活動性多發(fā)性骨髓瘤化療誘導期個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，已婚，育有1子1女，職業(yè)為工廠技術(shù)工人，因“腰骶部疼痛3月余，加重伴乏力、體重下降1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部持續(xù)性隱痛，活動后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前上述疼痛明顯加劇，VAS評分達7分，同時出現(xiàn)全身乏力，行走約50米即感氣短，伴食欲減退，近1周體重下降5kg。為求進一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)示血紅蛋白92g/L，血清蛋白電泳提示M蛋白帶（IgG型），遂以“多發(fā)性骨髓瘤？”收入血液科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，二便正常。既往有高血壓病史8年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，量少。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：腰骶部疼痛3月余，加重伴乏力、體重下降1周?，F(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部隱痛，呈持續(xù)性，活動后疼痛加劇，休息后可部分緩解，無夜間痛醒。自行購買“布洛芬緩釋膠囊”口服（具體劑量不詳），疼痛可暫時緩解，但停藥后復發(fā)。1周前疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，VAS評分7分，影響睡眠，夜間需服用“鹽酸曲馬多片100mg”方能入睡。同時出現(xiàn)全身乏力，活動耐力明顯下降，日常生活如穿衣、洗漱需家人協(xié)助，伴食欲減退，每日進食量約為平時的1/2，近1周體重下降5kg。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。為明確診斷來我院門診，查血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，紅細胞2.9×1012/L，血紅蛋白92g/L，血小板210×10?/L；血清蛋白電泳：白蛋白32g/L，球蛋白45g/L，M蛋白占28%（IgG型）；血肌酐115μmol/L，血鈣2.75mmol/L。門診以“多發(fā)性骨髓瘤？”收入院。（三）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，體重60kg，BMI20.3kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰骶部壓痛（+），叩擊痛（+），活動受限。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，單核細胞比例4%，嗜酸性粒細胞比例1%，紅細胞2.9×1012/L，血紅蛋白92g/L，紅細胞壓積27.5%，平均紅細胞體積94.8fl，平均紅細胞血紅蛋白含量31.7pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度334g/L，血小板210×10?/L。2.生化檢查（2025-03-10門診）：總蛋白77g/L，白蛋白32g/L，球蛋白45g/L，白球比0.71，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，血肌酐115μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮6.2mmol/L，尿酸380μmol/L，血糖5.4mmol/L，血鈣2.75mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.15mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，氯99mmol/L。3.血清蛋白電泳（2025-03-10門診）：白蛋白區(qū)帶32%，α1球蛋白區(qū)帶4%，α2球蛋白區(qū)帶10%，β球蛋白區(qū)帶16%，γ球蛋白區(qū)帶38%，出現(xiàn)M蛋白帶，位于γ區(qū)，占28%，類型為IgGκ型。4.尿本周蛋白（2025-03-11病房）：陽性（+），κ型。5.骨髓穿刺檢查（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，漿細胞比例35%，其中原始漿細胞5%，幼稚漿細胞10%，成熟漿細胞20%，可見雙核、多核漿細胞，核仁明顯，胞漿豐富，呈深藍紫色，可見空泡。粒系占40%，紅系占15%，粒紅比2.67:1。巨核細胞數(shù)量正常，血小板成簇可見。6.骨骼影像學檢查（2025-03-13）：全身骨掃描示腰骶椎、雙側(cè)肋骨、顱骨多處放射性濃聚灶，提示骨代謝異常活躍。腰椎MRI示L3-L5椎體骨質(zhì)破壞，伴壓縮性改變，脊髓未見受壓。胸部CT示雙側(cè)肋骨多發(fā)溶骨性破壞，雙肺未見明顯異常。7.心電圖（2025-03-10門診）：竇性心律，大致正常心電圖。8.心臟超聲（2025-03-14）：左室射血分數(shù)65%，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜未見明顯異常。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，參照國際骨髓瘤工作組（IMWG）診斷標準，明確診斷為：1.活動性多發(fā)性骨髓瘤（IgGκ型）；2.高血壓2級（很高危組）。ISS分期：Ⅱ期（血紅蛋白＜100g/L，血鈣≥2.75mmol/L，血肌酐正常）；R-ISS分期：Ⅱ期（ISSⅡ期，骨髓漿細胞比例35%，無del(17p)、t(4;14)、t(14;16)細胞遺傳學異常，乳酸脫氫酶正常）。