圍術(shù)期心肌缺血的麻醉預(yù)防策略演講人CONTENTS圍術(shù)期心肌缺血的麻醉預(yù)防策略術(shù)前評估與優(yōu)化：預(yù)防的“第一道防線”術(shù)中管理：維持心肌氧供需平衡的“核心戰(zhàn)場”術(shù)后監(jiān)測與管理：延續(xù)保護(hù)，預(yù)防復(fù)發(fā)總結(jié)：圍術(shù)期心肌缺血麻醉預(yù)防的核心理念與實(shí)踐展望目錄01圍術(shù)期心肌缺血的麻醉預(yù)防策略圍術(shù)期心肌缺血的麻醉預(yù)防策略作為麻醉醫(yī)生，我們常說“手術(shù)治病，麻醉保命”，尤其在面對合并心血管疾病的患者時(shí)，圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防與管理，直接關(guān)系到患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸與遠(yuǎn)期預(yù)后。圍術(shù)期心肌缺血是指在外科手術(shù)期間，由于心肌氧供需失衡導(dǎo)致的心肌氧供減少或氧耗增加，心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低、抬高或T波改變，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為心肌梗死、心源性休克，甚至猝死。據(jù)研究，非心臟手術(shù)中，圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率約為1%-5%，而高危患者（如冠心病、心功能不全者）可高達(dá)20%-30%。因此，麻醉醫(yī)生需以“預(yù)防為主、全程管理”為核心理念，從術(shù)前評估到術(shù)中調(diào)控，再到術(shù)后監(jiān)測，構(gòu)建一套系統(tǒng)化、個(gè)體化的預(yù)防策略。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，詳細(xì)闡述圍術(shù)期心肌缺血的麻醉預(yù)防策略，以期為同行提供參考。02術(shù)前評估與優(yōu)化：預(yù)防的“第一道防線”術(shù)前評估與優(yōu)化：預(yù)防的“第一道防線”術(shù)前評估是預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血的基石，其核心在于“識別高危、優(yōu)化狀態(tài)、溝通風(fēng)險(xiǎn)”。只有全面掌握患者的病情基礎(chǔ)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及合并癥情況，才能制定針對性的麻醉方案，將心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。1高?；颊叩木珳?zhǔn)識別并非所有患者圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)相同，麻醉醫(yī)生需通過詳細(xì)問診、體格檢查及輔助檢查，篩選出高危人群，重點(diǎn)干預(yù)。1高?；颊叩木珳?zhǔn)識別1.1心血管病史：冠心病及其高危因素冠心病是圍術(shù)期心肌缺血的最主要危險(xiǎn)因素。其中，不穩(wěn)定型心絞痛、近期（6個(gè)月內(nèi)）發(fā)生心肌梗死、既往心肌梗死伴左室功能不全（LVEF<40%）的患者，風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。我曾接診一位68歲男性，因“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”入院，術(shù)前心電圖提示陳舊性前壁心梗，LVEF35%，追問病史發(fā)現(xiàn)其3個(gè)月前曾因“不穩(wěn)定型心絞痛”行冠脈支架植入。此類患者即使手術(shù)簡單，圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)30%以上，需列為極高危人群。除明確冠心病外，以下情況也需警惕：-隱匿性冠心?。禾悄虿』颊?、老年患者、長期吸煙者常合并隱匿性冠心病，術(shù)前靜息心電圖可能正常，但運(yùn)動試驗(yàn)或負(fù)荷超聲可檢出心肌缺血。-瓣膜性心臟?。簢?yán)重主動脈瓣狹窄（跨瓣壓差>50mmHg）、二尖瓣狹窄（瓣口面積<1.5cm2）患者，術(shù)中循環(huán)波動易誘發(fā)急性肺水腫或心肌缺血，需術(shù)前評估心功能及手術(shù)耐受性。1高危患者的精準(zhǔn)識別1.1心血管病史：冠心病及其高危因素-心律失常：快速房顫（心室率>100次/分）、頻發(fā)室早（>6次/分）、高度房室傳導(dǎo)阻滯等，可能提示心肌缺血或心功能不全，需進(jìn)一步明確病因。1高?；颊叩木珳?zhǔn)識別1.2非心血管合并癥：間接增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)-高血壓：長期高血壓可導(dǎo)致左室肥厚、心肌纖維化，降低心肌順應(yīng)性，術(shù)中血壓波動更易誘發(fā)心肌缺血。尤其術(shù)前未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg），需優(yōu)先降壓治療。