療能有效誘導(dǎo)腫瘤退縮，顯著提高R0切除率和肛門括約肌保留的可能性。近年研究結(jié)果顯示：采用多排螺旋CT三維重建技術(shù)聯(lián)合高分辨率MRI，或CT增強(qiáng)掃描三維重建結(jié)合CT血管成像（computedtomographyangiography，CTA）的多模態(tài)影像學(xué)評(píng)估方案，在直腸癌術(shù)前分期診斷中展現(xiàn)出突出的臨床應(yīng)用價(jià)值，其診斷準(zhǔn)確性與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果具有高度一致性，為個(gè)體化治療方案的制訂提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)［5455］。除此之外，多項(xiàng)研究驗(yàn)證了MRI三維重建技術(shù)在CRM評(píng)估中的可行性，其評(píng)估結(jié)果與術(shù)后病理具有良好的一致性，并建議將MRI三維重建納入直腸癌術(shù)前CRM評(píng)估的常規(guī)檢查方案［12，56］。推薦意見9：將基于直腸高分辨率MRI的三維重建作為預(yù)測(cè)R0切除可能性以及新輔助放化療的重要依據(jù)。（共識(shí)等級(jí)：Ⅱ級(jí)）（二）手術(shù)規(guī)劃與入路選擇1.TME手術(shù)規(guī)劃：在直腸癌手術(shù)治療中，由于盆腔解剖空間有限，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估盆腔解剖參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)難度具有重要意義?，F(xiàn)有研究表明，坐骨棘尖端間距縮短、坐骨結(jié)節(jié)間距減小、盆腔入口縮小以及恥骨結(jié)節(jié)高度增加等解剖學(xué)特征均與手術(shù)難度呈正相關(guān)［57］。采用基于CT數(shù)據(jù)的三維重建技術(shù)可精確量化盆腔解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)，為術(shù)前手術(shù)難度評(píng)估提供客觀依據(jù)［58］。應(yīng)用三維重建及導(dǎo)航定位技術(shù)可精準(zhǔn)監(jiān)控直腸系膜分離平面，確保全直腸系膜切除手術(shù)質(zhì)量，Wijsmuller團(tuán)隊(duì)通過系列解剖學(xué)研究證實(shí)了該技術(shù)的定位準(zhǔn)確性［59］。推薦意見10：對(duì)擬行直腸癌手術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)實(shí)施基于CT/MRI檢查的三維重建盆腔解剖測(cè)量，精準(zhǔn)量化坐骨棘尖端間距、坐骨結(jié)節(jié)間距等關(guān)鍵盆腔參數(shù)，為手術(shù)難度預(yù)測(cè)提供客觀依據(jù)。（共識(shí)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）2.術(shù)前血管解剖與術(shù)式選擇：IMA及主要分支的準(zhǔn)確結(jié)扎與選擇性保留是直腸癌根治術(shù)的重要技術(shù)環(huán)節(jié)。由于IMA及其分支存在較多的解剖變異，術(shù)中對(duì)IMA血管分支的誤判可能導(dǎo)致血管損傷和出血/缺血，進(jìn)而影響術(shù)野清晰度并增加手術(shù)難度［60］。值得注意的是，精確識(shí)別IMA各分支對(duì)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要。關(guān)于IMA結(jié)扎平面選擇，盡管LCA起始部以下的低位結(jié)扎仍存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議［61］，但多項(xiàng)研究證實(shí)高位結(jié)扎會(huì)顯著降低直腸吻合口血供［62-65］。術(shù)前應(yīng)用CT血管三維重建技術(shù)可清晰顯示IMA及其分支的三維解剖關(guān)系，不僅有助于制定個(gè)體化手術(shù)方案，更能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，為安全實(shí)施低位結(jié)扎提供重要保障［64］。推薦意見11：根據(jù)三維重建顯示的血管解剖特點(diǎn)個(gè)體化選擇IMA結(jié)扎平面，確保吻合口血供，提高手術(shù)安全性。（共識(shí)等級(jí)：Ⅱ級(jí)）（三）神經(jīng)保護(hù)策略神經(jīng)損傷作為直腸癌手術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致泌尿、性功能及肛門直腸功能障礙等嚴(yán)重后果。在TME這一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式中，由于橫向手術(shù)平面狹窄且致密，沿TME外部平面解剖時(shí)極易損傷下腹神經(jīng)叢。同時(shí)，研究顯示在直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)中，閉孔神經(jīng)損傷率可達(dá)4%［66］。因此，實(shí)現(xiàn)盆腔神經(jīng)（如下腹神經(jīng)和閉孔神經(jīng)）的術(shù)中實(shí)時(shí)可視化與精確定位，對(duì)優(yōu)化手術(shù)路徑選擇、最大限度減少神經(jīng)損傷具有重要臨床價(jià)值。三維盆腔自主神經(jīng)成像技術(shù)的突破為此提供了關(guān)鍵解決方案。Bertrand等［67］通過對(duì)比盆腔自主神經(jīng)的MRI成像與解剖學(xué)觀察，證實(shí)了二者在神經(jīng)分布上具有高度一致性。Wijsmuller團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步系統(tǒng)論證了基于MRI構(gòu)建盆腔神經(jīng)3D導(dǎo)航圖譜的可行性，凸顯了該技術(shù)在提升手術(shù)安全性方面的應(yīng)用前景［59］。除此之外，我國(guó)學(xué)者在直腸癌患者中成功實(shí)現(xiàn)了術(shù)前MRI神經(jīng)成像與三維重建技術(shù)的結(jié)合，并精準(zhǔn)呈現(xiàn)了盆腔自主神經(jīng)的解剖分布，為術(shù)中神經(jīng)保護(hù)提供了可靠依據(jù)，也顯著提升D3根治術(shù)的安全性和精準(zhǔn)度，為制訂個(gè)體化手術(shù)方案提供了重要參考依據(jù)［6869］。推薦意見12：在有條件的單位嘗試開展基于高清MRI的三維盆腔自主神經(jīng)重建技術(shù)，精準(zhǔn)呈現(xiàn)下腹神經(jīng)叢、閉孔神經(jīng)等關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)與腫瘤的立體解剖關(guān)系，有利于在術(shù)前規(guī)劃神經(jīng)保護(hù)的手術(shù)路徑，并在實(shí)際手術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)導(dǎo)航。（共識(shí)等級(jí)：Ⅱ級(jí)）（四）新輔助治療后決策目前新輔助放化療聯(lián)合TME是局部進(jìn)展期直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［70-71］。基于高分辨率CT、MRI檢查的直腸腫瘤三維重建技術(shù)可構(gòu)建毫米級(jí)精度的腫瘤立體模型，可量化計(jì)算腫瘤體積變化率，客觀評(píng)價(jià)治療靈敏度；同時(shí)多平面重建功能可全方位展示腫瘤與周圍臟器的空間關(guān)系以及預(yù)測(cè)環(huán)周切緣狀態(tài)。同時(shí)，針對(duì)新輔助放化療后常見的組織水腫和纖維化等干擾因素，三維重建技術(shù)能有效區(qū)分治療反應(yīng)區(qū)與殘余腫瘤組織。此外，通過多平面重建和容積再現(xiàn)技術(shù)，可立體化呈現(xiàn)腫瘤的浸潤(rùn)范圍、組織粘連程度及血管侵犯情況，為制訂聯(lián)合臟器切除方案提供了精