國(guó)際指南解讀：膠質(zhì)瘤術(shù)后MDT策略更新演講人01國(guó)際膠質(zhì)瘤術(shù)后MDT策略更新的核心原則02MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)優(yōu)化：從“多學(xué)科”到“多學(xué)科整合”03術(shù)后影像與病理評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化策略：精準(zhǔn)決策的基石04個(gè)體化治療方案的制定：多學(xué)科協(xié)作的“實(shí)戰(zhàn)演練”05隨訪與動(dòng)態(tài)管理策略：從“被動(dòng)隨訪”到“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”06當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來(lái)展望目錄國(guó)際指南解讀：膠質(zhì)瘤術(shù)后MDT策略更新作為神經(jīng)腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的一員，我深刻體會(huì)到膠質(zhì)瘤術(shù)后管理的復(fù)雜性——它不僅是手術(shù)的延續(xù)，更是融合分子病理、影像學(xué)、放療、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科智慧的“系統(tǒng)工程”。近年來(lái)，隨著分子分型技術(shù)的進(jìn)步、治療手段的革新以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，國(guó)際各大權(quán)威指南（如NCCN、ESMO、Stupp指南等）對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后的MDT策略進(jìn)行了系統(tǒng)性更新。本文將從指南更新的核心原則出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐，深入解讀MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)成、術(shù)后評(píng)估、個(gè)體化治療、隨訪管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的優(yōu)化策略，以期為同行提供參考，推動(dòng)膠質(zhì)瘤診療的精準(zhǔn)化與規(guī)范化。01國(guó)際膠質(zhì)瘤術(shù)后MDT策略更新的核心原則國(guó)際膠質(zhì)瘤術(shù)后MDT策略更新的核心原則膠質(zhì)瘤術(shù)后MDT策略的更新，本質(zhì)是對(duì)“以患者為中心、以循證為依據(jù)、以精準(zhǔn)為目標(biāo)”理念的深化。近年來(lái)，多項(xiàng)高質(zhì)量臨床研究（如CATNON、RTOG9802、CE.6等）和分子病理學(xué)突破（如2021版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)）重塑了我們對(duì)膠質(zhì)瘤生物學(xué)行為和治療反應(yīng)的認(rèn)知，進(jìn)而推動(dòng)MDT策略從“經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)向”向“證據(jù)導(dǎo)向”“分子導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變。1循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化的平衡國(guó)際指南強(qiáng)調(diào)，所有治療決策均需基于高級(jí)別循證證據(jù)（如I級(jí)、II級(jí)證據(jù)），同時(shí)充分考量患者的分子病理特征、年齡、體能狀態(tài)（PS評(píng)分）、合并癥及個(gè)人意愿。