-糖尿?。禾悄虿『喜⒐谛牟r(shí)，常表現(xiàn)為無痛性心肌缺血，且預(yù)后更差。術(shù)前需控制血糖（空腹<8mmol/L，隨機(jī)<10mmol/L），避免高血糖或低血糖對心肌的損害。-慢性腎功能不全：腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml/min的患者，易合并水鈉潴留、高血壓及貧血，增加心肌氧耗，同時(shí)藥物代謝延遲，需調(diào)整麻醉及藥物劑量。-阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：OSA患者反復(fù)缺氧及交感興奮，可導(dǎo)致夜間心肌缺血，術(shù)中更易發(fā)生氣道梗阻、低氧及血壓波動，需重點(diǎn)評估氣道及呼吸管理方案。1高?；颊叩木珳?zhǔn)識別1.3手術(shù)類型與危險(xiǎn)分層手術(shù)本身的創(chuàng)傷與應(yīng)激程度直接影響心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將手術(shù)分為：-高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：心臟手術(shù)、大血管手術(shù)、長時(shí)間手術(shù)（>3小時(shí)）、大量失血手術(shù)（如肝切除、骨科手術(shù)），缺血風(fēng)險(xiǎn)>5%。-中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)（如胃、膽囊手術(shù)）、泌尿手術(shù)，缺血風(fēng)險(xiǎn)1%-5%。-低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：淺表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)，缺血風(fēng)險(xiǎn)<1%。對于高危手術(shù)合并高?；颊叩摹半p高?！鼻闆r，麻醉醫(yī)生需與外科醫(yī)生充分溝通，評估手術(shù)必要性，必要時(shí)優(yōu)化手術(shù)時(shí)機(jī)或方案。321452術(shù)前優(yōu)化策略：改善心肌氧供需平衡識別高危患者后，術(shù)前優(yōu)化的目標(biāo)是通過藥物、生活方式及心理干預(yù)，改善患者的心功能與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)對心肌的沖擊。2術(shù)前優(yōu)化策略：改善心肌氧供需平衡2.1心血管藥物的術(shù)前調(diào)整-β受體阻滯劑：是預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血的核心藥物，尤其適用于冠心病、高血壓患者。術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用，避免突然停藥（反跳性心動過速增加心肌氧耗）。目標(biāo)靜息心率控制在60-70次/分，血壓控制在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)。需注意：嚴(yán)重心動過緩（心率<50次/分）、哮喘、急性心衰患者禁用或慎用。-他汀類藥物：除調(diào)脂外，他汀具有穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能的作用，可降低圍術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)30%-50%。術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用，即使術(shù)前24小時(shí)停藥，其心肌保護(hù)作用仍可持續(xù)。-抗血小板藥物：對于近期（<1個(gè)月）接受冠脈支架植入或心肌梗死的患者，阿司匹林和氯吡格雷通常不建議停藥（除非有出血風(fēng)險(xiǎn)）；藥物洗脫支架植入后12個(gè)月內(nèi)、金屬裸支架植入后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)，需與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商是否橋接治療（如使用低分子肝素）。2術(shù)前優(yōu)化策略：改善心肌氧供需平衡2.1心血管藥物的術(shù)前調(diào)整-ACEI/ARB類藥物：術(shù)前可繼續(xù)服用，但需注意術(shù)中可能出現(xiàn)低血壓，尤其與麻醉藥合用時(shí)，需備好血管活性藥物。2術(shù)前優(yōu)化策略：改善心肌氧供需平衡2.2合并癥的術(shù)前管理-高血壓：術(shù)前應(yīng)將血壓控制在<160/100mmHg，避免術(shù)前過度降壓（靶器官灌注不足）。對于高血壓急癥患者，可靜脈降壓（如拉貝洛爾、硝普鈉），擇期手術(shù)需待血壓穩(wěn)定后進(jìn)行。01-糖尿?。盒g(shù)前通過胰島素泵或皮下注射控制血糖，避免使用口服降糖藥（如二甲雙胍，術(shù)中可能誘發(fā)乳酸中毒）。術(shù)中監(jiān)測血糖，目標(biāo)控制在7-10mmol/L，避免低血糖（心肌能量底物減少）。