二、護理問題與診斷（一）慢性疼痛：與骨髓瘤細胞浸潤骨骼導致骨質(zhì)破壞有關(guān)診斷依據(jù)：患者腰骶部疼痛3月余，加重1周，VAS評分7分，腰骶部壓痛（+）、叩擊痛（+），骨骼影像學檢查示腰骶椎、雙側(cè)肋骨、顱骨多發(fā)骨質(zhì)破壞。（二）活動無耐力：與貧血（血紅蛋白92g/L）、腫瘤消耗導致體能下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者全身乏力，活動后氣促，行走50米即需休息，日常生活如穿衣、洗漱需家人協(xié)助，血紅蛋白92g/L，呈中度貧血貌。（三）有感染的危險：與化療后白細胞減少、機體免疫力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者擬行化療治療，化療藥物可抑制骨髓造血功能，導致白細胞計數(shù)降低，機體免疫功能受損，易發(fā)生感染。目前患者白細胞計數(shù)雖正常（6.8×10?/L），但化療后存在白細胞減少風險。（四）有電解質(zhì)紊亂的危險（高鈣血癥）：與腫瘤溶骨性破壞導致鈣釋放增加有關(guān)診斷依據(jù)：患者血鈣2.75mmol/L，已處于正常高限，骨骼影像學檢查示多發(fā)溶骨性破壞，腫瘤細胞浸潤骨骼可導致骨質(zhì)吸收增加，鈣釋放進入血液，易引發(fā)高鈣血癥。（五）焦慮：與對疾病認知不足、擔心化療效果及預后有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神萎靡，睡眠欠佳，入院后反復詢問病情及治療方案，對化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)表示擔憂，情緒緊張。（六）知識缺乏：與對多發(fā)性骨髓瘤疾病知識、化療相關(guān)知識及自我護理方法不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者首次確診多發(fā)性骨髓瘤，對疾病的病因、發(fā)展、治療及預后認識不足，對化療藥物的作用、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施缺乏了解，未掌握骨痛、貧血等癥狀的自我護理方法。（七）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)診斷依據(jù)：患者活動耐力下降，活動受限，可能增加臥床時間，且存在中度貧血、營養(yǎng)攝入不足，皮膚抵抗力降低，易發(fā)生壓瘡等皮膚完整性受損問題。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理1.短期目標（1周內(nèi)）：患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，夜間無需頻繁服用止痛藥物。2.長期目標（化療誘導期內(nèi)）：患者掌握疼痛自我管理方法，疼痛持續(xù)穩(wěn)定在輕度水平，不影響日常生活及治療。護理計劃：采用數(shù)字評分法（VAS）每日評估疼痛程度，遵醫(yī)囑按時給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、局部熱敷、放松訓練等；指導患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物，避免自行增減劑量。（二）活動耐力改善1.短期目標（2周內(nèi)）：患者乏力癥狀減輕，血紅蛋白水平較入院時有所上升，活動耐力提高，可獨立完成穿衣、洗漱等日常生活活動，行走距離增至100米以上。2.長期目標（化療誘導期內(nèi)）：患者貧血得到糾正，活動耐力恢復至患病前50%以上，可進行輕微體力活動。護理計劃：監(jiān)測血常規(guī)變化，遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素、鐵劑等糾正貧血治療；根據(jù)患者體力狀況制定個性化活動計劃，循序漸進增加活動量；給予營養(yǎng)支持，指導患者進食高蛋白、高維生素、富含鐵的食物。（三）感染預防1.短期目標（化療期間）：患者白細胞計數(shù)維持在安全范圍，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等感染癥狀。2.長期目標（化療誘導期內(nèi)）：患者未發(fā)生感染并發(fā)癥。護理計劃：化療前后監(jiān)測血常規(guī)，當白細胞計數(shù)＜2.0×10?/L時采取保護性隔離措施；加強口腔、皮膚、肛周護理，保持清潔干燥；指導患者注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集場所；嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預防醫(yī)源性感染。（四）電解質(zhì)平衡維持1.短期目標（1周內(nèi)）：患者血鈣水平降至正常范圍（2.2-2.7mmol/L），無高鈣血癥相關(guān)癥狀（如惡心、嘔吐、意識改變等）。2.長期目標（化療誘導期內(nèi)）：患者血鈣水平持續(xù)維持在正常范圍，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。護理計劃：每日監(jiān)測血鈣、血磷水平；鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，促進鈣排泄；遵醫(yī)囑給予雙膦酸鹽類藥物（如唑來膦酸）抑制骨吸收；觀察患者有無高鈣血癥癥狀，及時報告醫(yī)生處理。（五）焦慮情緒緩解1.短期目標（3天內(nèi)）：患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善。2.