DRG付費試點項目實施方案為深化醫(yī)療保障支付方式改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，推動醫(yī)療機構(gòu)精細化管理，結(jié)合本地醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)保管理實際，依據(jù)國家醫(yī)療保障局DRG付費改革工作部署，制定本實施方案。一、實施背景與總體目標(biāo)（一）實施背景當(dāng)前醫(yī)?；鹈媾R結(jié)構(gòu)性支出壓力，傳統(tǒng)按項目付費易引發(fā)過度醫(yī)療、費用不合理增長等問題。DRG付費通過按疾病診斷、治療方式、資源消耗等維度分組付費，可引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化成本控制與服務(wù)質(zhì)量，契合深化醫(yī)改與醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展要求。結(jié)合本地醫(yī)療資源分布、信息化基礎(chǔ)及醫(yī)療機構(gòu)管理水平，經(jīng)研究決定開展DRG付費試點。（二）總體目標(biāo)通過試點，建立科學(xué)合理的DRG付費體系，實現(xiàn)三個核心目標(biāo)：提升醫(yī)?；鹗褂眯?，降低不合理醫(yī)療支出；提升醫(yī)療機構(gòu)管理精細化水平，促進成本控制與質(zhì)量提升；形成可復(fù)制、可推廣的DRG付費管理經(jīng)驗。試點期內(nèi)，試點醫(yī)療機構(gòu)DRG入組率≥95%，醫(yī)保基金支出增長幅度控制在合理區(qū)間，患者個人負擔(dān)不增加且滿意度穩(wěn)步提升。二、試點范圍與實施對象（一）試點區(qū)域選取本市（或某區(qū)域）內(nèi)醫(yī)療資源豐富、信息化基礎(chǔ)較好的X個區(qū)縣作為試點區(qū)域，覆蓋不同層級醫(yī)療機構(gòu)，兼顧城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)特點。（二）試點醫(yī)療機構(gòu)試點對象為試點區(qū)域內(nèi)二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院），后期逐步納入符合條件的民營定點醫(yī)療機構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)暫不納入，待基礎(chǔ)條件成熟后探索銜接機制。三、實施步驟與核心任務(wù)（一）籌備啟動階段（第1-3個月）1.組織架構(gòu)搭建：成立由醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、醫(yī)療機構(gòu)等部門組成的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)技術(shù)組、數(shù)據(jù)組、督查組，明確職責(zé)分工。2.政策與技術(shù)培訓(xùn)：邀請DRG領(lǐng)域?qū)＜议_展分層培訓(xùn)，覆蓋醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)院管理人員、臨床醫(yī)師、病案編碼員等，確保關(guān)鍵崗位人員掌握DRG分組、病案質(zhì)控、費用管理等技能。3.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集與治理：指導(dǎo)試點醫(yī)院規(guī)范填報病案首頁，開展ICD-10、ICD-9-CM-3編碼培訓(xùn)，建立病案質(zhì)量三級審核機制（科室自查、醫(yī)院質(zhì)控、醫(yī)保復(fù)核）。同步采集近3年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)成本數(shù)據(jù)，為分組與權(quán)重測算提供依據(jù)。（二）模擬運行階段（第4-6個月）1.DRG分組器調(diào)試：基于國家版DRG分組方案，結(jié)合本地疾病譜、治療習(xí)慣優(yōu)化分組規(guī)則，開發(fā)或適配DRG分組軟件，完成與醫(yī)保信息平臺、醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接測試。2.權(quán)重與費率測算：通過歷史數(shù)據(jù)回歸分析測算各DRG組權(quán)重（反映資源消耗差異），結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算確定年度支付費率（每權(quán)重對應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準）。組織專家論證，確保權(quán)重與費率科學(xué)合理。3.模擬結(jié)算與反饋：以試點醫(yī)院近1年真實病例為樣本開展DRG模擬付費結(jié)算，分析醫(yī)療機構(gòu)收支變化、患者負擔(dān)影響等，收集反饋意見并優(yōu)化分組、權(quán)重或支付政策。（三）正式實施階段（第7個月起）1.醫(yī)保支付管理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按DRG分組結(jié)果與支付標(biāo)準按月預(yù)撥付費用，年度末清算。建立“超支合理分擔(dān)、結(jié)余適度留用”機制：超支部分醫(yī)保與醫(yī)院按比例分擔(dān)（如醫(yī)保承擔(dān)60%、醫(yī)院承擔(dān)40%），結(jié)余部分用于醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人員激勵等。2.醫(yī)療服務(wù)協(xié)同管理：衛(wèi)健部門聯(lián)合醫(yī)保部門出臺DRG下的醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)（如低風(fēng)險組死亡率、重返手術(shù)室率等），將DRG付費與醫(yī)院等級評審、績效考核掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)院控費同時保障質(zhì)量。