活動性多發(fā)性骨髓瘤個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為超市收銀員，無煙酒嗜好，否認(rèn)疫區(qū)旅居史及傳染病接觸史。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“腰背部持續(xù)性疼痛3個月，加重伴活動受限1周”于202X年X月X日入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部隱痛，視覺模擬評分（VAS）3-4分，活動后疼痛加劇，休息后可部分緩解，當(dāng)時未引起重視，未前往醫(yī)院就診，僅自行涂抹止痛藥膏（具體不詳），癥狀無明顯改善。1周前疼痛突然加重，VAS評分升至7-8分，呈持續(xù)性脹痛，夜間疼痛尤為明顯，嚴(yán)重影響睡眠（每日睡眠時長僅3-4小時），伴翻身、行走困難，需家屬協(xié)助才能完成日?；顒?，無發(fā)熱、咳嗽、咯血，無尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐、腹脹等不適，為求進(jìn)一步診治遂至我院就診。門診查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腰背部壓痛、叩擊痛明顯，以胸12、腰1椎體為主，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。門診完善血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）82g/L（正常參考值115-150g/L），紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）2.8×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），白細(xì)胞計數(shù)（WBC）3.5×10?/L（正常參考值3.5-9.5×10?/L），血小板計數(shù)（PLT）120×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）；血生化：總蛋白85g/L（正常參考值65-85g/L），白蛋白32g/L（正常參考值40-55g/L），球蛋白53g/L（正常參考值20-35g/L），血鈣（Ca2?）3.2mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血肌酐（Cr）135μmol/L（正常參考值44-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L）；骨骼ECT提示：胸12、腰1、腰3椎體及右側(cè)髂骨放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移病變。門診以“骨痛原因待查：多發(fā)性骨髓瘤？”收入我科。（三）入院后完善檢查骨髓穿刺檢查：骨髓增生活躍，漿細(xì)胞比例占28%，其中幼稚漿細(xì)胞占8%，可見雙核、多核漿細(xì)胞，偶見火焰狀漿細(xì)胞；骨髓活檢提示：漿細(xì)胞彌漫性浸潤，符合多發(fā)性骨髓瘤骨髓象。免疫固定電泳：血清中檢測到IgGκ型M蛋白，M蛋白定量3.8g/dL。腰椎MRI：胸12椎體壓縮性骨折（壓縮程度約1/3），腰1椎體骨質(zhì)破壞，局部骨髓水腫，未見明顯脊髓受壓。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿本周蛋白陰性。凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L，均在正常范圍。傳染病篩查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒螺旋體抗體（-），人類免疫缺陷病毒抗體（-）。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，最終診斷為：1.活動性多發(fā)性骨髓瘤（IgGκ型，Durie-Salmon分期Ⅱ期，InternationalStagingSystem分期Ⅱ期）；2.胸12椎體壓縮性骨折；3.骨痛（VAS7分）；4.中度貧血（缺鐵性貧血可能性大）；5.高鈣血癥；6.腎功能不全（代償期）。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與骨髓瘤細(xì)胞浸潤骨組織導(dǎo)致骨破壞、胸12椎體壓縮性骨折有關(guān)患者入院時VAS評分7-8分，表現(xiàn)為腰背部持續(xù)性脹痛，夜間疼痛加劇，影響睡眠，活動后疼痛加重，休息后緩解不明顯，家屬訴患者夜間因疼痛頻繁翻身、呻吟，日常翻身、行走需家屬協(xié)助。