急進性腎小球腎炎合并血漿置換后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“雙下肢水腫伴尿量減少1周，加重3天”于2025年3月10日急診入院。患者既往有“高血壓病史8年”，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從足踝部開始，逐漸蔓延至膝關節(jié)以下，伴尿量減少，每日尿量約800ml，尿色加深呈濃茶色，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無腰痛、腹痛。當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細胞（++）；血生化：肌酐356μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，尿酸560μmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白112g/L。予“呋塞米40mgivqd”利尿治療3天，水腫無明顯緩解，尿量進一步減少至每日約500ml，肌酐升至589μmol/L，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時患者神志清楚，精神萎靡，自述乏力、納差，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，體重68kg，身高172cm，BMI22.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢重度凹陷性水腫，可達大腿中部，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，淋巴細胞比例28.5%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿紅細胞30-40個/HPF，尿白細胞1-2個/HPF，尿比重1.015，尿滲透壓350mOsm/kg·H?O；尿蛋白定量：4.8g/24h；血生化：肌酐623μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，尿酸582μmol/L，白蛋白28.5g/L，總蛋白56.2g/L，甘油三酯2.8mmol/L，膽固醇6.5mmol/L，血鉀5.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，F(xiàn)IB4.2g/L，D-二聚體0.8mg/L；免疫學檢查：抗腎小球基底膜抗體（+），滴度1:64；ANCA（-）；補體C30.6g/L，C40.15g/L；自身抗體譜（-）。2.影像學檢查：泌尿系超聲：雙腎大小正常，左腎10.5cm×5.2cm×4.8cm，右腎10.8cm×5.4cm×4.9cm，皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無分離。胸部CT：雙肺未見明顯異常。心臟彩超：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)62%。3.腎穿刺活檢：入院后第3天在超聲引導下行腎穿刺活檢術，病理結(jié)果提示：腎小球局灶節(jié)段性纖維素樣壞死，伴大量新月體形成（約85%腎小球為細胞性新月體），免疫熒光示IgG（++）、C3（+）沿腎小球基底膜線性沉積，符合急進性腎小球腎炎（I型，抗腎小球基底膜型）。（四）診斷與治療方案1.診斷：急進性腎小球腎炎（I型，抗腎小球基底膜型）；慢性腎臟病4期；高血壓2級（很高危組）；低蛋白血癥。2.治療方案：予血漿置換治療（每次置換血漿2000ml，每日1次，連續(xù)5次）；甲潑尼龍琥珀酸鈉500mgivqd沖擊治療3天，后改為甲潑尼龍片60mgpoqd；環(huán)磷酰胺0.4givqw；同時予降壓（纈沙坦80mgpoqd聯(lián)合硝苯地平緩釋片20mgbid）、利尿（呋塞米40mgivbid）、糾正電解質(zhì)紊亂（碳酸氫鈉125mlivdripqd）、營養(yǎng)支持（白蛋白10givdripqod）等對癥治療。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關依據(jù)：患者雙下肢重度凹陷性水腫，可達大腿中部，眼瞼輕度水腫，尿量減少至每日約500ml，血鈉132mmol/L，血肌酐623μmol/L，尿素氮15.6mmol/L。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、納差有關依據(jù)：患者白蛋白28.5g/L，總蛋白56.2g/L，自述乏力、納差，血紅蛋白105g/L。（三）有感染的風險與激素及免疫抑制劑應用、血漿置換導致免疫力下降有關依據(jù)：患者予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療及環(huán)磷酰胺免疫抑制治療，行血漿置換治療，機體免疫功能降低。（四）有出血的風險與血漿置換過程中使用抗凝劑、腎穿刺活檢術后有關依據(jù)：患者行血漿置換治療需使用枸櫞酸鈉抗凝，入院后第3天行腎穿刺活檢術，穿刺部位存在出血風險。（五）焦慮與疾病進展迅速、對治療方案不了解、擔心預后有關依據(jù)：患者精神萎靡，多次向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果，表現(xiàn)出對疾病的擔憂。（六）知識缺乏與對急進性腎小球腎炎疾病知識、血漿置換治療及用藥注意事項不了解有關依據(jù)：患者為農(nóng)民，文化程度較低，對疾病及治療相關知識知曉率低，提問較多關于治療過程中的注意事項。（七）潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、高鉀血癥、電解質(zhì)紊亂、腎性貧血加重依據(jù)：患者存在水鈉潴留，血壓升高，血肌酐升高，有發(fā)生急性左心衰竭的風險；血鉀5.3mmol/L，有高鉀血癥風險；血鈉132mmol/L，存在電解質(zhì)紊亂；血紅蛋白105g/L，隨著腎功能惡化可能出現(xiàn)腎性貧血加重。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者水腫減輕或消退，尿量逐漸恢復至正常范圍（每日1000-2000ml），血肌酐、尿素氮水平穩(wěn)定或下降。2.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平逐漸升高，乏力、納差癥狀緩解，血紅蛋白維持在正常范圍。