2026年內(nèi)科主治醫(yī)師考試臨床病例試題及答案一、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析【病例摘要】男性，58歲，因“咳嗽、咳痰伴活動后氣促3個月，加重1周”入院。既往吸煙30年，20支/日。查體：T37.2℃，P92次/分，R24次/分，BP138/86mmHg。口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，雙下肺可聞及散在濕啰音。血氣分析（未吸氧）：pH7.34，PaCO?52mmHg，PaO?55mmHg，HCO??29mmol/L。肺功能：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預計值48%。胸部CT：雙肺紋理增粗，雙肺多發(fā)小泡狀透亮區(qū)，右肺中葉可見一1.8cm結(jié)節(jié)，邊緣毛刺，伴胸膜牽拉。腫瘤標志物：CEA8.6ng/mL（↑），CYFRA2115.2ng/mL（↑）?！締栴}】1.該患者最可能的臨床診斷是什么？A.慢性支氣管炎急性加重B.支氣管哮喘并感染C.慢性阻塞性肺疾病（COPD）并肺癌D.支氣管擴張并感染答案：C解析：患者長期吸煙，肺功能示不完全可逆氣流受限（FEV?/FVC<70%且FEV?<80%預計值），符合COPD診斷；CT發(fā)現(xiàn)邊緣毛刺、胸膜牽拉的孤立性肺結(jié)節(jié)，腫瘤標志物升高，高度提示合并原發(fā)性肺癌。2.若需明確右肺中葉結(jié)節(jié)性質(zhì)，下一步首選檢查為：A.痰脫落細胞學B.胸部增強MRIC.PETCTD.低劑量螺旋CT復查答案：C解析：PETCT對>8mm的孤立性肺結(jié)節(jié)敏感性>90%，可區(qū)分良惡性并評估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，優(yōu)于單純MRI或復查低劑量CT。3.患者目前血氣提示的酸堿失衡類型是：A.代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒B.呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒C.單純呼吸性酸中毒D.單純代謝性酸中毒答案：B解析：PaCO?升高（52mmHg）提示呼吸性酸中毒；HCO??代償性升高（29mmol/L）且pH接近正常下限，提示合并代謝性堿中毒（代償性）。4.若患者肺功能檢查示DLCO占預計值42%，提示：A.肺血管病變B.彌散功能重度下降，考慮合并肺間質(zhì)纖維化C.肺氣腫嚴重程度指標D.與預后無關答案：C解析：DLCO顯著降低常見于肺氣腫，反映肺泡毛細血管床破壞，是COPD患者運動耐力及預后不良獨立預測因子。5.經(jīng)支氣管鏡活檢證實為腺癌，EGFR19外顯子缺失突變，臨床分期cT1cN2M0（ⅢA期），首選治療策略為：A.同步放化療后序貫奧希替尼B.單藥奧希替尼新輔助治療C.右肺中葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃D.化療+免疫治療答案：A解析：ⅢA期EGFR突變NSCLC，指南推薦根治性同步放化療后序貫奧希替尼維持，可顯著延長無進展生存期（ADAURA研究）。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病病例分析【病例摘要】女性，45歲，因“陣發(fā)性心悸、胸悶2年，加重伴暈厥1次”入院。無高血壓、糖尿病。查體：BP110/70mmHg，雙肺清，HR180次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖見寬QRS心動過速，QRS140ms，呈右束支阻滯圖形伴電軸左偏。靜脈推注腺苷6mg后心率無變化。超聲心動圖：左室舒張末徑48mm，EF62%，右室不大?！締栴}】1.該心動過速最可能的機制是：A.房顫伴差異性傳導B.房室結(jié)折返性心動過速C.左后分支型室速D.