（二）有感染的危險：與白細(xì)胞計數(shù)偏低（WBC3.5×10?/L）、機(jī)體免疫力下降、化療后骨髓抑制有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤患者因漿細(xì)胞異常增殖，抑制正常造血功能，導(dǎo)致白細(xì)胞生成減少，免疫力降低；且后續(xù)需行化療治療，化療藥物會進(jìn)一步抑制骨髓造血，加重白細(xì)胞減少，增加感染風(fēng)險?；颊呷朐簳r口腔黏膜稍干燥，無明顯感染癥狀，但存在潛在感染隱患。（三）活動無耐力：與中度貧血（Hb82g/L）、骨痛導(dǎo)致活動受限有關(guān)患者因貧血出現(xiàn)頭暈、乏力、精神萎靡，日?；顒樱ㄈ绱┮?、洗漱）后即感疲勞；同時腰背部劇烈疼痛限制其活動，翻身、坐起、行走均需家屬協(xié)助，活動耐力明顯下降，無法獨立完成日?；顒印＃ㄋ模╇娊赓|(zhì)紊亂（高鈣血癥）：與骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活化因子，促進(jìn)骨鈣釋放入血有關(guān)患者入院時血鈣3.2mmol/L，高于正常范圍，雖未出現(xiàn)明顯高鈣血癥癥狀（如惡心、嘔吐、意識改變），但長期高鈣血癥可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時糾正。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛影響生活質(zhì)量、擔(dān)心治療費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)患者入院后多次向醫(yī)護(hù)人員詢問“我的病能不能治好”“治療要花多少錢”，情緒低落，對治療缺乏信心，夜間難以入睡（除疼痛因素外，焦慮情緒亦加重睡眠障礙），家屬反映患者近期食欲下降，不愿與家人交流。（六）知識缺乏：與對多發(fā)性骨髓瘤疾病知識、治療方案（如化療）及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)患者及家屬入院時對多發(fā)性骨髓瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療手段及預(yù)后均不了解，對化療藥物的不良反應(yīng)（如脫發(fā)、惡心嘔吐、神經(jīng)毒性）存在恐懼心理，不清楚如何預(yù)防感染、避免骨折、管理疼痛等自我護(hù)理要點，多次詢問“化療會不會很痛苦”“以后還能不能正常走路”。（七）有受傷的危險（骨折）：與椎體骨質(zhì)破壞、胸12椎體壓縮性骨折、活動受限有關(guān)患者胸12椎體已出現(xiàn)壓縮性骨折，腰1椎體存在骨質(zhì)破壞，骨骼承重能力下降，若活動不當(dāng)（如劇烈翻身、彎腰、負(fù)重）或受到外力撞擊，易導(dǎo)致新的椎體骨折，加重病情。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）疼痛管理：患者腰背部疼痛VAS評分降至3分以下，夜間睡眠時長延長至6小時以上，能自主完成翻身動作，無需家屬協(xié)助。感染預(yù)防：患者無發(fā)熱（體溫維持在36.0-37.2℃）、咳嗽、咽痛、尿頻尿急等感染癥狀，血常規(guī)WBC升至4.0×10?/L以上，口腔黏膜保持完整，無潰瘍、出血。貧血改善：患者頭暈、乏力癥狀減輕，Hb升至90g/L以上，能獨立完成穿衣、洗漱等日常活動，活動后無明顯疲勞感。電解質(zhì)糾正：患者血鈣水平降至2.2-2.7mmol/L正常范圍，無高鈣血癥相關(guān)癥狀（如惡心、心律失常）。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員、家屬交流，對疾病治療有初步信心，食欲有所改善（每日進(jìn)食量較入院時增加20%）。知識掌握：患者及家屬能復(fù)述多發(fā)性骨髓瘤的病因、主要臨床表現(xiàn)及化療的基本流程，能正確說出3項自我護(hù)理要點（如預(yù)防感染、避免骨折、疼痛管理）。安全防護(hù)：患者住院期間無新的骨折發(fā)生，能掌握正確的活動方法（如緩慢翻身、避免彎腰負(fù)重）。（二）長期目標(biāo)（入院1個月內(nèi)，至化療第一個周期結(jié)束）疼痛控制：患者疼痛持續(xù)穩(wěn)定在VAS1-2分，能自主行走（每次行走10-15分鐘，每日2次），睡眠質(zhì)量良好（夜間睡眠7-8小時，無因疼痛覺醒）。