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標正常。4.患者腎穿刺活檢術后無出血并發(fā)癥，血漿置換過程中無嚴重出血傾向。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握急進性腎小球腎炎疾病知識、血漿置換治療及用藥注意事項。7.患者無急性左心衰竭、高鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（二）護理計劃要點1.密切監(jiān)測生命體征、尿量、水腫情況及腎功能、電解質(zhì)等指標，及時調(diào)整治療方案。2.給予低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，保證營養(yǎng)攝入，必要時予營養(yǎng)支持治療。3.嚴格執(zhí)行無菌操作，加強基礎護理，預防感染。4.加強腎穿刺活檢術后護理及血漿置換過程中的抗凝監(jiān)測，預防出血。5.與患者及家屬溝通交流，進行心理疏導，緩解焦慮情緒。6.開展健康宣教，向患者及家屬講解疾病知識、治療方案及用藥注意事項。7.密切觀察有無并發(fā)癥先兆，做好應急處理準備。四、護理過程與干預措施（一）血漿置換治療的護理1.治療前準備：①環(huán)境準備：血漿置換室清潔消毒，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，備好搶救藥品及器械（如除顫儀、呼吸機、腎上腺素等）。②患者準備：向患者及家屬詳細解釋血漿置換的目的、過程、可能的并發(fā)癥及配合要點，簽署知情同意書；評估患者血管條件，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管（因患者雙下肢水腫明顯，外周血管條件差），置管后予無菌敷料覆蓋，固定牢固。③物品準備：準備血漿置換機、血漿分離器、管路、生理鹽水、抗凝劑（枸櫞酸鈉）、新鮮冰凍血漿等，檢查設備性能及物品有效期。2.治療中護理：①生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者T、P、R、BP、SpO?，每15分鐘記錄1次，密切觀察患者有無頭暈、心慌、胸悶、氣促等不適。②抗凝護理：采用枸櫞酸鈉抗凝，根據(jù)患者體重、凝血功能調(diào)整抗凝劑用量，維持ACT在180-220s。觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、穿刺部位滲血等，定期監(jiān)測凝血功能及電解質(zhì)（枸櫞酸鈉可能導致低鈣血癥），如患者出現(xiàn)手足抽搐，及時予10%葡萄糖酸鈣10mliv。③血流量及置換量控制：初始血流量設置為80-100ml/min，逐漸增加至120-150ml/min，每次置換血漿2000ml，置換時間約2-3小時。密切觀察血漿分離器有無凝血、管路有無堵塞，保證置換過程順利進行。④不良反應觀察與處理：如患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，予地塞米松5mgiv；出現(xiàn)過敏反應（皮疹、瘙癢），予苯海拉明20mgim；出現(xiàn)低血壓，立即減慢血流量，予生理鹽水快速靜脈滴注，必要時使用升壓藥。3.治療后護理：①穿刺部位護理：拔除血漿置換管路后，按壓頸內(nèi)靜脈穿刺點15-20分鐘，力度以不出血且能觸及動脈搏動為宜，然后予無菌紗布覆蓋，沙袋壓迫6小時，觀察穿刺部位有無滲血、腫脹。②病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測生命體征、尿量、水腫情況，觀察患者有無頭暈、乏力等不適，及時復查血常規(guī)、生化指標。③設備處理：血漿置換機及管路按醫(yī)療廢物處理規(guī)范進行消毒滅菌處理。（二）病情觀察與護理1.生命體征監(jiān)測：每4小時測量T、P、R、BP一次，血壓控制在130/80mmHg以下。如血壓升高，及時報告醫(yī)生調(diào)整降壓藥物劑量；如體溫升高（＞37.3℃），及時查找感染灶，復查血常規(guī)、C反應蛋白等指標。2.尿量及水腫觀察：準確記錄24小時出入量，每小時記錄尿量，如尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生。每日測量體重、腹圍，觀察雙下肢水腫消退情況，記錄水腫的部位、程度及變化。指導患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。3.腎功能及電解質(zhì)監(jiān)測：每日復查血肌酐、尿素氮、尿酸、電解質(zhì)等指標，觀察腎功能變化趨勢。如血鉀＞5.5mmol/L，予聚苯乙烯磺酸鈉散30gpotid，必要時行血液透析治療；如血鈉＜130mmol/L，適當限制飲水量，遵醫(yī)囑補充生理鹽水。4.出血觀察：腎穿刺活檢術后密切觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，有無腰痛、腹痛，監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積變化，如患者出現(xiàn)面色蒼白、心慌、腰痛加劇，及時行泌尿系超聲檢查，排除腎周血腫。血漿置換治療后觀察皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，大便顏色（排除消化道出血）。（三）用藥護理1.激素治療護理：甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療期間，密切觀察患者有無血糖升高、消化道出血、精神興奮等不良反應。指導患者飯后服用甲潑尼龍片，以減少胃腸道刺激，定期監(jiān)測血糖、大便潛血。告知患者不可自行增減激素劑量，需遵醫(yī)囑逐漸減量。2.免疫抑制劑護理：環(huán)磷酰胺靜脈滴注時，速度不宜過快，一般滴注時間＞1小時，觀察患者有無惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應，予止吐藥物（昂丹司瓊8mgiv）預防惡心嘔吐。定期復查血常規(guī)（每周1次），如白細胞計數(shù)＜3.0×10?/L，及時報告醫(yī)生調(diào)整劑量。鼓勵患者多飲水，每日飲水量＞2000ml，以促進藥物代謝產(chǎn)物排出，預防出血性膀胱炎。3.