急性鼻竇炎合并頭痛個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某某，女性，42歲，某中學(xué)語文教師，身高162cm，體重58kg，BMI22.1kg/m2，于202X年X月X日因“鼻塞、流膿涕伴右側(cè)額部頭痛5天，加重1天”入院?；颊呷粘９ぷ餍栝L期用嗓，近1個月因籌備期中考試頻繁加班，睡眠時長約5小時/天；入院前1周曾因“感冒”出現(xiàn)鼻塞、咽痛，自行服用“復(fù)方氨酚烷胺膠囊”后咽痛緩解，但鼻塞癥狀持續(xù)加重，逐漸出現(xiàn)流膿涕及頭痛。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“右側(cè)額部脹痛5天，近1天疼痛加劇，影響睡眠”?，F(xiàn)病史：入院前5天無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，以右側(cè)為重，伴流黃綠色黏膿涕，量約10-15ml/天，不易擤盡；同時出現(xiàn)右側(cè)額部持續(xù)性脹痛，疼痛程度隨體位變化，低頭、彎腰時疼痛加重，站立位稍緩解，夜間因頭痛難以入睡，需多次服用“布洛芬片”（每次0.2g）緩解疼痛，藥效維持約4小時。入院前1天頭痛加劇，VAS評分升至7分，伴嗅覺減退、輕微畏寒，無惡心嘔吐、視力模糊、耳悶耳鳴等癥狀；為進(jìn)一步診治就診于我院耳鼻喉科，門診以“急性鼻竇炎”收入院。（三）既往史、過敏史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)鼻竇炎、鼻息肉等耳鼻喉疾病史；10年前曾行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好；否認(rèn)重大外傷及輸血史。過敏史：否認(rèn)青霉素、頭孢類等藥物過敏史；否認(rèn)花粉、塵螨等過敏原過敏史。家族史：父母均體健，否認(rèn)鼻竇炎、過敏性疾病等家族遺傳病史；子女身體健康，無相關(guān)疾病史。（四）身體評估生命體征：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg；神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，因頭痛頻繁皺眉，體位以半坐臥位為主，自述該體位可減輕頭部脹痛感。全身評估：皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常；四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科評估：鼻腔黏膜彌漫性充血、腫脹（+++），下鼻甲腫大，右側(cè)中鼻道可見黃綠色黏膿涕附著，左側(cè)中鼻道少量黏液分泌物；雙側(cè)額竇區(qū)壓痛（+），右側(cè)明顯，按壓時患者主訴“脹痛加劇”；上頜竇區(qū)無壓痛，鼻中隔居中，無偏曲；咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大；嗅覺粗測減退，對醋、酒精等氣味分辨遲鈍；聽力粗測正常，無耳痛、耳悶癥狀。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比15%（參考值20%-40%），C反應(yīng)蛋白18mg/L（參考值0-10mg/L），提示細(xì)菌感染。鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)中鼻道黏膜息肉樣變，可見膿性分泌物自額竇開口溢出；左側(cè)中鼻道黏膜充血，竇口無明顯堵塞；鼻咽部頂后壁黏膜光滑，無新生物，咽鼓管開口無紅腫。鼻竇CT（冠狀位+軸位）：右側(cè)額竇、上頜竇內(nèi)可見高密度影，竇壁黏膜增厚，竇腔容積縮小；左側(cè)上頜竇少量積液，額竇、篩竇、蝶竇未見明顯異常；鼻中隔無偏曲，雙側(cè)下鼻甲肥大，符合“急性額竇炎、上頜竇炎（右側(cè)為主）”表現(xiàn)。體溫監(jiān)測記錄：入院當(dāng)日8:00體溫38.2℃，12:00升至38.5℃，16:00經(jīng)物理降溫后降至37.8℃，20:00維持37.5℃。疼痛評估：入院時采用VAS評分法評估頭痛程度，右側(cè)額部疼痛評分為7分；每日定時（8:00、14:00、20:00）評估3次，記錄疼痛變化及影響因素。