感染防控：患者化療期間及化療后無嚴(yán)重感染發(fā)生，血常規(guī)指標(biāo)（WBC、PLT）維持在安全范圍，無骨髓抑制相關(guān)并發(fā)癥（如粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱）。貧血糾正：患者Hb升至100g/L以上，活動耐力顯著提高，能獨立完成室內(nèi)行走（每次20-30分鐘，每日3次），無頭暈、乏力癥狀。腎功能保護(hù)：患者血肌酐、尿素氮水平穩(wěn)定在入院時水平或略有下降，無腎功能進(jìn)一步惡化跡象（如Cr＞150μmol/L）。心理支持：患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合化療及各項護(hù)理操作，主動參與病友交流，對疾病預(yù)后有合理預(yù)期，家屬能提供有效家庭支持。自我護(hù)理：患者及家屬能熟練掌握化療不良反應(yīng)應(yīng)對措施（如惡心嘔吐時的飲食調(diào)整、神經(jīng)毒性的預(yù)防）、感染預(yù)防方法、疼痛自我評估及用藥管理，能識別骨折、感染等并發(fā)癥的早期癥狀，知曉出現(xiàn)異常時的就醫(yī)途徑。安全保障：患者出院前能獨立完成日?；顒?，掌握出院后活動禁忌，無骨折等意外傷害發(fā)生，出院時能正確使用輔助器具（如腰圍）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護(hù)理疼痛評估與監(jiān)測每日定時（8:00、16:00、24:00）采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況，繪制疼痛變化曲線，根據(jù)評分調(diào)整護(hù)理方案。若患者出現(xiàn)疼痛突然加?。╒AS評分＞5分），立即評估并報告醫(yī)生，及時調(diào)整用藥。同時觀察患者睡眠情況，記錄夜間覺醒次數(shù)、睡眠時長，評估疼痛對睡眠的影響。藥物干預(yù)護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合非甾體抗炎藥：入院第1天給予氨酚羥考酮片（5mg/片）口服，每6小時1次，每次1片；疼痛加劇時（VAS＞5分）臨時加用嗎啡緩釋片（10mg/片）口服，每12小時1次，每次1片。用藥前向患者及家屬解釋藥物作用機(jī)制、用法用量及可能的不良反應(yīng)（如惡心、便秘、嗜睡），告知“合理使用鎮(zhèn)痛藥不會導(dǎo)致成癮”，緩解其用藥顧慮。（2）骨改良藥物使用：入院第2天遵醫(yī)囑給予唑來膦酸4mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，滴注時間不少于15分鐘。滴注前監(jiān)測患者腎功能（Cr135μmol/L，在用藥安全范圍內(nèi)），滴注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)。滴注后30分鐘，患者出現(xiàn)低熱（37.8℃），無寒戰(zhàn)、皮疹，立即給予物理降溫（溫水擦浴額頭、腋窩、腹股溝），30分鐘后復(fù)測體溫37.2℃，恢復(fù)正常。告知患者此為藥物常見不良反應(yīng)，無需過度擔(dān)心，后續(xù)用藥前遵醫(yī)囑預(yù)防性給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，未再出現(xiàn)發(fā)熱。（3）用藥后觀察：每日觀察患者用藥后疼痛緩解情況，記錄VAS評分變化；觀察有無藥物不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)便秘（用藥第3天開始，每2天排便1次，大便干結(jié)），遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，同時指導(dǎo)患者多飲水（每日1500-2000ml）、增加膳食纖維攝入（如芹菜、香蕉），用藥3天后患者排便恢復(fù)正常（每日1次，大便成形）。非藥物疼痛干預(yù)（1）舒適體位護(hù)理：協(xié)助患者采取仰臥位，在腰背部下方墊軟枕（高度5-8cm），支撐腰部，減輕椎體壓力；翻身時采用“軸式翻身法”，即醫(yī)護(hù)人員分別站在患者兩側(cè)，一手托住患者肩部，一手托住臀部，同時用力緩慢翻身，避免腰部扭曲，防止加重骨破壞。每日協(xié)助患者翻身4-6次，翻身時詢問患者疼痛感受，調(diào)整體位至患者舒適。