例如，對(duì)于IDH突變型膠質(zhì)瘤，2023年NCCN指南明確推薦“最大安全切除+放療+輔助PCV方案”作為WHO3級(jí)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，這一推薦基于RTOG9802研究證實(shí)PCV化療可顯著延長(zhǎng)患者生存期；而對(duì)于IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM），則推薦“Stupp方案”（放療同步替莫唑胺+輔助TMZ），同時(shí)需根據(jù)MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)調(diào)整化療強(qiáng)度。這種“分子分型+證據(jù)分層”的模式，體現(xiàn)了循證與個(gè)體化的深度融合。2全程化管理與多維度整合MDT策略不再局限于術(shù)后輔助治療的選擇，而是覆蓋“術(shù)前評(píng)估-術(shù)中決策-術(shù)后管理-隨訪監(jiān)測(cè)-復(fù)發(fā)干預(yù)”全周期。例如，術(shù)前MDT需討論腫瘤位置與功能區(qū)的關(guān)系，制定術(shù)中神經(jīng)功能保護(hù)方案；術(shù)后需在24-48小時(shí)內(nèi)完成影像評(píng)估和分子病理檢測(cè)，為后續(xù)治療提供依據(jù)；隨訪階段需結(jié)合影像學(xué)、分子標(biāo)志物（如ctDNA）和神經(jīng)功能評(píng)分，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理策略。此外，心理干預(yù)、康復(fù)治療、營(yíng)養(yǎng)支持等“非治療性措施”被正式納入MDT范疇，旨在改善患者生活質(zhì)量，這體現(xiàn)了“從疾病治療到患者照護(hù)”的理念轉(zhuǎn)變。3多學(xué)科協(xié)作的動(dòng)態(tài)化與標(biāo)準(zhǔn)化指南強(qiáng)調(diào)MDT需建立“動(dòng)態(tài)協(xié)作機(jī)制”：術(shù)后首次MDT討論需在術(shù)后1周內(nèi)完成，明確病理診斷、分子分型和初始治療方案；治療期間每2-4周進(jìn)行一次病情評(píng)估，根據(jù)治療反應(yīng)（如影像學(xué)假性進(jìn)展與真性進(jìn)展的鑒別）及時(shí)調(diào)整方案；復(fù)發(fā)后再M(fèi)DT討論，評(píng)估二次手術(shù)、放療、化療或臨床試驗(yàn)的可行性。同時(shí)，MDT需制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，如術(shù)后MRI的掃描序列（必包括T1增強(qiáng)、T2FLAIR、DWI）、分子檢測(cè)的最低要求（IDH1/2、1p/19q、MGMT、TERT等），確保不同中心、不同團(tuán)隊(duì)診療的一致性。02MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)優(yōu)化：從“多學(xué)科”到“多學(xué)科整合”MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)優(yōu)化：從“多學(xué)科”到“多學(xué)科整合”傳統(tǒng)MDT模式中，各學(xué)科常以“會(huì)診”形式參與，缺乏深度協(xié)作；而更新后的指南強(qiáng)調(diào)“多學(xué)科整合”，即團(tuán)隊(duì)成員全程參與診療決策，共同承擔(dān)治療責(zé)任。根據(jù)2023年ESMO指南建議，膠質(zhì)瘤術(shù)后MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少包含以下核心成員，并明確其更新職責(zé)：1神經(jīng)外科：從“手術(shù)執(zhí)行者”到“全程管理參與者”神經(jīng)外科醫(yī)生仍是MDT的核心，但職責(zé)不再局限于手術(shù)切除，而是需參與術(shù)后影像評(píng)估（判斷切除程度）、并發(fā)癥管理（如術(shù)后癲癇、感染、靜脈血栓形成），并與放療科、腫瘤內(nèi)科共同制定“殘余腫瘤處理策略”。例如，對(duì)于非功能區(qū)WHO2級(jí)膠質(zhì)瘤，若術(shù)后MRI提示有殘留，需結(jié)合分子分型（如IDH突變型）評(píng)估是否再次手術(shù)；而對(duì)于功能區(qū)殘留，則需權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，優(yōu)先選擇觀察或放療。