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：右側(cè)額部脹痛相關(guān)因素：鼻竇黏膜急性炎癥刺激，竇腔內(nèi)分泌物潴留導(dǎo)致竇內(nèi)壓力增高；炎癥介質(zhì)釋放引發(fā)局部神經(jīng)敏感。臨床表現(xiàn)：患者主訴右側(cè)額部持續(xù)性脹痛，VAS評分7分；低頭、彎腰時疼痛加重，影響睡眠，需依賴止痛藥緩解；查體見右側(cè)額竇區(qū)壓痛（+）。（二）體溫過高：體溫38.2℃相關(guān)因素：細(xì)菌感染（血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白增高）引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：患者自覺畏寒，皮膚溫?zé)幔蝗朐寒?dāng)日體溫波動于37.5-38.5℃，精神萎靡，食欲下降（入院當(dāng)日午餐進(jìn)食量約平時1/2）。（三）舒適受損：鼻塞、流膿涕、嗅覺減退相關(guān)因素：鼻腔黏膜充血腫脹，下鼻甲肥大；鼻竇內(nèi)分泌物增多且排出不暢。臨床表現(xiàn)：患者雙側(cè)鼻塞，以右側(cè)為重，需張口呼吸；流黃綠色黏膿涕，每日需用1包紙巾擦拭；自述“聞不到飯菜香味”，嗅覺粗測減退。（四）知識缺乏：缺乏急性鼻竇炎的疾病知識、用藥知識及自我護(hù)理方法相關(guān)因素：患者首次患病，未接受過相關(guān)健康宣教；日常關(guān)注教學(xué)工作，忽視健康知識學(xué)習(xí)。臨床表現(xiàn)：患者詢問“為什么會得這個病”“吃的藥有什么副作用”；自行增加止痛藥劑量（原醫(yī)囑0.2g/次，患者自行服用0.4g/次）；不知道如何正確清理鼻腔分泌物。（五）潛在并發(fā)癥：眶周感染、顱內(nèi)感染、慢性鼻竇炎相關(guān)因素：鼻竇與眼眶、顱內(nèi)解剖位置鄰近，急性炎癥若未及時控制易擴(kuò)散；患者存在炎癥加重風(fēng)險（白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高）。臨床表現(xiàn)：目前無并發(fā)癥相關(guān)癥狀，但需警惕視力模糊、眼球突出（眶周感染），劇烈頭痛、嘔吐、意識改變（顱內(nèi)感染），癥狀持續(xù)超過12周（慢性鼻竇炎）。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）疼痛控制：患者右側(cè)額部頭痛VAS評分降至3分以下，無需依賴止痛藥，低頭、彎腰時疼痛無明顯加重，夜間睡眠時長恢復(fù)至6-7小時/天。體溫管理：體溫降至37.3℃以下，畏寒癥狀消失，精神狀態(tài)改善，食欲恢復(fù)至平時2/3以上。舒適改善：鼻塞癥狀減輕，可經(jīng)鼻呼吸，無需張口呼吸；膿涕量減少至每日5ml以下；嗅覺粗測有所恢復(fù)，能分辨醋、酒精等刺激性氣味。知識掌握：患者能準(zhǔn)確說出急性鼻竇炎的常見病因、主要治療藥物的名稱及用法（如抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素），知曉自行增減藥量的危害，掌握1-2種鼻腔清潔方法。（二）長期目標(biāo)（入院4-7天，出院時）癥狀緩解：頭痛、鼻塞、流膿涕等癥狀完全消失，嗅覺恢復(fù)正常；生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)降至正常范圍。并發(fā)癥預(yù)防：無眶周感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者能識別并發(fā)癥早期癥狀，知曉出現(xiàn)異常時的就醫(yī)途徑。自我護(hù)理：患者熟練掌握鼻腔沖洗、正確擤鼻等自我護(hù)理方法；能說出出院后避免疾病復(fù)發(fā)的措施（如避免感冒、規(guī)律作息）。預(yù)后管理：患者出院時無明顯不適，知曉出院后復(fù)查時間（出院后1周門診復(fù)查鼻內(nèi)鏡），能堅持遵醫(yī)囑完成后續(xù)治療，降低慢性鼻竇炎發(fā)生風(fēng)險。