2025膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎指南建議(全文)一、適用人群與禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)（HighTibialOsteotomy,HTO）及股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)（DistalFemoralOsteotomy,DFO）作為保膝治療的核心術(shù)式，主要適用于膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎（OA）合并力線異常的患者。具體適用標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）主要適應(yīng)癥1.臨床特征：年齡18-65歲（優(yōu)先考慮<60歲），以中重度疼痛（VAS評分≥5分）、活動受限為主要癥狀，經(jīng)3個月以上規(guī)范保守治療（包括藥物、物理治療、關(guān)節(jié)腔注射等）無效；2.影像學(xué)特征：-站立位下肢全長X線示機械軸（MA）偏移：內(nèi)側(cè)間室OA伴膝內(nèi)翻（脛骨近端內(nèi)側(cè)角MPTA<85°，或股骨脛骨角FTA>185°），外側(cè)間室OA伴膝外翻（MPTA>90°，F(xiàn)TA<175°）；-負(fù)重位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線顯示單間室軟骨嚴(yán)重磨損（Kellgren-Lawrence分級Ⅱ-Ⅲ級），對側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)軟骨基本完整（KL分級≤Ⅱ級）；-脛骨平臺后傾角≤15°（內(nèi)側(cè)開放楔形HTO需控制后傾角變化<3°，避免髕股關(guān)節(jié)壓力異常）；3.功能需求：患者有強烈保膝意愿，日?；顒右圆叫?、輕體力勞動為主，無劇烈運動（如跑跳、登山）需求；4.特殊類型：合并輕度膝前交叉韌帶（ACL）損傷（Ⅰ-Ⅱ度松弛）但穩(wěn)定性可通過肌肉代償者，或存在早期髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)但力線矯正后可改善者。（二）相對禁忌癥1.年齡>70歲或BMI>35kg/m2（需綜合評估力學(xué)負(fù)荷與術(shù)后康復(fù)能力）；2.雙膝或?qū)?cè)間室KL分級≥Ⅳ級（軟骨全層缺失、骨贅形成伴關(guān)節(jié)間隙消失）；3.嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（ACL或后交叉韌帶PCLⅢ度松弛，側(cè)副韌帶完全斷裂未修復(fù)）；4.重度骨質(zhì)疏松（DXA檢測T值<-2.5）或代謝性骨?。ㄈ缂谞钆韵俟δ芸哼M）；5.下肢血管/神經(jīng)病變（如糖尿病足、腓總神經(jīng)損傷未恢復(fù)）；6.活動性感染（皮膚、關(guān)節(jié)腔或全身感染未控制）。二、術(shù)前評估與規(guī)劃（一）臨床評估1.癥狀與功能：采用WOMAC量表（疼痛、僵硬、功能）、KSS膝關(guān)節(jié)評分（臨床評分、功能評分）量化評估；記錄日?；顒臃秶ㄈ绮叫芯嚯x、上下樓梯能力）；2.力線與畸形：測量站立位下肢力線偏移量（MA偏離脛骨平臺中心的百分比，目標(biāo)矯正至外側(cè)1/3）、膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻角度（通過Goniometer或視覺評估）；3.韌帶穩(wěn)定性：Lachman試驗、抽屜試驗評估ACL/PCL功能，側(cè)方應(yīng)力試驗評估內(nèi)外側(cè)副韌帶（0°/30°位）。（二）影像學(xué)評估1.