（2）放松訓(xùn)練與心理干預(yù)：每日上午、下午各指導(dǎo)患者進(jìn)行1次深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘：指導(dǎo)患者取舒適臥位，閉眼，緩慢吸氣（4秒），使腹部隆起，再緩慢呼氣（6秒），重復(fù)10-15次，同時配合漸進(jìn)式肌肉放松（從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每個部位保持5秒收縮、10秒放松）。訓(xùn)練過程中播放輕柔的輕音樂（如古典音樂），轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感受。（3）物理鎮(zhèn)痛：入院第3天開始，遵醫(yī)囑給予低頻脈沖電療（電極片貼于腰背部疼痛部位），每次20分鐘，每日1次，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度至患者感覺舒適（無刺痛、麻木感）。治療后患者反饋疼痛有所緩解，VAS評分從5分降至4分。效果評價：入院第7天，患者VAS評分降至2分，夜間睡眠時長延長至7小時，能自主緩慢翻身，無需家屬協(xié)助，活動時疼痛無明顯加劇。（二）感染預(yù)防護(hù)理環(huán)境管理（1）病室清潔：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面、門把手等物體表面1次，每周進(jìn)行1次病室空氣消毒（紫外線照射30分鐘，照射時患者需遮擋眼睛、皮膚）。（2）探視管理：限制探視人員數(shù)量，每次探視不超過2人，探視時間控制在30分鐘內(nèi)；探視者需佩戴口罩、洗手（采用七步洗手法），患有感冒、咳嗽等感染性疾病者禁止探視；患者及家屬進(jìn)入病室前需更換病號服、拖鞋，避免帶入外界細(xì)菌。皮膚黏膜護(hù)理（1）口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日晨起、餐后、睡前用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每次含漱1-2分鐘，動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。每日檢查患者口腔黏膜情況，入院第5天發(fā)現(xiàn)患者口腔左側(cè)頰部有1處0.3cm×0.3cm潰瘍，表面有白色假膜，無出血，遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴劑局部噴涂，每日3次，同時指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟食物（如小米粥、蒸蛋羹），避免辛辣、堅硬食物刺激。3天后復(fù)查，潰瘍愈合，假膜消失。（2）皮膚護(hù)理：協(xié)助患者每日用溫水擦浴1次，水溫38-40℃，避免過熱損傷皮膚；擦浴時重點清潔腋窩、腹股溝、肛周等褶皺部位，保持皮膚干燥；選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)病號服，避免摩擦皮膚；修剪患者指甲（每周1次），避免搔抓皮膚導(dǎo)致破損。（3）肛周護(hù)理：指導(dǎo)患者每日排便后用溫水清洗肛周，用柔軟毛巾輕輕拍干，避免用力擦拭；若患者出現(xiàn)便秘，及時給予緩瀉劑，防止排便時用力導(dǎo)致肛周皮膚破損；每日觀察肛周皮膚有無紅腫、破損，住院期間患者肛周皮膚保持完整，無感染跡象。病情監(jiān)測與干預(yù)（1）體溫監(jiān)測：每日定時（6:00、12:00、18:00、24:00）測量患者體溫，若患者出現(xiàn)體溫＞37.3℃，立即復(fù)測，同時觀察有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻尿急等感染癥狀，及時報告醫(yī)生。住院期間患者體溫維持在36.2-37.1℃，無發(fā)熱。（2）血常規(guī)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)2次，觀察WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)變化。入院第10天（化療前）復(fù)查血常規(guī)：WBC4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)2.5×10?/L，較入院時有所升高，感染風(fēng)險降低。（3）免疫支持：指導(dǎo)患者增加營養(yǎng)攝入，每日保證蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉）、維生素（新鮮蔬菜、水果）攝入，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；避免去人群密集場所（如食堂、走廊），必要時佩戴口罩，減少交叉感染風(fēng)險。