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理疼痛監(jiān)測與評估：每日8:00、14:00、20:00采用VAS評分法評估頭痛程度，同時記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如體位變化、情緒波動）；繪制疼痛變化曲線，動態(tài)觀察護(hù)理效果。入院當(dāng)日8:00VAS評分7分，14:00降至5分，20:00降至4分；入院第2天8:00降至3分，14:00降至2分，此后維持在1-2分。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或抬高床頭30°-45°，該體位可利用重力作用促進(jìn)鼻竇內(nèi)分泌物引流，減輕竇內(nèi)壓力，從而緩解頭痛；避免低頭、彎腰、用力咳嗽等增加顱內(nèi)壓的動作，告知患者若需撿拾物品，應(yīng)先蹲下再緩慢站起。患者入院當(dāng)日多采取半坐臥位，自述“頭部脹痛感比平躺時輕很多”，夜間睡眠時也保持床頭抬高30°，睡眠時長從入院前的3-4小時延長至5-6小時。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，告知患者該藥需整粒吞服，不可掰開或咀嚼，避免刺激胃黏膜；同時給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每12小時1次，叮囑患者服藥期間不可飲酒，避免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。用藥前評估患者過敏史，用藥后觀察有無皮疹、惡心、腹痛等不良反應(yīng)；入院當(dāng)日患者服用布洛芬后1小時頭痛緩解，無胃腸道不適；入院第3天因頭痛VAS評分降至2分，遵醫(yī)囑將布洛芬劑量減至0.2g口服，每12小時1次，第4天停用。物理干預(yù)：采用冷毛巾濕敷右側(cè)額竇區(qū)，每次15-20分鐘，每日3-4次，通過冷刺激收縮局部血管，減輕炎癥水腫，緩解疼痛。指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)毛巾溫度（以不凍傷皮膚為宜），避免長時間濕敷同一部位；患者首次濕敷后主訴“額頭涼涼的，脹痛感減輕了一些”，后續(xù)能主動配合完成濕敷。（二）體溫過高護(hù)理體溫監(jiān)測：每4小時測量1次體溫，記錄體溫變化；若體溫超過38.5℃，增加測量頻次（每1-2小時1次），同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色潮紅、出汗等癥狀。入院當(dāng)日8:00體溫38.2℃，12:00升至38.5℃，立即采取物理降溫；14:00降至38.0℃，16:00降至37.8℃，20:00降至37.5℃；入院第2天8:00體溫37.2℃，此后維持在36.8-37.2℃。物理降溫：體溫超過38.5℃時，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦拭10-15分鐘，避免擦拭胸前、腹部、足底等部位以防不適。擦浴過程中觀察患者面色、脈搏、意識狀態(tài)，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心慌等癥狀立即停止；入院當(dāng)日12:00擦浴后30分鐘，患者體溫從38.5℃降至38.0℃，無不適反應(yīng)。水分補(bǔ)充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以溫開水、淡鹽水為主，促進(jìn)汗液蒸發(fā)散熱，同時稀釋痰液及鼻竇分泌物，利于排出?；颊呷朐寒?dāng)日因食欲差、口干，飲水量約1500ml，護(hù)士通過定時提醒（每2小時遞水1次）、提供吸管等方式幫助患者增加飲水，第2天飲水量增至2200ml。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室溫度22-24℃，濕度50%-60%，定時開窗通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），避免室內(nèi)空氣干燥或悶熱加重不適。