降壓藥物護理：纈沙坦可能引起血鉀升高，需定期監(jiān)測血鉀水平；硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，告知患者為藥物常見不良反應，如癥狀明顯及時報告醫(yī)生。指導患者按時服藥，不可漏服或擅自停藥。4.利尿藥物護理：呋塞米靜脈注射時，觀察患者有無乏力、電解質(zhì)紊亂等不良反應，定期監(jiān)測血鉀、血鈉。告知患者利尿后可能出現(xiàn)尿量增多，注意補充水分，避免脫水。（四）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導：給予低鹽（＜3g/d）、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg·d）飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白來源包括雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等。避免食用腌制食品、油炸食品及植物蛋白含量高的食物（如豆制品）。指導患者少食多餐，改善食欲，必要時予胃腸動力藥（莫沙必利5mgpotid）。2.營養(yǎng)監(jiān)測：每周復查白蛋白、血紅蛋白、血清蛋白電泳等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。如白蛋白＜25g/L，遵醫(yī)囑輸注白蛋白10g，輸注完畢后予呋塞米40mgiv，以促進液體排出，減輕水腫。3.口腔護理：每日予口腔護理2次，保持口腔清潔，預防口腔感染，改善食欲。對于乏力明顯的患者，協(xié)助其進食，避免嗆咳。（五）感染預防護理1.環(huán)境管理：保持病室清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，紫外線消毒病室1次/日，每次60分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。2.基礎護理：加強皮膚護理，每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，尤其是水腫部位，避免皮膚破損。協(xié)助患者翻身每2小時1次，預防壓瘡。保持呼吸道通暢，指導患者有效咳嗽、咳痰，必要時予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid。3.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，如靜脈穿刺、導尿、血漿置換等操作時，嚴格消毒皮膚。更換敷料時，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。4.感染監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，如體溫＞37.3℃，及時復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等指標，必要時行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查，明確感染部位，遵醫(yī)囑使用抗生素。（六）心理護理1.溝通交流：每日與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其心理狀態(tài)。用通俗易懂的語言解釋疾病的治療過程及預后，告知患者通過積極治療大部分患者病情可得到控制，增強其治療信心。2.心理疏導：對于患者的焦慮情緒，給予心理疏導，指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等方式放松心情。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。3.成功案例分享：向患者介紹類似疾病治療成功的案例，讓患者感受到希望，積極配合治療與護理。（七）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解急進性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓其了解疾病的嚴重性及積極治療的重要性。2.用藥宣教：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者激素及免疫抑制劑的長期使用注意事項，如預防感染、定期復查等。3.飲食宣教：強調(diào)低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的重要性，指導患者合理搭配飲食，避免食用禁忌食物。4.生活方式指導：指導患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。戒煙限酒，避免情緒激動。注意個人衛(wèi)生，預防感染。病情穩(wěn)定后可適當進行輕度活動，如散步，但避免劇烈運動。5.復查指導：告知患者出院后需定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、免疫指標等，出院后第1個月每周復查1次，第2-3個月每2周復查1次，病情穩(wěn)定后每月復查1次，如有不適及時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.血漿置換治療護理規(guī)范：在血漿置換治療過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切監(jiān)測生命體征及不良反應，及時處理低鈣血癥、低血壓等并發(fā)癥，保證了5次血漿置換治療順利完成，患者未出現(xiàn)嚴重不良反應。2.病情觀察細致：通過密切監(jiān)測尿量、水腫、腎功能及電解質(zhì)等指標，及時發(fā)現(xiàn)患者血鉀升高（最高達5.6mmol/L），予聚苯乙烯磺酸鈉散口服及增加呋塞米劑量后，血鉀降至正常范圍，避免了高鉀血癥引起的嚴重心律失常。3.營養(yǎng)支持到位：針對患者低蛋白血癥及納差情況，給予合理的飲食指導及白蛋白輸注，患者白蛋白水平從28.5g/L升至32.6g/L，營養(yǎng)狀況得到改善，乏力、納差癥狀緩解。4.心理護理有效：通過與患者及家屬的溝通交流、心理疏導及成功案例分享，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理，依從性良好。（二）護理不足1.健康宣教深度不夠：患者及家屬對激素及免疫抑制劑的長期不良反應認識不足，在出院前的健康宣教中，