（三）貧血護(hù)理輸血護(hù)理患者入院時Hb82g/L，遵醫(yī)囑給予懸浮紅細(xì)胞2U靜脈輸注。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”（查血液有效期、質(zhì)量、輸血裝置；對患者姓名、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、劑量、獻(xiàn)血者編號），輸血開始時速度緩慢（1-2ml/min），觀察15分鐘，患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血反應(yīng)后，調(diào)整速度至4-6ml/min。輸血過程中密切觀察患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及有無不適，輸血后24小時復(fù)查血常規(guī)：Hb升至95g/L，患者頭暈、乏力癥狀明顯減輕，能獨立完成穿衣、洗漱等日?；顒?。飲食指導(dǎo)（1）營養(yǎng)方案制定：根據(jù)患者貧血情況，給予高蛋白、高維生素、富含鐵的飲食，如每日早餐食用雞蛋1個、牛奶250ml，午餐、晚餐各攝入瘦肉50g（如牛肉、豬肉），每日食用新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）200g、水果（如橙子、蘋果）150g，每周食用動物肝臟1次（50g，如豬肝），補(bǔ)充鐵元素和維生素B??。（2）飲食禁忌與注意事項：指導(dǎo)患者避免飲用濃茶、咖啡（濃茶中的鞣酸、咖啡中的咖啡因會影響鐵吸收），若飲用需與進(jìn)餐時間間隔2小時以上；給予患者少量多餐（每日5-6餐），減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)營養(yǎng)吸收；鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml），促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出，同時避免脫水導(dǎo)致血液黏稠度增加?；顒又笇?dǎo)（1）活動計劃制定：根據(jù)患者貧血改善情況逐步增加活動量，入院第1-3天（Hb82g/L），協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢主動活動（如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)），每次10分鐘，每日3次；入院第4-7天（Hb95g/L），指導(dǎo)患者床邊坐起（每次5分鐘，每日3次），逐漸過渡到床邊站立（每次5分鐘，每日2次）；入院第8-14天，指導(dǎo)患者室內(nèi)行走（每次10分鐘，每日2次），行走時需有人陪伴，防止跌倒。（2）活動監(jiān)測：活動過程中密切觀察患者有無頭暈、心慌、乏力、面色蒼白等不適，若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動，協(xié)助患者臥床休息，測量血壓、脈搏，必要時給予吸氧（2L/min）。住院期間患者活動時未出現(xiàn)明顯不適，活動耐力逐步提高。（四）高鈣血癥護(hù)理補(bǔ)液與利尿護(hù)理（1）靜脈補(bǔ)液：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每日2次，促進(jìn)鈣的排泄。滴注前評估患者心功能（無胸悶、氣短、下肢水腫等心衰跡象），滴注過程中控制速度（40-60滴/分），避免速度過快導(dǎo)致血容量驟增，引起血壓升高、心率加快。每日記錄患者出入量，確保入量（靜脈補(bǔ)液+口服飲水）＞出量（尿量+汗液），維持尿量在2000ml/d以上。（2）利尿劑使用：入院第2天遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg口服，每日1次，增強(qiáng)利尿效果，促進(jìn)鈣排出。用藥前監(jiān)測患者電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，正常），用藥后每日觀察患者尿量變化（平均尿量1800ml/d，用藥后增至2200ml/d），每周復(fù)查電解質(zhì)2次。入院第5天復(fù)查血鉀3.3mmol/L（低于正常范圍），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日3次，指導(dǎo)患者食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、土豆），3天后復(fù)查血鉀3.6mmol/L，恢復(fù)正常。