預激綜合征并順向型AVRT答案：C解析：腺苷無效、寬QRS且呈右束支+電軸左偏，提示室速起源于左后分支區(qū)域（Belhassen型），多見于無器質(zhì)性心臟病者。2.若電生理檢查證實為左后分支室速，首選根治方法：A.口服維拉帕米B.射頻消融左后分支浦肯野電位C.ICD植入D.胺碘酮長期口服答案：B解析：左后分支室速對維拉帕米敏感，但根治需射頻消融，成功率>95%，并發(fā)癥低。3.患者術后第2天突發(fā)胸痛、大汗，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.3mV，伴V1V3導聯(lián)ST段壓低。最可能診斷：A.急性下壁STEMIB.急性心包炎C.早復極綜合征D.射頻消融術后心肌損傷答案：A解析：癥狀+典型ST段抬高，符合急性下壁STEMI；射頻導管操作可致冠狀動脈夾層或血栓，需緊急冠脈造影。4.冠脈造影示右冠近段完全閉塞，予PCI植入藥物洗脫支架1枚。術后12小時患者突發(fā)血壓下降80/50mmHg，頸靜脈怒張，心率110次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。最可能并發(fā)癥：A.急性左心衰B.心臟壓塞C.右室梗死并心源性休克D.支架內(nèi)急性血栓答案：C解析：下壁STEMI常累及右室，出現(xiàn)低血壓、頸靜脈怒張而肺部無濕啰音（Goldenberg征），提示右室梗死。5.針對該休克，最關鍵的一線治療：A.快速大量補液B.靜脈利尿C.多巴胺靜滴D.急診CABG答案：A解析：右室梗死依賴前負荷，快速補液（生理鹽水250500mL）可升高右室充盈壓，改善左室前負荷及心排量。三、消化系統(tǒng)疾病病例分析【病例摘要】男性，38歲，因“反復上腹痛8年，黑便3天”入院。疼痛多于饑餓及夜間出現(xiàn)，進食可緩解。3天前排柏油樣便，每日1次，量約200g，伴頭暈。查體：貧血貌，上腹輕壓痛，腸鳴音活躍。Hb82g/L，糞便隱血（++++）。胃鏡：十二指腸球部前壁見1.2cm潰瘍，底覆白苔，可見血管斷端噴血。【問題】1.該患者出血最可能病因：A.急性糜爛出血性胃炎B.十二指腸球部潰瘍并動脈噴射出血C.MalloryWeiss綜合征D.Dieulafoy病變答案：B解析：典型饑餓痛、夜間痛病史，胃鏡見球部活動性潰瘍伴血管噴血，診斷明確。2.Forrest分級對該潰瘍描述應為：A.ⅠaB.ⅠbC.ⅡaD.Ⅱb答案：A解析：內(nèi)鏡下見動脈噴射出血，屬ForrestⅠa，再出血率最高，需內(nèi)鏡下止血。3.內(nèi)鏡止血后，推薦PPI治療方案：A.奧美拉唑20mgqd口服B.艾司奧美拉唑40mgivq12h×72h后改口服C.雷貝拉唑10mgqd口服D.法莫替丁40mgivqd答案：B解析：大劑量靜脈PPI（80mgbolus+8mg/h維持或40mgq12h）可顯著降低再出血率（Cochrane2020）。4.患者幽門螺桿菌（Hp）檢測陽性，根除治療失敗1次，本次應首選：A.克拉霉素+阿莫西林+奧美拉唑B.鉍劑四聯(lián)14天（鉍+四環(huán)素+甲硝唑+PPI）C.序貫療法D.左氧氟沙星三聯(lián)答案：B解析：首次根除失敗后，含鉍四聯(lián)方案不受克拉霉素耐藥影響，根除率>85%。5.若患者突發(fā)腹痛加劇，板狀腹，肝濁音界消失，最可能并發(fā)：A.急性胰腺炎B.十二指腸穿孔C.急性闌尾炎D.急性膽囊炎答案：B解析：潰瘍穿透漿膜致游離穿孔，出現(xiàn)板狀腹、肝濁音界消失，需急診手術。四、內(nèi)分泌與代謝疾病病例分析【病例摘要】女性，32歲，因“心悸、多汗、體重下降5kg2個月”就診。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，可聞及血管雜音。HR110次/分，手顫（+）。FT?9.8pmol/L（↑），F(xiàn)T?28.6pmol/L（↑），TSH<0.01mIU/L（↓）；TRAb15.4IU/L（↑）?！締栴}】1.最可能的診斷：A.亞急性甲狀腺炎B.無痛性甲狀腺炎C.Graves病D.毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫答案：C解析：TRAb陽性、甲狀腺彌漫性腫大伴血管雜音，符合Graves病。