長期目標（化療誘導期內(nèi)）：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療及護理。護理計劃：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其主訴，給予心理支持；向患者及家屬詳細講解疾病知識、化療方案及預期效果，減輕其對疾病的恐懼；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；指導患者采用放松訓練、聽音樂等方式緩解焦慮情緒。（六）知識宣教1.短期目標（1周內(nèi)）：患者及家屬掌握多發(fā)性骨髓瘤的基本疾病知識、化療藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。2.長期目標（化療誘導期內(nèi)）：患者及家屬能熟練掌握自我護理方法，如疼痛管理、感染預防、營養(yǎng)支持等。護理計劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康宣教；根據(jù)患者及家屬的理解程度，分次、分內(nèi)容進行宣教；定期評估宣教效果，及時補充未掌握的知識。（七）皮膚完整性保護1.短期目標（化療期間）：患者皮膚完整，無壓瘡、破損等皮膚問題。2.長期目標（化療誘導期內(nèi)）：患者皮膚保持清潔、完整，皮膚抵抗力增強。護理計劃：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓；保持床單位清潔、干燥、平整，避免摩擦皮膚；指導患者穿著寬松、柔軟的衣物；加強營養(yǎng)支持，改善皮膚營養(yǎng)狀況。四、護理過程與干預措施（一）化療方案確定患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷及分期后，醫(yī)生制定化療方案為“硼替佐米+來那度胺+地塞米松”（VRd方案），具體劑量：硼替佐米1.3mg/m2，皮下注射，d1、4、8、11；來那度胺25mgpo，d1-21；地塞米松40mgpo，d1-4、9-12、17-20，28天為一周期。于2025年3月15日開始第一周期化療。（二）疼痛護理干預1.疼痛評估：每日早晚各一次采用VAS評分法評估患者疼痛程度，并記錄于疼痛護理單上。入院時患者VAS評分7分，給予“鹽酸曲馬多片100mgpoq12h”鎮(zhèn)痛治療，3月16日患者訴疼痛無明顯緩解，VAS評分6分，醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為“鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h”，同時聯(lián)合“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h”。3月18日評估VAS評分降至4分，3月20日降至2分，此后持續(xù)維持在2-3分。2.藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑按時給藥，鹽酸羥考酮緩釋片需整片吞服，不可掰開、咀嚼或壓碎，指導患者在疼痛出現(xiàn)前30分鐘服藥。觀察藥物不良反應(yīng)，患者服藥后出現(xiàn)輕度惡心，給予“甲氧氯普胺片10mgpotid”后癥狀緩解，未出現(xiàn)便秘、頭暈、呼吸抑制等嚴重不良反應(yīng)。3.非藥物護理：協(xié)助患者采取舒適體位，如仰臥位時在腰骶部墊軟枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾軟枕，避免患處受壓。每日給予腰骶部局部熱敷2次，每次20分鐘，溫度控制在40-45℃，防止燙傷。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日3次，每次10分鐘，通過緩慢深呼吸緩解肌肉緊張，減輕疼痛。（三）活動耐力護理干預1.貧血糾正：遵醫(yī)囑給予“重組人促紅細胞生成素注射液3000U皮下注射tiw”，同時補充“琥珀酸亞鐵片0.2gpotid”及“維生素C片0.2gpotid”。3月22日復查血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，較入院時上升6g/L；4月5日復查血紅蛋白105g/L，貧血癥狀明顯改善。2.活動計劃實施：根據(jù)患者體力狀況制定階梯式活動計劃：第一階段（3月15-21日）：臥床休息為主，協(xié)助患者進行床上翻身、四肢活動，每日3次，每次15分鐘；可在床邊坐起5-10分鐘，每日2次。第二階段（3月22日-4月4日）：逐漸增加活動量，協(xié)助患者床邊站立、行走，初始行走距離50米，每日2次，逐漸增加至100米，每日3次；可獨立完成穿衣、洗漱、進食等日常生活活動。第三階段（4月5日以后）：行走距離增至150-200米，每日3次，可在病房內(nèi)緩慢散步，避免劇烈活動及長時間站立。3.營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、高維生素、富含鐵的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、動物肝臟、新鮮蔬菜和水果等。每日監(jiān)測患者進食量，評估營養(yǎng)狀況，患者食欲逐漸改善，3周后每日進食量恢復至患病前80%。（四）感染預防護理干預1.血常規(guī)監(jiān)測：化療前（3月15日）白細胞計數(shù)6.8×10?/L，化療后第7天（3月22日）白細胞計數(shù)4.2×10?/L，第14天（3月29日）降至2.5×10?/L，第21天（4月5日）回升至3.8×10?/L。期間每日監(jiān)測血常規(guī)，當白細胞計數(shù)＜3.0×10?/L時，加強感染預防措施。2.保護性隔離：3月29日患者白細胞計數(shù)2.5×10?