飲食與藥物干預(yù)（1）飲食限制：指導(dǎo)患者限制高鈣食物攝入，如牛奶、豆制品（豆腐、豆?jié){）、芝麻醬、蝦皮、堅果等，避免食用含鈣保健品；增加高纖維食物攝入（如芹菜、韭菜、粗糧），預(yù)防便秘（便秘時腹壓增加，可能加重椎體損傷）。（2）骨改良藥物持續(xù)使用：除入院時給予唑來膦酸外，后續(xù)每4周重復(fù)使用1次，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨鈣釋放。用藥前常規(guī)監(jiān)測腎功能，用藥后觀察患者有無骨痛加重、發(fā)熱等反應(yīng)，確保用藥安全。病情監(jiān)測每日監(jiān)測患者血鈣水平（入院第3天復(fù)查血鈣2.9mmol/L，第5天2.7mmol/L，第7天2.5mmol/L），觀察有無高鈣血癥相關(guān)癥狀（如惡心、嘔吐、嗜睡、心律失常）。住院期間患者無高鈣血癥癥狀，血鈣于入院1周內(nèi)恢復(fù)正常范圍。（五）心理護(hù)理情緒評估與溝通采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時SAS評分65分（中度焦慮）。每日與患者溝通30-60分鐘，采用傾聽、共情的溝通技巧，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受（如“我知道你現(xiàn)在很擔(dān)心治療效果，能和我說說你最擔(dān)心的是什么嗎？”），對患者的擔(dān)憂給予理解和回應(yīng)，避免否定或敷衍（如“你的擔(dān)心我很理解，很多患者剛開始都和你一樣，但通過規(guī)范治療，病情都能得到控制”）。信息支持與信心建立（1）疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解多發(fā)性骨髓瘤的治療進(jìn)展（如“現(xiàn)在有很多有效的化療藥物和靶向藥物，很多患者經(jīng)過治療后可以長期生存，甚至恢復(fù)正常生活”），介紹成功案例（如“我們科室之前有一位和你情況相似的患者，經(jīng)過2個周期化療后，疼痛完全緩解，現(xiàn)在已經(jīng)可以正常上班了”），減輕患者對疾病的恐懼。（2）治療方案解讀：向患者詳細(xì)解釋化療方案（BD方案：硼替佐米+地塞米松）的作用、療程（每21天為1個周期，共6-8個周期）及常見不良反應(yīng)的應(yīng)對措施（如“化療可能會導(dǎo)致脫發(fā)，但停藥后頭發(fā)會重新長出來；如果出現(xiàn)惡心嘔吐，我們會提前給你用止吐藥，大部分患者反應(yīng)都比較輕微”），讓患者對治療有清晰認(rèn)識，減少未知帶來的焦慮。家庭與社會支持（1）家屬協(xié)作：與患者家屬溝通，告知家庭支持對患者心理狀態(tài)的重要性，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持（如聊天、陪伴散步），同時協(xié)助患者完成日常護(hù)理（如飲食準(zhǔn)備、皮膚清潔），讓患者感受到家庭的溫暖。（2）病友交流：邀請同病房病情穩(wěn)定的患者與患者交流治療經(jīng)驗（如“我剛開始化療也很害怕，后來發(fā)現(xiàn)沒那么痛苦，現(xiàn)在疼痛都好了”），幫助患者建立同伴支持系統(tǒng)，減輕孤獨感。效果評價：入院1周后復(fù)測SAS評分45分（輕度焦慮），患者能主動與醫(yī)護(hù)人員、家屬交流，食欲改善（每日進(jìn)食量較入院時增加30%），對治療的信心明顯增強(qiáng)，多次主動詢問“下次化療什么時候開始”。（六）知識宣教與安全防護(hù)疾病與治療知識宣教采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者及家屬開展宣教：（1）疾病知識：講解多發(fā)性骨髓瘤的病因（目前尚未明確，可能與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)）、主要臨床表現(xiàn)（骨痛、貧血、感染、腎功能損害）及診斷依據(jù)，讓患者了解疾病的基本情況。（2）化療知識：介紹化療藥物的用法（硼替佐米靜脈推注，地塞米松口服）、用藥時間（硼替佐米第1、4、8、11天使用，地塞米松第1-2、4-5、8-9、11-12天使用）、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施（如周圍神經(jīng)病變：避免接觸冷水，注意手腳保暖；惡心嘔吐：清淡飲食，遵醫(yī)囑用止吐藥）。