此外，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、熒光引導(dǎo)（5-ALA）等技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范化，也被納入神經(jīng)外科的職責(zé)范疇。2病理科：從“形態(tài)診斷”到“分子分型主導(dǎo)”2021版WHO分類(lèi)將“分子診斷”作為膠質(zhì)瘤分類(lèi)的核心，病理科醫(yī)生的角色發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變：除傳統(tǒng)HE染色外，需完成IDH1/2突變（免疫組化/IHC或測(cè)序）、1p/19q共缺失（FISH或測(cè)序）、MGMT啟動(dòng)子甲基化（焦磷酸測(cè)序）、TERT啟動(dòng)子突變等關(guān)鍵分子檢測(cè)，并出具“整合病理診斷報(bào)告”（如“IDH突變型星形細(xì)胞瘤，IDH1R132H突變，MGMT啟動(dòng)子甲基化”）。指南強(qiáng)調(diào)，分子檢測(cè)需在術(shù)后7-10天內(nèi)完成，為MDT初始決策提供依據(jù)。此外，對(duì)于疑難病例（如罕見(jiàn)分子亞型），病理科需牽頭組織分子病理多中心會(huì)診。3影像科：從“結(jié)構(gòu)評(píng)估”到“功能與分子影像整合”術(shù)后影像評(píng)估是MDT決策的基礎(chǔ)，但傳統(tǒng)MRI僅能提供結(jié)構(gòu)信息，難以區(qū)分“復(fù)發(fā)”“放射性壞死”“假性進(jìn)展”。更新后的指南要求影像科醫(yī)生結(jié)合多模態(tài)成像：①必查序列：T1增強(qiáng)（評(píng)估強(qiáng)化范圍）、T2FLAIR（評(píng)估水腫和侵襲范圍）、DWI/ADC（評(píng)估細(xì)胞密度）；②可選功能序列：PWI（灌注加權(quán)成像，區(qū)分復(fù)發(fā)與壞死，rCBV值＞2.5提示復(fù)發(fā)）、MRS（磁共振波譜，評(píng)估膽堿峰/NAA峰比值，Cho/NAA＞2提示腫瘤活性）；③分子影像：11C-蛋氨酸PET（可提高GBM復(fù)發(fā)的檢出率）、18F-FDOPAPET（適用于低級(jí)別膠質(zhì)瘤監(jiān)測(cè)）。影像科需出具“結(jié)構(gòu)+功能”整合報(bào)告，明確“腫瘤殘留/復(fù)發(fā)”“治療相關(guān)改變”的鑒別診斷意見(jiàn)。4放療科：從“劑量分割固定”到“個(gè)體化靶區(qū)勾畫(huà)”放療是膠質(zhì)瘤術(shù)后重要的輔助治療，但指南更新強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化靶區(qū)設(shè)計(jì)”：①對(duì)于GBM，推薦“瘤床+強(qiáng)化區(qū)+水腫區(qū)”為GTV，CTV在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)1-2cm，但需避開(kāi)腦干、視神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，總劑量54-60Gy/30-33次；②對(duì)于IDH突變型膠質(zhì)瘤，若為1p/19q共缺失少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，推薦“局部放療（50Gy/25次）+PCV化療”，靶區(qū)可縮小至“瘤床+1cm外擴(kuò)”；③對(duì)于老年患者（≥65歲）或PS評(píng)分較差者，可考慮“短程放療（40Gy/15次）+TMZ低劑量同步化療”。此外，質(zhì)子治療、立體定向放療（SRS）等技術(shù)的應(yīng)用需經(jīng)MDT討論，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥（如復(fù)發(fā)GBM、單發(fā)轉(zhuǎn)移灶）。5腫瘤內(nèi)科：從“化療方案選擇”到“靶向與免疫治療整合”隨著靶向藥物（如IDH抑制劑、抗血管生成藥物）和免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的進(jìn)展，腫瘤內(nèi)科在MDT中的作用日益凸顯。