使用加濕器調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度，定期更換加濕器水，防止細(xì)菌滋生；患者反饋“室內(nèi)不那么干燥后，鼻塞癥狀也稍微緩解了”。（三）舒適受損護(hù)理鼻腔清潔護(hù)理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液鼻腔沖洗，每日2次，每次200ml，指導(dǎo)患者正確操作方法：取坐位，頭偏向一側(cè)（如沖洗右側(cè)鼻腔則頭偏向左側(cè)），將沖洗頭輕輕插入健側(cè)鼻腔（左側(cè)），緩慢擠壓沖洗瓶，使鹽水從患側(cè)鼻腔（右側(cè)）流出，同時用口呼吸，避免鹽水流入咽喉部引起不適。沖洗后指導(dǎo)患者輕輕擤鼻（按壓一側(cè)鼻孔，輕輕擤出另一側(cè)鼻腔分泌物，避免雙側(cè)同時用力擤鼻，防止分泌物擠入鼻竇或中耳）?；颊呤状尾僮鲿r出現(xiàn)鹽水流入咽喉部，經(jīng)護(hù)士示范2次后掌握正確方法，沖洗后自述“鼻腔通暢了一些，膿涕也容易擤出來了”；入院第3天膿涕量從每日10-15ml減少至5ml以下。鼻用藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，每日1次，每次每側(cè)鼻腔2噴（每噴50μg），指導(dǎo)患者用藥前先清潔鼻腔，頭部稍前傾，將噴頭插入鼻腔（與鼻腔軸線平行，避免直接對著鼻中隔），按壓噴頭的同時輕輕吸氣，使藥物均勻分布于鼻腔黏膜。用藥后指導(dǎo)患者用清水漱口，避免藥物殘留于咽喉部引起聲音嘶啞或真菌感染?；颊呷朐寒?dāng)日掌握正確噴鼻方法，用藥后無咽喉不適；入院第4天鼻塞癥狀明顯緩解，可經(jīng)鼻呼吸，無需張口呼吸。嗅覺護(hù)理：每日定時為患者提供刺激性氣味（如醋、酒精、薄荷油），讓患者主動嗅聞，每次10-15秒，每日3次，通過嗅覺訓(xùn)練促進(jìn)嗅覺功能恢復(fù)。同時告知患者嗅覺減退是暫時的，隨著炎癥消退會逐漸恢復(fù)，減輕其焦慮情緒；入院第5天患者能準(zhǔn)確分辨醋和酒精的氣味，自述“能聞到飯菜的香味了”。（四）知識宣教護(hù)理疾病知識宣教：采用口頭講解+圖文手冊的方式，向患者介紹急性鼻竇炎的常見病因（如感冒后繼發(fā)細(xì)菌感染、鼻腔結(jié)構(gòu)異常、免疫力下降等）、典型癥狀（鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺減退）及治療原則（控制感染、促進(jìn)引流、緩解癥狀）。結(jié)合患者情況（教師職業(yè)、近期加班），告知其“長期用嗓、睡眠不足導(dǎo)致免疫力下降，加上之前的感冒未完全恢復(fù)，是引發(fā)此次疾病的主要原因”，幫助患者理解疾病發(fā)生機(jī)制；患者提問“以后會不會經(jīng)常復(fù)發(fā)”，護(hù)士耐心解答“只要注意預(yù)防感冒、規(guī)律作息，復(fù)發(fā)概率會大大降低”，緩解其擔(dān)憂。用藥知識宣教：整理患者所用藥物（頭孢呋辛酯、布洛芬、糠酸莫米松）的說明書要點(diǎn)，用通俗語言講解每種藥物的作用（如頭孢呋辛酯是抗生素，用于殺滅細(xì)菌；糠酸莫米松是鼻用激素，減輕鼻腔炎癥）、用法用量、療程（頭孢呋辛酯需服用7-10天，不可自行停藥）及不良反應(yīng)（如布洛芬可能引起胃痛，頭孢類藥物不可飲酒）。針對患者此前自行增加止痛藥劑量的情況，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“藥物劑量需遵醫(yī)囑，過量服用可能損傷肝腎功能”，患者表示“以后會嚴(yán)格按醫(yī)生說的吃藥”。自我護(hù)理宣教：詳細(xì)示范鼻腔沖洗、正確擤鼻、鼻用噴霧劑使用等方法，讓患者現(xiàn)場操作，護(hù)士從旁指導(dǎo)，糾正錯誤動作（如患者首次擤鼻時雙側(cè)同時用力，護(hù)士及時提醒“需單側(cè)輕輕擤鼻”）。告知患者出院后注意事項(xiàng)：避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)（如上課時可佩戴口罩）；保持規(guī)律作息，每日睡眠不少于7小時；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物；感冒后及時治療，防止誘發(fā)鼻竇炎。