（3）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的項目（血常規(guī)、生化、骨髓穿刺、骨骼MRI）及時間（化療后每周復(fù)查血常規(guī)2次，每2個周期復(fù)查骨髓穿刺），強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性（及時調(diào)整治療方案）。自我護(hù)理要點宣教（1）感染預(yù)防：指導(dǎo)患者出院后保持個人衛(wèi)生（勤洗手、勤換衣），避免去人群密集場所，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時就醫(yī)；保持口腔清潔，使用軟毛牙刷，避免口腔損傷。（2）骨折預(yù)防：告知患者避免劇烈活動（如跑步、跳躍）、彎腰、負(fù)重（如提重物）、長時間站立或坐立，翻身時采用軸式翻身；外出時佩戴腰圍，避免摔倒（如穿防滑鞋、避免地面濕滑），若出現(xiàn)腰背部疼痛加劇，立即臥床休息并就醫(yī)。（3）疼痛管理：指導(dǎo)患者出院后按醫(yī)囑服用止痛藥，不可自行增減劑量或停藥；學(xué)會使用VAS評分自我評估疼痛，記錄疼痛變化，復(fù)診時告知醫(yī)生。安全防護(hù)措施（1）床旁防護(hù)：在患者床旁放置防護(hù)欄，防止患者墜床；呼叫器放在患者隨手可及的地方，方便患者需要時及時呼叫醫(yī)護(hù)人員。（2）活動指導(dǎo)：協(xié)助患者進(jìn)行活動時，確保環(huán)境安全（無障礙物、地面干燥），必要時使用助行器（如步行架）；告知患者避免自行起床、站立，需家屬或醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。（七）化療期間專項護(hù)理（入院第10天開始BD方案化療）化療前準(zhǔn)備（1）病情評估：化療前復(fù)查血常規(guī)（WBC4.2×10?/L，PLT130×10?/L）、肝腎功能（Cr130μmol/L，BUN7.8mmol/L）、心電圖（正常），確認(rèn)患者無化療禁忌證。（2）知情同意：向患者及家屬詳細(xì)解釋化療的目的、風(fēng)險、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，簽署化療知情同意書；準(zhǔn)備好急救藥品（如止吐藥、抗過敏藥、升壓藥）及設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置），應(yīng)對可能的化療不良反應(yīng)。化療中護(hù)理（1）硼替佐米用藥護(hù)理：硼替佐米1.3mg/m2（患者體表面積1.5m2，劑量2.0mg）靜脈推注，推注速度緩慢（不少于3秒），推注后用0.9%氯化鈉注射液5ml沖洗輸液管，確保藥物完全進(jìn)入體內(nèi)。推注過程中密切觀察患者有無頭暈、惡心、皮疹、心慌等不良反應(yīng)，第1次推注后患者出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg口服，30分鐘后惡心緩解。（2）地塞米松用藥護(hù)理：地塞米松20mg口服，指導(dǎo)患者在飯后服用，以減輕胃腸道刺激；告知患者長期服用激素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如血糖升高、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松），定期監(jiān)測血糖（化療期間每3天監(jiān)測1次空腹血糖）。入院第15天患者空腹血糖6.8mmol/L（高于正常），遵醫(yī)囑給予飲食控制（減少主食、甜食攝入），每日監(jiān)測血糖，1周后血糖降至6.2mmol/L?；熀笞o(hù)理（1）骨髓抑制觀察：化療后每周復(fù)查血常規(guī)2次，入院第18天患者WBC降至2.8×10?/L，PLT100×10?/L，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天，復(fù)查WBC升至5.1×10?/L，PLT120×10?/L。觀察患者有無出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑），入院第20天患者刷牙時出現(xiàn)牙齦輕微出血，遵醫(yī)囑給予維生素C片0.2g口服，每日3次，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，避免用力刷牙，2天后出血停止。