指南更新了系統(tǒng)治療的推薦方案：①I(mǎi)DH突變型膠質(zhì)瘤：一線推薦TMZ或PCV化療，對(duì)于IDH1R132H突變者，可考慮臨床試驗(yàn)（如ivosidenib）；②IDH野生型GBM：一線Stupp方案，復(fù)發(fā)后可選用貝伐珠單抗（抗VEGF）或洛莫司汀（烷化劑），若MGMT未甲基化，可考慮PCV方案；③免疫治療：目前PD-1抑制劑單藥療效有限，推薦與疫苗（如DC疫苗）、溶瘤病毒等聯(lián)合，但仍需更多Ⅲ期證據(jù)支持。腫瘤內(nèi)科需負(fù)責(zé)化療藥物劑量調(diào)整（如腎功能不全者替莫唑胺減量）、不良反應(yīng)管理（如骨髓抑制、肝毒性）及患者教育。6新增學(xué)科角色：彌補(bǔ)“非腫瘤領(lǐng)域”短板為滿(mǎn)足患者全方位需求，MDT團(tuán)隊(duì)新增了以下成員：①神經(jīng)心理學(xué)醫(yī)生：評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能（如記憶力、注意力障礙），制定康復(fù)訓(xùn)練方案；②臨床藥師：審核藥物相互作用（如抗癲癇藥與替莫唑胺的肝酶誘導(dǎo)作用）、提供用藥教育；③分子遺傳咨詢(xún)師：對(duì)遺傳性膠質(zhì)瘤（如LFS綜合征相關(guān)）進(jìn)行家系篩查和遺傳咨詢(xún)；④康復(fù)科醫(yī)生：制定肢體功能、言語(yǔ)功能的康復(fù)計(jì)劃，改善患者日常生活能力；⑤姑息醫(yī)學(xué)科醫(yī)生：早期介入，控制疼痛、惡心等癥狀，減輕患者痛苦。03術(shù)后影像與病理評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化策略：精準(zhǔn)決策的基石術(shù)后影像與病理評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化策略：精準(zhǔn)決策的基石術(shù)后影像與病理評(píng)估是MDT制定個(gè)體化方案的“起點(diǎn)”，其準(zhǔn)確性直接影響治療決策的科學(xué)性。國(guó)際指南對(duì)評(píng)估流程、技術(shù)方法和結(jié)果解讀提出了更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。1術(shù)后影像評(píng)估：時(shí)間窗與序列選擇1.1最佳評(píng)估時(shí)間窗指南明確，術(shù)后首次MRI需在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)完成（“基線MRI”），理由是：①術(shù)后早期水腫和出血干擾最小，可清晰顯示腫瘤殘留范圍；②24小時(shí)內(nèi)MRI與手術(shù)記錄對(duì)比，可客觀評(píng)估切除程度（如全切除、次全切除、部分切除）；③為后續(xù)放療靶區(qū)勾畫(huà)提供依據(jù)。對(duì)于無(wú)法立即檢查者，最遲不超過(guò)72小時(shí)。1術(shù)后影像評(píng)估：時(shí)間窗與序列選擇1.2必選與可選序列-必選序列：①T1加權(quán)增強(qiáng)（T1WI+C）：顯示強(qiáng)化灶（提示血腦屏障破壞，代表腫瘤活性區(qū)域）；②T2加權(quán)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（T2FLAIR）：顯示非強(qiáng)化腫瘤浸潤(rùn)范圍（如腫瘤細(xì)胞沿白質(zhì)纖維束侵襲）；③彌散加權(quán)成像（DWI）和表觀彌散系數(shù)（ADC）：鑒別腫瘤細(xì)胞密集區(qū)（高信號(hào)，低ADC值）與水腫/壞死區(qū)（低信號(hào)，高ADC值）。-可選序列：①灌注加權(quán)成像（PWI）：通過(guò)計(jì)算相對(duì)腦血容量（rCBV）區(qū)分復(fù)發(fā)（rCBV升高）與放射性壞死（rCBV降低），閾值設(shè)定為rCBV＞2.5；②磁共振波譜（MRS）：觀察膽堿峰（Cho，代表細(xì)胞膜代謝增高）、NAA峰（神經(jīng)元功能受損）和肌酸峰（Cr，內(nèi)參），Cho/Cr＞2、Cho/NAA＞1.5提示腫瘤活性；③11C-蛋氨酸PET：對(duì)于MRI難以鑒別的病例（如假性進(jìn)展），可顯示氨基酸代謝增高，靈敏度＞90%。