02-心功能不全：對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，術(shù)前需優(yōu)化藥物治療（利尿劑減輕前負(fù)荷、ACEI改善重構(gòu)），必要時(shí)請心內(nèi)科會診，評估是否需術(shù)前強(qiáng)心治療（如米力農(nóng)）。032術(shù)前優(yōu)化策略：改善心肌氧供需平衡2.3患者教育與心理干預(yù)術(shù)前焦慮、恐懼可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心率增快、血壓升高，增加心肌氧耗。麻醉醫(yī)生應(yīng)主動與患者溝通，解釋麻醉過程及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，緩解其緊張情緒。對于嚴(yán)重焦慮患者，可術(shù)前給予小劑量苯二氮?類藥物（如咪達(dá)唑侖），但需注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。03術(shù)中管理：維持心肌氧供需平衡的“核心戰(zhàn)場”術(shù)中管理：維持心肌氧供需平衡的“核心戰(zhàn)場”術(shù)中是圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生的高峰期，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、循環(huán)波動等因素均可導(dǎo)致心肌氧供需失衡。麻醉管理的核心目標(biāo)是：維持血壓、心率穩(wěn)定，保證冠脈灌注壓，降低心肌氧耗，避免心肌抑制。1麻醉方案的選擇與優(yōu)化麻醉方案的選擇需結(jié)合手術(shù)類型、患者病情及麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，以“循環(huán)穩(wěn)定、心肌抑制輕、應(yīng)激反應(yīng)小”為原則。1麻醉方案的選擇與優(yōu)化1.1全身麻醉：平衡鎮(zhèn)靜與循環(huán)穩(wěn)定-麻醉誘導(dǎo)：避免誘導(dǎo)期血壓劇烈波動。對于冠心病患者，依托咪酯對循環(huán)抑制輕，但可能誘發(fā)肌顫增加氧耗；丙泊酚可擴(kuò)張外周血管，需緩慢注射避免低血壓；阿片類藥物（如芬太尼、瑞芬太尼）可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，是冠心病患者的首選。-麻醉維持：吸入麻醉藥（七氟烷、地氟烷）通過擴(kuò)張冠脈、降低心肌氧耗，具有一定心肌保護(hù)作用，但高濃度（>1MAC）可能抑制心肌收縮力，需根據(jù)血壓、心率調(diào)整濃度。靜脈麻醉藥（丙泊酚、右美托咪定）可降低交感興奮，維持循環(huán)穩(wěn)定，尤其適用于老年患者。-肌松藥選擇：避免使用琥珀膽堿（可致心動過速、高血壓），羅庫溴銨、維庫溴銨等非去極化肌松藥對循環(huán)影響小，需監(jiān)測肌松程度，避免術(shù)中知曉。1麻醉方案的選擇與優(yōu)化1.2椎管內(nèi)麻醉：適用于下肢及下腹部手術(shù)椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）可阻斷交感神經(jīng)，降低心肌氧耗，尤其適用于合并冠脈疾病的下肢手術(shù)患者。但需注意：-阻滯平面過高（T6以上）可能導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，需提前補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)給予血管活性藥物（麻黃堿、阿托品）。-對于抗凝患者，需評估椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥（如血小板<80×10?/L、INR>1.5）。0103021麻醉方案的選擇與優(yōu)化1.3麻醉深度監(jiān)測：避免麻醉過淺或過深麻醉過淺可導(dǎo)致術(shù)中知曉、應(yīng)激反應(yīng)增加；麻醉過深可抑制循環(huán)、降低心肌收縮力。腦電雙頻指數(shù)（BIS）或熵指數(shù)（Entropy）是目前常用的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，目標(biāo)維持在40-60，平衡鎮(zhèn)靜與循環(huán)穩(wěn)定。2循環(huán)系統(tǒng)的精細(xì)調(diào)控循環(huán)穩(wěn)定是預(yù)防心肌缺血的關(guān)鍵，麻醉醫(yī)生需通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓（CVP）、心排量監(jiān)測等手段，實(shí)時(shí)評估循環(huán)狀態(tài)，精準(zhǔn)調(diào)控血壓、心率及前負(fù)荷。2循環(huán)系統(tǒng)的精細(xì)調(diào)控2.1血壓管理：避免波動與低灌注-目標(biāo)血壓：對于冠心病患者，術(shù)中平均動脈壓（MAP）應(yīng)維持基礎(chǔ)值的±20%，或>65mmHg（保證冠脈灌注壓）。高血壓患者術(shù)中血壓不宜降得過低（MAP較基礎(chǔ)值降低>30%），以免冠脈灌注不足。