2.若患者妊娠8周，首選抗甲狀腺藥物：A.甲巰咪唑30mg/dB.丙硫氧嘧啶100mgtidC.普萘洛爾D.碘化鉀溶液答案：B解析：妊娠早期首選PTU，因MMI有致畸（胎兒皮膚發(fā)育不良）風險。3.患者服用PTU2周后出現(xiàn)高熱、咽痛，最警惕的不良反應：A.粒細胞缺乏B.藥物性肝炎C.皮疹D.血管炎答案：A解析：PTU最常見嚴重不良反應為粒細胞缺乏，需立即查血常規(guī)并停藥。4.若患者甲狀腺顯著腫大伴壓迫癥狀，計劃妊娠，最佳根治方案：A.繼續(xù)PTU至分娩后手術B.131I治療C.妊娠中期手術（甲狀腺次全切）D.加用糖皮質(zhì)激素答案：C解析：妊娠中期手術相對安全，可避免131I輻射及長期藥物副作用。5.術后第1天患者手足麻木、Chvostek征（+），急查血鈣1.7mmol/L，應：A.口服碳酸鈣B.10%葡萄糖酸鈣10mLiv慢推+口服骨化三醇C.靜推速尿D.觀察答案：B解析：急性低鈣血癥需靜脈補鈣，并補充活性維生素D促進吸收。五、風濕免疫疾病病例分析【病例摘要】女性，28歲，因“反復面部紅斑、關節(jié)痛1年，下肢水腫1周”入院。查體：BP160/100mmHg，雙頰部蝶形紅斑，雙踝凹陷性水腫。實驗室：Hb92g/L，WBC3.2×10?/L，PLT78×10?/L；尿蛋白（+++），尿RBC2025/HP；ANA1:1280（均質(zhì)型），抗dsDNA520IU/mL（↑），C?0.35g/L（↓）。腎活檢：光鏡見系膜及內(nèi)皮細胞增生，白金耳樣改變，免疫熒光IgG、C?顆粒樣沉積，電鏡見大量電子致密物，診斷“Ⅳ型狼瘡腎炎”。【問題】1.該患者誘導緩解首選方案：A.單用潑尼松1mg/kg/dB.霉酚酸酯+潑尼松C.環(huán)磷酰胺沖擊+潑尼松D.羥氯喹單藥答案：C解析：Ⅳ型狼瘡腎炎推薦激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（NIH方案）或霉酚酸酯，但嚴重病例（血小板減少、高血壓）優(yōu)先環(huán)磷酰胺。2.若患者環(huán)磷酰胺累積劑量達8g，仍未緩解，可改用：A.硫唑嘌呤B.環(huán)孢素AC.利妥昔單抗D.甲氨蝶呤答案：C解析：難治性狼瘡腎炎可考慮B細胞清除療法，利妥昔單抗Ⅲ期試驗顯示有效。3.患者突發(fā)癲癇大發(fā)作，最可能原因：A.高血壓腦病B.狼瘡腦病C.低鈉血癥D.環(huán)磷酰胺副作用答案：B解析：活動性SLE出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，抗dsDNA高滴度、低補體，提示狼瘡腦病。4.為評估腦病活動，首選影像檢查：A.頭顱X線B.腦電圖C.頭顱MRI+增強D.PETCT答案：C解析：MRI可發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)脫髓鞘、小梗死或血管炎改變，優(yōu)于CT。5.患者妊娠計劃，需滿足條件除外：A.病情靜止≥6個月B.腎小球濾過率>50mL/minC.潑尼松≤10mg/dD.抗磷脂抗體陽性無需處理答案：D解析：抗磷脂抗體陽性需低分子肝素+阿司匹林預防胎死宮內(nèi)，并非無需處理。六、血液系統(tǒng)疾病病例分析【病例摘要】男性，52歲，因“乏力、低熱1個月”入院。查體：貧血貌，脾肋下4cm。血常規(guī)：WBC210×10?/L，Hb98g/L，PLT420×10?/L；外周血粒細胞各階段可見，嗜堿粒細胞8%。骨髓涂片：增生極度活躍，粒系比例增高，嗜堿粒細胞增多，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）積分0分。BCRABL融合基因陽性，P210型?！締栴}】1.最可能的診斷：A.類白血病反應B.慢性粒細胞白血?。–ML）慢性期D.骨髓纖維化答案：B解析：持續(xù)白細胞增高、嗜堿粒細胞>5%、脾大、NAP積分0、BCRABL陽性，符合CML。2.首選靶向藥物：A.伊馬替尼400mg/dB.羥基脲C.干擾素αD.阿糖胞苷答案：A解析：伊馬替尼為一線TKI，10年生存率>80%。3.患者服藥3個月后BCRABL轉(zhuǎn)錄本