（2）營養(yǎng)支持：化療后患者出現(xiàn)輕微食欲下降，給予清淡、易消化飲食（如小米粥、蔬菜粥、清蒸魚），少量多餐，每日5-6餐；增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、牛奶、蛋白粉），促進(jìn)身體恢復(fù)，避免油膩、辛辣食物（如油炸食品、辣椒），減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。（3）神經(jīng)毒性觀察：硼替佐米可能引起周圍神經(jīng)病變，每日觀察患者手腳有無麻木、疼痛、感覺異常，指導(dǎo)患者注意保暖，避免接觸冷水（如洗手用溫水），穿寬松襪子、軟底鞋，避免手腳受壓。住院期間患者未出現(xiàn)明顯周圍神經(jīng)病變癥狀。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)癥狀控制效果顯著：通過疼痛管理（藥物+非藥物干預(yù)），患者VAS評分從7分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善；貧血、高鈣血癥在1周內(nèi)得到糾正，血鈣恢復(fù)正常，Hb升至95g/L；化療期間無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥，骨髓抑制經(jīng)處理后迅速恢復(fù)，確保了化療的順利進(jìn)行。心理狀態(tài)與認(rèn)知水平提升：患者焦慮情緒從中度緩解至輕度，對疾病治療的信心增強(qiáng)；患者及家屬掌握了多發(fā)性骨髓瘤的疾病知識、化療不良反應(yīng)應(yīng)對措施及自我護(hù)理要點，能主動配合治療與護(hù)理，出院時能獨立完成日?；顒?，掌握安全防護(hù)方法。護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)：住院期間患者無新的骨折、感染等不良事件發(fā)生，各項護(hù)理目標(biāo)（短期、長期）均基本達(dá)成，患者及家屬對護(hù)理工作滿意度較高（滿意度評分98分）。（二）護(hù)理過程中的不足疼痛管理的延續(xù)性不足：患者住院期間疼痛控制良好，但出院后缺乏系統(tǒng)的隨訪機(jī)制，無法及時了解患者出院后的疼痛變化（如是否因自行調(diào)整止痛藥劑量導(dǎo)致疼痛反復(fù)），也無法及時給予用藥指導(dǎo)和非藥物干預(yù)建議，可能影響出院后疼痛控制效果?；煵涣挤磻?yīng)評估不夠精準(zhǔn)：患者化療后出現(xiàn)血糖升高，雖及時給予飲食控制，但化療前未充分評估患者的基礎(chǔ)血糖水平（僅入院時查空腹血糖5.6mmol/L，未查餐后血糖），化療期間血糖監(jiān)測頻率初期較低（僅每周1次），未能更早發(fā)現(xiàn)血糖異常；對硼替佐米可能引起的周圍神經(jīng)病變，雖進(jìn)行了觀察，但缺乏量化評估工具（如神經(jīng)功能評分量表），評估主觀性較強(qiáng)，可能遺漏早期輕微癥狀?；顒又笇?dǎo)的個體化不足：活動計劃雖根據(jù)貧血改善情況制定，但未充分考慮患者的心理耐受度（如患者初期因害怕疼痛拒絕活動），活動量調(diào)整不夠靈活；缺乏專業(yè)康復(fù)師的參與，活動指導(dǎo)以基礎(chǔ)日?；顒訛橹?，未制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練方案（如椎體骨折后的康復(fù)鍛煉），可能影響患者骨骼功能的恢復(fù)。多學(xué)科協(xié)作有待加強(qiáng)：多發(fā)性骨髓瘤的治療需醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，但本次護(hù)理過程中，與營養(yǎng)師的溝通僅停留在飲食指導(dǎo)層面，未根據(jù)患者化療后的胃腸道反應(yīng)、腎功能情況制定個性化營養(yǎng)方案（如患者化療后食欲下降，未及時調(diào)整蛋白質(zhì)、熱量攝入比例）；與康復(fù)師缺乏協(xié)作，未獲取專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，影響了活動指導(dǎo)的專業(yè)性和有效性。（三）改進(jìn)措施與未來方向建立出院后延續(xù)性護(hù)理機(jī)制（1）構(gòu)建隨訪體系：制定出院患者隨訪計劃，采用“電話隨訪+微信溝通+線上平臺”的方式，出院后1周內(nèi)每日隨訪1次，1-4周每周隨訪2次，4周后每周隨訪1次，重點評估疼痛評分、止痛藥服用情況、有無感染/出血/神經(jīng)病變癥狀、血糖變化等，記錄隨訪結(jié)果，及時調(diào)整護(hù)理建議（如疼痛加重時指導(dǎo)患者及時復(fù)診，調(diào)整止痛藥劑量）。