1術(shù)后影像評(píng)估：時(shí)間窗與序列選擇1.3結(jié)果判讀與報(bào)告規(guī)范影像科需在報(bào)告中明確以下信息：①腫瘤切除程度（全切除/次全切除/部分切除，依據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)）；②殘余/復(fù)發(fā)腫瘤的體積、位置（是否毗鄰功能區(qū)、腦干等）；③治療相關(guān)改變（如放射性壞死、假性進(jìn)展）的可能性，并給出“鑒別診斷建議”（如“建議2個(gè)月后復(fù)查PWI”）。2術(shù)后病理評(píng)估：從“形態(tài)學(xué)”到“分子整合”2.1樣本處理與檢測(cè)流程-樣本固定：手術(shù)標(biāo)本需立即放入10%中性福爾馬林中固定，固定時(shí)間6-72小時(shí)（過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)影響抗原保存和DNA質(zhì)量）；-取材制片：選取腫瘤不同區(qū)域（強(qiáng)化區(qū)、非強(qiáng)化區(qū)、壞死區(qū)）進(jìn)行取材，石蠟包埋后制成4μm厚切片，分別用于HE染色、IHC和分子檢測(cè)；-IHC初篩：先行IDH1R132H（單克隆抗體，H09標(biāo)記）、p53（過(guò)表達(dá)提示IDH突變型星形細(xì)胞瘤）、ATRX（缺失提示IDH突變型）檢測(cè)，初步判斷分子亞型；-分子確診：IHC可疑者需行分子檢測(cè)：①I(mǎi)DH1/2基因突變（一代測(cè)序NGS或PCR-RFLP）；②1p/19q共缺失（FISH或NGS）；③MGMT啟動(dòng)子甲基化（焦磷酸測(cè)序，甲基化率＞9%定義為陽(yáng)性）；④TERT啟動(dòng)子突變（Sanger測(cè)序，C228T/C250T熱點(diǎn)突變）。2術(shù)后病理評(píng)估：從“形態(tài)學(xué)”到“分子整合”2.2分子分型與預(yù)后分層根據(jù)2021版WHO分類(lèi)，膠質(zhì)瘤的分子分型及預(yù)后意義如下：01-IDH突變型星形細(xì)胞瘤：IDH突變+ATRX缺失+1p/19q非共缺失，中位生存期＞5年；02-IDH突變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：IDH突變+1p/19q共缺失，對(duì)化療敏感，中位生存期＞10年；03-IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：IDH野生型+EGFR擴(kuò)增+TERT突變+PTEN缺失，經(jīng)典型，預(yù)后差（中位生存期14-16個(gè)月）；04-IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（間質(zhì)型）：NF1突變+PDGFRA擴(kuò)增+MET擴(kuò)增，對(duì)免疫治療可能敏感，中位生存期＜12個(gè)月。052術(shù)后病理評(píng)估：從“形態(tài)學(xué)”到“分子整合”2.3病理報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化病理科需出具“整合報(bào)告”，內(nèi)容包括：①形態(tài)學(xué)診斷（如“星形細(xì)胞瘤，WHO2級(jí)”）；②IHC結(jié)果（IDH1R132H+、ATRX-、p53+）；③分子檢測(cè)結(jié)果（IDH1突變、1p/19q非共缺失、MGMT甲基化陽(yáng)性）；④分子分型（“IDH突變型星形細(xì)胞瘤，WHO2級(jí)”）；⑤預(yù)后提示（“中位生存期較長(zhǎng)，對(duì)TMZ化療敏感”）。04個(gè)體化治療方案的制定：多學(xué)科協(xié)作的“實(shí)戰(zhàn)演練”個(gè)體化治療方案的制定：多學(xué)科協(xié)作的“實(shí)戰(zhàn)演練”基于術(shù)后影像和病理評(píng)估結(jié)果，MDT需為患者制定“量身定制”的治療方案，涵蓋手術(shù)、放療、化療、靶向治療等多個(gè)維度。