/L，將患者安置在單人病房，保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘；病房地面、床頭柜、床欄等每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次；限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手后方可進入病房。3.基礎(chǔ)護理：口腔護理：每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用漱口液（0.9%生理鹽水+康復新液）漱口，預防口腔感染。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂；勤換衣物，衣物以棉質(zhì)、寬松為宜。肛周護理：每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，每次15分鐘，保持肛周皮膚清潔，預防肛周感染。4.健康指導：指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手揉眼睛、挖鼻孔；避免食用生冷、不潔食物，水果需削皮后食用；避免去人群密集的場所，防止交叉感染?；熎陂g患者未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀。（五）電解質(zhì)平衡護理干預1.電解質(zhì)監(jiān)測：每日監(jiān)測血鈣、血磷水平，入院時血鈣2.75mmol/L，3月16日給予“唑來膦酸注射液4mg靜脈滴注q4w”，滴注時間大于15分鐘。3月20日復查血鈣2.5mmol/L，3月27日2.4mmol/L，4月3日2.3mmol/L，均維持在正常范圍。2.飲水指導：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，分多次飲用，促進鈣排泄。記錄24小時出入量，確保入量大于出量，患者每日飲水量均達到2500ml左右。3.癥狀觀察：密切觀察患者有無高鈣血癥相關(guān)癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、口渴、多尿、意識改變等?；颊咴诨熎陂g未出現(xiàn)上述癥狀，電解質(zhì)平衡維持良好。（六）焦慮情緒護理干預1.心理溝通：每日與患者溝通至少30分鐘，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。向患者講解多發(fā)性骨髓瘤的治療進展，告知VRd方案是目前治療活動性多發(fā)性骨髓瘤的有效方案，緩解其對治療效果的擔憂；介紹成功治療的案例，增強患者治療信心。2.家屬支持：與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，多與患者交流，分散其對疾病的注意力。指導家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者活動、進食等，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次15分鐘，通過放松全身肌肉緩解緊張情緒。為患者提供音樂播放器，播放舒緩的音樂，幫助患者放松心情，改善睡眠質(zhì)量。經(jīng)過護理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療及護理。（七）知識宣教干預1.疾病知識宣教：采用圖文并茂的手冊向患者及家屬講解多發(fā)性骨髓瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預后，讓其了解疾病的基本情況。重點說明骨質(zhì)破壞、貧血的原因及應(yīng)對措施，強調(diào)遵醫(yī)囑治療的重要性。2.化療知識宣教：詳細介紹VRd方案中各藥物的作用、用法、劑量及常見不良反應(yīng)。如硼替佐米可能引起周圍神經(jīng)病變，指導患者注意觀察四肢感覺異常，如麻木、刺痛等，出現(xiàn)不適及時報告；來那度胺可能導致血栓形成，告知患者避免長時間臥床，適當活動，監(jiān)測凝血功能；地塞米松可能引起血糖升高、消化道潰瘍等，指導患者監(jiān)測血糖，進食易消化食物，避免辛辣刺激食物。3.自我護理知識宣教：指導患者疼痛自我管理方法，如正確使用鎮(zhèn)痛藥物、非藥物鎮(zhèn)痛措施；教會患者及家屬如何觀察感染征象、高鈣血癥癥狀；指導患者合理飲食、適當活動、皮膚護理等自我護理技巧。通過提問、回示教等方式評估宣教效果，患者及家屬能基本掌握相關(guān)知識。（八）皮膚完整性護理干預1.壓瘡預防：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。在骨骼突出部位如骶尾部、肩胛部、足跟部墊軟枕，保護皮膚。2.皮膚護理：每日檢查患者皮膚狀況，特別是骨骼突出部位，觀察有無紅腫、破損等。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被套。指導患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。患者在化療誘導期內(nèi)皮膚完整，未發(fā)生壓瘡及皮膚破損。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合藥物與非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，VAS評分從7分降至2-3分，改善了患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。在藥物護理中，密切觀察不良反應(yīng)，及時給予對癥處理，確保了用藥安全。2.活動計劃階梯式實施：根據(jù)患者貧血改善情況和體力狀況制定個性化的階梯式活動計劃，循序漸進增加活動量，既避免了過度活動加重病情，又有效改善了患者的活動耐力，促進了患者的康復。3.感染預防措施到位：化療期間密切監(jiān)測血常規(guī)，及時采取保護性隔離措施，加強基礎(chǔ)護理和健康指導