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理病情觀察：密切監(jiān)測患者有無并發(fā)癥早期癥狀，如眶周感染（視力模糊、眼球疼痛、眼瞼紅腫、眼球突出）、顱內(nèi)感染（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直）、慢性鼻竇炎（癥狀持續(xù)超過12周）等。每日觀察患者視力（如讓患者閱讀報紙上的文字，判斷視力是否變化）、意識狀態(tài)，詢問有無眼球不適、劇烈頭痛等；入院期間患者未出現(xiàn)上述異常癥狀。感染控制：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，確保足量、足療程，避免因用藥不規(guī)范導(dǎo)致感染擴(kuò)散或轉(zhuǎn)為慢性。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜損傷加重感染；保持病室清潔，定期消毒（每日用含氯消毒劑擦拭床旁桌、椅），減少環(huán)境中細(xì)菌滋生；患者鼻腔分泌物需用紙巾包裹后放入醫(yī)用垃圾桶，避免細(xì)菌傳播。引流促進(jìn)：鼓勵患者多采取半坐臥位，配合鼻腔沖洗、霧化吸入（遵醫(yī)囑給予生理鹽水+布地奈德霧化，每日2次，每次15分鐘）等措施，促進(jìn)鼻竇內(nèi)分泌物排出，減輕竇內(nèi)壓力，降低炎癥擴(kuò)散風(fēng)險。霧化時指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達(dá)鼻腔及鼻竇區(qū)域；患者反饋“霧化后鼻腔感覺更濕潤，分泌物也更容易擤出來了”。（六）心理護(hù)理患者因頭痛影響睡眠和工作，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮情緒（入院當(dāng)日主訴“現(xiàn)在正是學(xué)生復(fù)習(xí)的關(guān)鍵時期，我卻住院了，很著急”）。護(hù)士主動與患者溝通，傾聽其訴求，給予情感支持，告知其“目前病情較輕，只要積極配合治療，1周左右就能出院，不會對教學(xué)工作造成太大影響”；同時幫助患者聯(lián)系學(xué)校同事，協(xié)調(diào)教學(xué)工作安排，減輕其工作顧慮。每日與患者交流15-20分鐘，了解其心理狀態(tài)變化，鼓勵患者表達(dá)感受，及時解答疑問；入院第3天患者精神狀態(tài)明顯改善，自述“不那么著急了，會安心配合治療”。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院7天后，各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)（體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg）；血常規(guī)復(fù)查顯示白細(xì)胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；頭痛、鼻塞、流膿涕等癥狀完全消失，VAS評分維持在0分，嗅覺恢復(fù)正常；能熟練掌握鼻腔沖洗、正確擤鼻及鼻用藥物使用方法，知曉出院后注意事項(xiàng)及復(fù)查時間；無任何并發(fā)癥發(fā)生，于入院第7天順利出院。（二）護(hù)理過程中存在的不足健康宣教的針對性有待加強(qiáng)：患者為教師，日常需長時間站立、用嗓，出院后如何在工作中保護(hù)鼻腔（如避免粉塵刺激、減少用嗓過度導(dǎo)致的免疫力下降）的宣教內(nèi)容不夠具體，僅簡單提及“佩戴口罩”，未結(jié)合教師工作場景（如教室粉塵、粉筆灰）給出更細(xì)致的建議（如選擇防粉塵口罩、定期開窗通風(fēng)減少教室內(nèi)粉塵濃度）。疼痛護(hù)理的個性化不足：入院初期僅采用“冷濕敷+藥物”的常規(guī)疼痛干預(yù)方法，未充分考慮患者對疼痛的耐受程度及心理因素（如患者因擔(dān)心止痛藥副作用，曾猶豫是否服藥）；雖然后期疼痛緩解，但前期未及時與患者溝通止痛藥的安全性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥顧慮。出院隨訪計劃不完善：出院時僅告知患者“1周后