以下結(jié)合不同分子亞型和臨床場(chǎng)景，解讀指南推薦的個(gè)體化策略。1WHO2級(jí)膠質(zhì)瘤：從“觀察等待”到“早期干預(yù)”傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為WHO2級(jí)膠質(zhì)瘤（低級(jí)別膠質(zhì)瘤，LGG）生長(zhǎng)緩慢，可先行觀察；但指南更新強(qiáng)調(diào)，對(duì)于有癥狀（如癲癇、局灶神經(jīng)功能缺損）、腫瘤直徑＞2.5cm或存在惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)（如IDH突變+1p/19q非共缺失）的患者，推薦早期積極治療。1WHO2級(jí)膠質(zhì)瘤：從“觀察等待”到“早期干預(yù)”1.1手術(shù)策略-切除程度：最大安全切除是首選，術(shù)中導(dǎo)航、熒光引導(dǎo)（5-ALA）可提高切除率，研究顯示全切除患者的5年無(wú)進(jìn)展生存（PFS）較部分切除提高40%；01-功能區(qū)保護(hù)：對(duì)于運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)腫瘤，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）是必需的，避免術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙；01-活檢指征：對(duì)于深部腫瘤（如丘腦、腦干）或廣泛浸潤(rùn)無(wú)法切除者，需立體定向活檢明確病理和分子分型。011WHO2級(jí)膠質(zhì)瘤：從“觀察等待”到“早期干預(yù)”1.2放療與化療時(shí)機(jī)1-高危LGG（年齡＞40歲、腫瘤直徑＞6cm、術(shù)前神經(jīng)功能缺損、星形細(xì)胞瘤形態(tài)）：推薦術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始放療（54Gy/30次）聯(lián)合PCV化療，可延長(zhǎng)PFS至10年以上；2-低危LGG（年齡≤40歲、腫瘤直徑≤6cm、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤形態(tài)）：可先行TMZ化療（150-200mg/m2，d1-5，q28d×6周期），定期MRI監(jiān)測(cè)，若進(jìn)展再考慮放療；3-分子導(dǎo)向治療：對(duì)于IDH1R132H突變型LGG，臨床試驗(yàn)顯示ivosidenib（IDH1抑制劑）可使客觀緩解率（ORR）達(dá)30%，推薦用于化療失敗者。2WHO3級(jí)膠質(zhì)瘤：強(qiáng)化聯(lián)合治療，延長(zhǎng)生存期WHO3級(jí)膠質(zhì)瘤（間變性膠質(zhì)瘤）具有較高惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，需“手術(shù)+放療+化療”三聯(lián)治療。2WHO3級(jí)膠質(zhì)瘤：強(qiáng)化聯(lián)合治療，延長(zhǎng)生存期2.1分型指導(dǎo)治療選擇-IDH突變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（1p/19q共缺失）：標(biāo)準(zhǔn)方案為“放療（50Gy/25次）+PCV化療（洛莫司汀+丙卡巴肼+長(zhǎng)春新堿）”，研究顯示5年P(guān)FS達(dá)60%，優(yōu)于單純放療；-IDH突變型星形細(xì)胞瘤（1p/19q非共缺失）：推薦“放療（54Gy/30次）+TMZ化療（75mg/m2/d，同步+輔助6周期）”，中位PFS約6年；-IDH野生型間變性膠質(zhì)瘤：按GBM治療，推薦Stupp方案，但需根據(jù)MGMT狀態(tài)調(diào)整劑量（MGMT未甲基化者，TMZ劑量降至100mg/m2/d）。1232WHO3級(jí)膠質(zhì)瘤：強(qiáng)化聯(lián)合治療，延長(zhǎng)生存期2.2復(fù)發(fā)后治療策略復(fù)發(fā)后MDT需評(píng)估：①首次治療反應(yīng)（是否敏感）；②復(fù)發(fā)位置（原位/遠(yuǎn)隔）；②分子標(biāo)志物變化（如MGMT甲基化狀態(tài)是否逆轉(zhuǎn)）。