基礎(chǔ)影像學(xué)：-站立位下肢全長正位X線（需包含股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)間隙中點、踝關(guān)節(jié)中心），測量機械軸角（MAA）、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（LFDA）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）；-負(fù)重位膝關(guān)節(jié)正位（45°屈膝）、側(cè)位X線，評估關(guān)節(jié)間隙寬度（內(nèi)側(cè)/外側(cè)間隙差值≥2mm提示單間室病變）、骨贅大小及分布；-髕股關(guān)節(jié)軸位（Merchant位，30°屈膝）評估髕股關(guān)節(jié)匹配度（外側(cè)髕股角<0°提示外側(cè)高壓）；2.進階影像學(xué)：-MRI（1.5T及以上）評估軟骨損傷程度（Outerbridge分級）、半月板撕裂（是否需同期縫合或部分切除）、骨髓水腫范圍（>2個亞區(qū)提示預(yù)后較差）；-CT三維重建（必要時）明確截骨區(qū)域骨結(jié)構(gòu)（如骨贅位置、皮質(zhì)厚度），輔助制定截骨路徑；-雙能X線骨密度（DXA）檢測腰椎及髖部骨密度，指導(dǎo)內(nèi)固定選擇及術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療。（三）截骨量計算1.目標(biāo)力線：內(nèi)側(cè)間室OA行HTO時，目標(biāo)機械軸應(yīng)位于脛骨平臺外側(cè)1/3（即MA偏移百分比為62%-65%）；外側(cè)間室OA行DFO時，目標(biāo)力線位于脛骨平臺內(nèi)側(cè)1/3（MA偏移百分比為35%-38%）；2.角度計算：-內(nèi)側(cè)開放楔形HTO：矯正角度=術(shù)前內(nèi)翻角（FTA-180°）+生理性外翻角（3°-5°）；-外側(cè)閉合楔形HTO：矯正角度=術(shù)前內(nèi)翻角-生理性外翻角（需避免過度縮短脛骨）；-DFO：根據(jù)股骨遠(yuǎn)端解剖角（正常LFDA為83°-85°）計算需矯正的外翻/內(nèi)翻角度。三、手術(shù)技術(shù)規(guī)范（一）內(nèi)側(cè)開放楔形HTO（主流術(shù)式）1.切口與暴露：取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口（長6-8cm），鈍性分離至骨膜，保留鵝足腱止點（避免術(shù)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)）；2.截骨定位：-近端截骨線：起于脛骨平臺下1.5-2.0cm（避免損傷半月板后角），平行于脛骨平臺后傾方向（與水平線夾角=后傾角+3°）；-遠(yuǎn)端截骨線：止于脛骨結(jié)節(jié)近端1.0cm（保留伸膝裝置完整性），與近端截骨線呈“V”形（開口向內(nèi)側(cè)）；3.截骨操作：使用擺鋸逐層切割（保留外側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性作為鉸鏈），透視確認(rèn)截骨深度（內(nèi)側(cè)至髓腔，外側(cè)保留2-3mm皮質(zhì)）；4.撐開與植骨：-撐開角度按術(shù)前規(guī)劃（每撐開1mm約矯正1°），C臂透視確認(rèn)力線達標(biāo)（MA位于目標(biāo)區(qū)域）；-植骨材料首選自體髂骨（松質(zhì)骨+皮質(zhì)骨條，成骨活性強），次選同種異體骨或β-磷酸三鈣（β-TCP）骨替代材料（需混合自體血增加骨整合）；5.內(nèi)固定：選用4-6孔鎖定鋼板（如Tomofix系統(tǒng)），鋼板近端螺釘需穿透對側(cè)皮質(zhì)，遠(yuǎn)端螺釘平行于截骨面（增強抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性）；6.附加操作：合并半月板撕裂（OuterbridgeⅡ-Ⅲ級）需同期行部分切除或縫合（紅區(qū)/紅白區(qū)）；ACLⅠ-Ⅱ度松弛者可予加強縫合（避免重建影響截骨穩(wěn)定性）。（二）DFO（外側(cè)間室OA或復(fù)合畸形）1.截骨定位：股骨遠(yuǎn)端髁上5-7cm（避開股骨髁生長板遺跡），截骨線與股骨機械軸垂直（矯正外翻時需向外側(cè)閉合）；2.