-血壓波動應(yīng)對：術(shù)中血壓驟升（如氣管插管、手術(shù)刺激）時(shí)，可加深麻醉、給予短效降壓藥（如烏拉地爾、硝酸甘油）；血壓驟降（如出血、麻醉過深）時(shí)，快速補(bǔ)液、給予血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）。-血管活性藥物選擇：-硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈為主，降低前負(fù)荷，適用于高血壓、心絞痛患者，但需注意低血壓及反射性心動過速。2循環(huán)系統(tǒng)的精細(xì)調(diào)控2.1血壓管理：避免波動與低灌注-去甲腎上腺素：收縮血管升高血壓，增加冠脈灌注，適用于感染性休克或低血壓伴低心排患者，但需避免劑量過大（心肌氧耗增加）。-多巴酚丁胺：正性肌力藥物，適用于心功能不全、低心排患者，可增加心肌收縮力及心排量，但需監(jiān)測心率（<120次/分）。2循環(huán)系統(tǒng)的精細(xì)調(diào)控2.2心率控制：避免心動過速與過緩-目標(biāo)心率：冠心病患者術(shù)中心率宜控制在60-80次/分，心動過速（>100次/分）顯著增加心肌氧耗，心動過緩（<50次/分）可降低心排量，影響冠脈灌注。12-心動過緩處理：麻醉誘導(dǎo)期、迷走神經(jīng)刺激（如牽拉內(nèi)臟）可導(dǎo)致心動過緩，阿托品（0.5-1mg靜注）或麻黃堿（5-10mg靜注）可有效糾正。嚴(yán)重心動過緩（<40次/分）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，需考慮臨時(shí)起搏。3-心動過速處理：尋找誘因（如麻醉過淺、疼痛、低血容量、缺氧），加深麻醉、鎮(zhèn)痛完善后，若心率仍>100次/分，可給予β受體阻滯劑（如艾司洛爾0.5mg/kg靜注）或鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）。2循環(huán)系統(tǒng)的精細(xì)調(diào)控2.3前負(fù)荷與后負(fù)荷的平衡-前負(fù)荷管理：CVP、肺動脈楔壓（PAWP）及超聲（下腔靜脈變異度、左室舒張末容積）是評估前負(fù)荷的重要指標(biāo)。對于心功能正?；颊?，CVP維持在8-12cmH?O；心功能不全患者，需降低前負(fù)荷（CVP<8cmH?O），避免肺水腫。術(shù)中限制性補(bǔ)液（目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，GDFT）可避免液體過負(fù)荷，尤其適用于老年及心功能不全患者。-后負(fù)荷管理：后負(fù)荷增加（如高血壓、主動脈狹窄）可增加心肌氧耗，需通過降壓藥降低；后負(fù)荷過低（如感染性休克）可降低冠脈灌注壓，需使用血管活性藥物維持。3心肌氧供需平衡的維持心肌氧供（DO?）=冠脈血流×血氧含量，心肌氧耗（MVO?）=心率×收縮壓×室壁張力。維持氧供需平衡需從“供”與“耗”兩方面入手。3心肌氧供需平衡的維持3.1降低心肌氧耗231-控制心率與血壓：如前所述，心率、血壓是心肌氧耗的主要決定因素，需維持在理想范圍。-減輕心肌收縮力：避免使用高濃度β受體激動劑（如腎上腺素），麻醉藥（如七氟烷、丙泊酚）可輕度抑制心肌收縮力，降低氧耗。-降低室壁張力：通過降低前負(fù)荷（利尿劑、血管擴(kuò)張劑）和后負(fù)荷（降壓藥）減輕室壁張力，尤其適用于左室肥厚患者。3心肌氧供需平衡的維持3.2增加心肌氧供03-避免冠脈痙攣：對于冠脈痙攣型心絞痛患者，術(shù)中可給予鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）或硝酸甘油，避免使用α受體激動劑（如去氧腎上腺素）。02-糾正貧血與低氧：維持血紅蛋白>80g/L（冠心病患者>90g/L），SaO?>95%，避免低氧血癥。01-保證冠脈灌注壓：MAP維持在65mmHg以上，冠脈灌注壓（MAP-LVEDP）>60mmHg，避免低血壓。3心肌氧供需平衡的維持3.3避免心肌抑制-麻醉藥物選擇：避免高濃度吸入麻醉藥（>1MAC）及大劑量氯胺酮（增加心肌氧耗），丙泊酚、瑞芬太尼對心肌抑制輕，更適合冠心病患者。-電解質(zhì)平衡：維持血鉀>4.0mmol/L、血鎂>0.8mmol/L，低鉀、低鎂可誘發(fā)心律失常，增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。4特殊情況的應(yīng)對4.1抗凝與抗血小板藥物的處理-肝素化患者：如術(shù)中需肝素化（如體外循環(huán)、介入手術(shù)），需監(jiān)測激活凝血時(shí)間（ACT），避免過量出血；術(shù)后需用魚精蛋白中和，注意“肝素反彈”現(xiàn)象。-抗血小板藥物：對于阿司匹林、氯吡格雷未停藥的患者，術(shù)中需仔細(xì)止血，術(shù)后密切觀察引流液及傷口情況，必要時(shí)輸注血小板。4特殊情況的應(yīng)對4.2術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的控制-麻醉深度：避免麻醉過淺，BIS維持在40-60，可減少術(shù)中應(yīng)激。-鎮(zhèn)痛完善：阿片類藥物（瑞芬太尼）可有效抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺水平。