3.動態(tài)監(jiān)測與監(jiān)管：依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)測DRG分組合規(guī)性、費用偏離度等，對異常病例開展專項稽查，確?；鸢踩?。四、DRG分組與支付政策設(shè)計（一）分組方案優(yōu)化以國家《DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》為基礎(chǔ)，結(jié)合本地疾病譜特點（如地方病、多發(fā)?。┘毣{(diào)整分組。例如，針對本地高發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，在“慢性阻塞性肺疾病”組下增設(shè)“急性加重伴呼吸衰竭”亞組，精準反映治療成本差異。（二）權(quán)重與費率確定1.權(quán)重測算：采用“成本法”與“點數(shù)法”結(jié)合的方式，以試點醫(yī)院近3年病例實際成本為基礎(chǔ)計算權(quán)重，結(jié)合專家打分修正特殊病例組（如罕見病、新技術(shù)治療組）權(quán)重。2.費率確定：根據(jù)醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算（扣除預(yù)留風(fēng)險金）、預(yù)計覆蓋的DRG病例總權(quán)重，計算年度支付費率。每年根據(jù)基金收支、醫(yī)療成本變化動態(tài)調(diào)整費率（調(diào)整幅度不超過±5%）。（三）特殊病例處理對住院時間超長（超過同組平均住院日2倍）、費用超高（超過同組均費用3倍）的“特殊病例”，采用“成本加成”或“按項目付費”方式單獨結(jié)算，避免醫(yī)療機構(gòu)推諉重癥患者。五、數(shù)據(jù)治理與信息化支撐（一）病案質(zhì)量管理建立“臨床-病案-醫(yī)?！眳f(xié)同的病案質(zhì)量管理體系：臨床醫(yī)師規(guī)范填寫病歷，病案編碼員定期考核（編碼準確率≥95%），醫(yī)保部門定期抽查整改，與醫(yī)療機構(gòu)年度考核掛鉤。（二）數(shù)據(jù)采集與傳輸試點醫(yī)院按要求實時上傳病案首頁、費用明細等數(shù)據(jù)（傳輸準確率100%）。醫(yī)保部門搭建DRG數(shù)據(jù)中臺，清洗、校驗數(shù)據(jù)，形成標(biāo)準化數(shù)據(jù)倉庫，支撐分組、付費、監(jiān)管。（三）信息化系統(tǒng)建設(shè)升級醫(yī)保信息平臺DRG模塊，實現(xiàn)分組、結(jié)算、監(jiān)控全流程線上化；推動試點醫(yī)院HIS、電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)保平臺對接，為臨床醫(yī)師提供DRG分組、費用預(yù)警等輔助決策功能。六、政策配套與協(xié)同機制（一）醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整建立與DRG付費相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，重點調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目（如手術(shù)、中醫(yī)診療）價格，降低藥品、耗材加成影響。每年評估DRG分組成本結(jié)構(gòu)，調(diào)整價格偏離成本的項目。（二）醫(yī)保監(jiān)管強化將DRG付費監(jiān)管納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)置“分組合規(guī)性”“費用合理性”等監(jiān)控維度，對高套分組、分解住院等行為自動預(yù)警。聯(lián)合衛(wèi)健部門開展專項檢查，對違規(guī)機構(gòu)采取約談、扣減醫(yī)保費用等措施。（三）部門協(xié)同聯(lián)動建立醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、市場監(jiān)管等部門月度會商機制，協(xié)調(diào)解決政策沖突、數(shù)據(jù)共享、醫(yī)療行為監(jiān)管等問題。例如，衛(wèi)健部門在醫(yī)院等級評審中增加DRG管理指標(biāo)，財政部門對試點醫(yī)院給予信息化建設(shè)補貼。七、監(jiān)測評估與持續(xù)優(yōu)化（一）監(jiān)測指標(biāo)體系建立“基金-醫(yī)療-患者”三維監(jiān)測指標(biāo)：基金維度：DRG支付占比、基金支出增長率、超支/結(jié)余率；醫(yī)療維度：DRG入組率、病例組合指數(shù)（CMI）、平均住院日、次均費用；患者維度：個人自付比例、患者滿意度、重返住院率。（二）評估與改進每季度開展“醫(yī)療機構(gòu)自評+第三方評估”，分析DRG付費對醫(yī)療行為、基金安全、患者體驗的影響。針對問題（如某DRG組權(quán)重偏低導(dǎo)致醫(yī)院推諉病例），及時優(yōu)化分組、權(quán)重或支付政策。八、保障措施（一）組織保障成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的DRG試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期研究解決重大問題。各試點區(qū)縣、醫(yī)療機構(gòu)成立專項工作組，明確“一把手”負責(zé)制。（二）技術(shù)保障聘請國內(nèi)DRG領(lǐng)域?qū)＜医M成技術(shù)顧問團隊，為分組方案、數(shù)據(jù)治理等提供專業(yè)支持。依托本地高校、科研機構(gòu)開展DRG相關(guān)課題研究。（三）宣傳培訓(xùn)通過官方媒體、醫(yī)療機構(gòu)宣傳欄等宣傳DRG政策，消除患者顧慮。針對醫(yī)療機構(gòu)人員開展分層次、常態(tài)化培訓(xùn)，提升DRG管理能力。（四）風(fēng)險防控建立DRG試點風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案：設(shè)立醫(yī)保風(fēng)險儲備金（按年度基金預(yù)算的5%計提），強化高風(fēng)險病例臨床路徑管