推薦方案：①原位復(fù)發(fā)、首次放療敏感者，可考慮再程放療（SRS或分次立體定向放療）；②廣泛復(fù)發(fā)、TMZ敏感者，換用PCV方案；③IDH突變者，嘗試IDH抑制劑；④免疫治療聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗+帕博利珠單抗）。4.3WHO4級(jí)膠質(zhì)瘤（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，GBM）：多模式綜合治療GBM是惡性程度最高的膠質(zhì)瘤，中位生存期僅14-16個(gè)月，指南強(qiáng)調(diào)“最大化減瘤+強(qiáng)化放化療+個(gè)體化輔助”策略。2WHO3級(jí)膠質(zhì)瘤：強(qiáng)化聯(lián)合治療，延長(zhǎng)生存期3.1手術(shù)策略-活檢指征：對(duì)于多發(fā)病灶、廣泛浸潤(rùn)或全身狀況差無(wú)法耐受手術(shù)者，需立體定向活檢。03-功能區(qū)處理：對(duì)于運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)GBM，若術(shù)前神經(jīng)功能正常，可保留1-2mm薄層腫瘤組織，避免術(shù)后偏癱、失語(yǔ)；02-最大安全切除：研究顯示，切除率＞98%患者的生存期顯著延長(zhǎng)，術(shù)中MRI導(dǎo)航、5-ALA熒光引導(dǎo)可提高切除精度；012WHO3級(jí)膠質(zhì)瘤：強(qiáng)化聯(lián)合治療，延長(zhǎng)生存期3.2標(biāo)準(zhǔn)治療方案（Stupp方案）-同步放化療：放療（60Gy/30次）聯(lián)合替莫唑胺（75mg/m2/d，d1-42，連續(xù)6周），隨后輔助TMZ（150-200mg/m2/d，d1-5，q28d×6-12周期）；-分子分層治療：①M(fèi)GMT甲基化者，可延長(zhǎng)輔助TMZ至12周期以上，或嘗試劑量密度方案（100mg/m2/d，d1-7，d15-21，q28d×12周期）；②MGMT未甲基化者，可考慮PCV方案或臨床試驗(yàn)（如免疫治療）；③IDH突變型GBM（占10%-15%），預(yù)后較好，推薦與IDH突變型LGG相同的治療方案。2WHO3級(jí)膠質(zhì)瘤：強(qiáng)化聯(lián)合治療，延長(zhǎng)生存期3.3靶向與免疫治療探索-抗血管生成治療：貝伐珠單抗（抗VEGF）可減輕水腫、改善癥狀，但對(duì)總生存期（OS）無(wú)延長(zhǎng)，推薦用于有癥狀的復(fù)發(fā)GBM；-免疫檢查點(diǎn)抑制劑：PD-1抑制劑（如納武利尤單抗）單藥療效有限（ORR＜10%），但與疫苗（如DCVax-L）、溶瘤病毒（如T-VEC）聯(lián)合可提高ORR至20%-30%，推薦用于MSI-H/dMMR或TMB高的患者；-靶向治療：對(duì)于EGFRvIII突變（占30%GBM）的患者，疫苗rindopepimut可延長(zhǎng)PFS，但Ⅲ期試驗(yàn)未達(dá)到主要終點(diǎn)，目前仍處于臨床試驗(yàn)階段。4特殊人群的個(gè)體化治療4.1老年患者（≥65歲）老年患者常合并心肺疾病、認(rèn)知功能下降，治療需以“改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期”為目標(biāo)：-GBM：若PS評(píng)分0-2分、MGMT甲基化，推薦短程放療（40Gy/15次）+TMZ低劑量同步化療（50mg/m2/d）；若PS評(píng)分3-4分，僅支持治療或最佳支持治療（BSC）；-LGG：若無(wú)癥狀、腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可先行觀察；若進(jìn)展，推薦TMZ單藥化療。4特殊人群的個(gè)體化治療4.2兒童膠質(zhì)瘤兒童膠質(zhì)瘤與成人差異顯著（如視路膠質(zhì)瘤多為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，WHO1級(jí)），治療需兼顧生長(zhǎng)發(fā)育：01-低級(jí)別膠質(zhì)瘤：首選手術(shù)切除，若為視路膠質(zhì)瘤且無(wú)法切除，可考慮化療（長(zhǎng)春新堿+卡鉑）或靶向治療（BRAF抑制劑如dabrafenib，適用于BRAFV600E突變者）；01-高級(jí)別膠質(zhì)瘤：推薦“手術(shù)+放療（質(zhì)子治療優(yōu)先）+化療（替莫唑胺或PCV）”，但需注意放療對(duì)認(rèn)知功能的影響。