-α2受體激動劑：右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，可降低心肌氧耗，適用于冠心病患者，但需注意心動過緩及低血壓。0103024特殊情況的應(yīng)對4.3術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用-心電圖（ECG）：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測Ⅱ、V4、V5導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低>0.1mV或抬高>0.2mV提示心肌缺血，需立即處理（調(diào)整麻醉深度、循環(huán)支持）。-經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：可實(shí)時(shí)評估心功能、瓣膜情況及容量狀態(tài)，尤其適用于高?；颊撸ㄈ缧墓δ懿蝗?、瓣膜?。?，指導(dǎo)循環(huán)管理。-有創(chuàng)動脈壓與心排量監(jiān)測：對于高危手術(shù)（如大血管手術(shù)、心臟手術(shù)），有創(chuàng)動脈壓可實(shí)時(shí)監(jiān)測血壓波動，脈搏指示連續(xù)心排量（PiCCO）或FloTrac可動態(tài)評估心排量及血管外肺水，指導(dǎo)液體與血管活性藥物使用。04術(shù)后監(jiān)測與管理：延續(xù)保護(hù)，預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后監(jiān)測與管理：延續(xù)保護(hù)，預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后24-72小時(shí)是圍術(shù)期心肌缺血的再發(fā)高峰，尤其是術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、低氧等因素可誘發(fā)心肌缺血。麻醉醫(yī)生需與外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生協(xié)作，做好術(shù)后監(jiān)測與管理，降低不良事件發(fā)生。1早期心肌缺血的識別術(shù)后心肌缺血常缺乏典型癥狀（如老年、糖尿病患者可能無痛），需通過多指標(biāo)監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)。1早期心肌缺血的識別1.1持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與ST段監(jiān)測術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（至少48小時(shí)），監(jiān)測ST段變化，尤其注意動態(tài)變化（如ST段壓低逐漸加深或出現(xiàn)T波倒置）。研究顯示，術(shù)后ST段改變的患者，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加5-10倍。1早期心肌缺血的識別1.2心肌標(biāo)志物的動態(tài)監(jiān)測術(shù)后6、12、24小時(shí)檢測肌鈣蛋白（cTnI或cTnT），若術(shù)后cTnI升高>0.04ng/ml（或>99%參考值上限），提示心肌損傷，需結(jié)合心電圖、臨床表現(xiàn)評估是否為心肌梗死。1早期心肌缺血的識別1.3臨床癥狀與體征的觀察警惕術(shù)后胸痛、胸悶、呼吸困難、大汗等癥狀，聽診肺部啰音（提示肺水腫）、心音強(qiáng)弱（提示心律失?；蛐墓δ懿蝗?，及時(shí)進(jìn)行床旁超聲檢查。2術(shù)后循環(huán)與疼痛管理2.1循環(huán)穩(wěn)定-低血壓處理：術(shù)后低血壓常見于容量不足、麻醉殘余、心肌抑制，需快速補(bǔ)液、血管活性支持（去甲腎上腺素、多巴胺）。-高血壓處理：術(shù)后高血壓（>140/90mmHg）可增加心肌氧耗，需靜脈降壓（烏拉地爾、硝普鈉），避免口服降壓藥起效延遲。2術(shù)后循環(huán)與疼痛管理2.2多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的主要來源，可導(dǎo)致心率增快、血壓升高，增加心肌氧耗。多模式鎮(zhèn)痛（聯(lián)合局部麻醉藥、阿片類、NSAIDs）可有效鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量：-局部麻醉藥：切口局部浸潤或硬膜外鎮(zhèn)痛（適用于下肢、腹部手術(shù)），可阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)。-阿片類藥物：患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），但需注意呼吸抑制、惡心嘔吐，尤其老年患者。-NSAIDs：如帕瑞昔布、氟比洛芬酯，可減少炎癥反應(yīng)，輔助鎮(zhèn)痛，但需注意腎功能損害及出血風(fēng)險(xiǎn)。32143并發(fā)癥的預(yù)防與處理3.1心律失常的預(yù)防與治療-電解質(zhì)