固定方式：使用L型鎖定鋼板或外側(cè)支撐鋼板（需覆蓋截骨面2/3以上），合并骨質(zhì)疏松時加用骨水泥強化螺釘；3.注意事項：避免損傷股動脈/神經(jīng)（術(shù)中牽拉股四頭肌時需輕柔），截骨后需評估髕股關(guān)節(jié)對合（Q角應(yīng)≤15°）。四、術(shù)后管理與康復(fù)（一）早期管理（術(shù)后0-2周）1.鎮(zhèn)痛與消腫：多模式鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥+阿片類藥物，術(shù)后48小時內(nèi)），聯(lián)合冰敷（每次20分鐘，每日3-4次）、抬高患肢（高于心臟20cm）；2.抗凝預(yù)防：低分子肝素（5000IU/d）或新型口服抗凝藥（如利伐沙班10mg/d），持續(xù)至術(shù)后6周（D-二聚體正常后可停用）；3.活動與制動：術(shù)后24小時開始被動膝關(guān)節(jié)活動（CPM機，角度0°-60°，每日2次，每次30分鐘）；佩戴可調(diào)節(jié)支具（鎖定0°-30°）保護，避免完全負(fù)重（術(shù)后1周內(nèi)僅足尖點地）。（二）中期康復(fù)（術(shù)后3-12周）1.負(fù)重進展：術(shù)后3周開始部分負(fù)重（20-30%體重），6周增至50%，12周完全負(fù)重（需結(jié)合X線骨痂生長情況調(diào)整）；2.肌力訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮（術(shù)后3天開始）、直腿抬高（術(shù)后2周）、抗阻伸膝（術(shù)后6周，阻力≤3kg）；3.平衡與本體感覺：術(shù)后8周開始單腿站立（每次30秒，每日5組）、平衡墊訓(xùn)練（避免跌倒）。（三）長期隨訪（術(shù)后3個月-5年）1.影像學(xué)復(fù)查：術(shù)后1、3、6、12個月及每年攝站立位下肢全長X線，評估力線維持（MA偏移百分比變化<5%為穩(wěn)定）、骨愈合（截骨線模糊或消失）；2.功能評估：每6個月行WOMAC、KSS評分，記錄疼痛緩解率（VAS降低≥3分）、步行距離（≥1000米為有效）；3.二次干預(yù)：術(shù)后2年若出現(xiàn)對側(cè)間室疼痛加重（KL分級進展至Ⅲ級），需考慮聯(lián)合腓骨近端截骨（FPO）或轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)置換。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）常見并發(fā)癥1.延遲愈合/不愈合（發(fā)生率2-5%）：多因植骨不足、內(nèi)固定松動或骨質(zhì)疏松。處理：限制負(fù)重、口服骨化三醇（0.25μgbid）+鈣劑（1000mg/d），6個月未愈合者需翻修（更換長鋼板+自體骨移植）；2.矯正丟失（發(fā)生率1-3%）：與內(nèi)固定選擇不當(dāng)（非鎖定鋼板）或過早完全負(fù)重相關(guān)。處理：若力線偏移<5°且無癥狀，可觀察；偏移>5°伴疼痛需再次截骨；3.腓總神經(jīng)損傷（發(fā)生率0.5-1%）：多因牽拉傷（截骨撐開過度）。處理：立即松解內(nèi)固定，神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺0.5mgtid），3個月未恢復(fù)需神經(jīng)探查；4.深靜脈血栓（DVT）（發(fā)生率3-8%）：術(shù)后D-二聚體>5000ng/mL或超聲提示血栓，予低分子肝素抗凝（劑量加倍），嚴(yán)重者放置濾器；5.感染（發(fā)生率0.3-0.5%）：淺表感染予口服抗生素（頭孢類）2周，深部感染需清創(chuàng)+萬古霉素骨水泥spacer，3個月后二期翻修。六、特殊人群管理1.年輕患者（<40歲）：優(yōu)先選擇HTO（保留關(guān)節(jié)功能），需嚴(yán)格控制力線矯正（MA偏移百分比誤差<2%），術(shù)后限制劇烈運動（如籃球、跳繩）；2.肥胖患者（BMI30-35kg/m2）：術(shù)前需減重5-10%（