014特殊人群的個(gè)體化治療4.3功能區(qū)膠質(zhì)瘤功能區(qū)膠質(zhì)瘤的治療需平衡“腫瘤控制”與“神經(jīng)功能保護(hù)”：1-術(shù)前評(píng)估：采用DTI（彌散張量成像）顯示白質(zhì)纖維束（如皮質(zhì)脊髓束、弓狀束），fMRI/MEG定位運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)；2-術(shù)中監(jiān)測(cè)：awakecraniotomy（清醒開(kāi)顱）+直接電刺激（DES）是金標(biāo)準(zhǔn)，可實(shí)時(shí)定位語(yǔ)言區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)；3-術(shù)后管理：早期康復(fù)訓(xùn)練（如肢體功能訓(xùn)練、言語(yǔ)治療），促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。405隨訪與動(dòng)態(tài)管理策略：從“被動(dòng)隨訪”到“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”隨訪與動(dòng)態(tài)管理策略：從“被動(dòng)隨訪”到“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高（GBM2年復(fù)發(fā)率＞70%），規(guī)范的隨訪與動(dòng)態(tài)管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。國(guó)際指南更新了隨訪頻率、監(jiān)測(cè)指標(biāo)和干預(yù)策略，強(qiáng)調(diào)“主動(dòng)監(jiān)測(cè)、早期干預(yù)”。1隨訪頻率與時(shí)間窗-術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個(gè)月進(jìn)行一次MRI評(píng)估（包括T1WI+C、T2FLAIR、DWI）、神經(jīng)功能評(píng)分（KPS評(píng)分、MMSE評(píng)分）和血液學(xué)檢查（血常規(guī)、肝腎功能）；-術(shù)后3-5年：每3-4個(gè)月一次MRI，每6個(gè)月一次全身評(píng)估（排除顱外轉(zhuǎn)移）；-術(shù)后5年以上：每6-12個(gè)月一次MRI，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)遲發(fā)性放射性壞死或繼發(fā)性腫瘤。2隨訪監(jiān)測(cè)指標(biāo)與臨床意義-影像學(xué)指標(biāo)：①腫瘤體積變化（RANO標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)化灶體積增加＞25%或出現(xiàn)新病灶，定義為進(jìn)展）；②功能序列變化（PWIrCBV升高、MRSCho峰增高，提示腫瘤活性）；01-分子標(biāo)志物：ctDNA（外周血循環(huán)腫瘤DNA）檢測(cè)，可早于MRI發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（中位提前2-3個(gè)月），IDH突變型GBM患者可監(jiān)測(cè)IDH1R132H突變豐度；02-神經(jīng)功能指標(biāo)：KPS評(píng)分（評(píng)估日常生活能力）、MMSE評(píng)分（評(píng)估認(rèn)知功能）、EORTCQLQ-C30問(wèn)卷（評(píng)估生活質(zhì)量）。033復(fù)發(fā)后MDT再?zèng)Q策復(fù)發(fā)后MDT需綜合評(píng)估“復(fù)發(fā)模式”“治療史”和“分子特征”，制定個(gè)體化方案：-局部復(fù)發(fā)：若首次放療后＞6個(gè)月復(fù)發(fā)，可考慮再程放療（SRS或分次立體定向放療）；若首次放療后＜6個(gè)月復(fù)發(fā)，推薦化療（TMZ或PCV）或臨床試驗(yàn)；-