重癥醫(yī)學(xué)科心源性休克急救指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷標準03急救措施04治療策略05監(jiān)測與評估06預(yù)后與后續(xù)管理01心源性休克概述01心源性休克概述PART定義與病理機制核心定義微循環(huán)障礙病理生理機制心源性休克是由于心臟泵功能嚴重衰竭，導(dǎo)致心輸出量急劇下降、組織灌注不足的臨床綜合征，通常伴隨收縮壓<90mmHg、器官低灌注及乳酸升高等表現(xiàn)。心肌收縮力顯著降低（如急性心梗后）或心臟負荷異常（如嚴重瓣膜反流），引發(fā)惡性循環(huán)——冠脈灌注減少進一步加重心肌缺血，最終導(dǎo)致多器官功能障礙。全身血管代償性收縮雖可短暫維持血壓，但長期缺血會引發(fā)內(nèi)皮損傷、毛細血管滲漏及彌散性凝血障礙，加劇休克進展。暴發(fā)性心肌炎、應(yīng)激性心肌?。═akotsubo綜合征）或心臟挫傷等均可直接損害心肌收縮功能。非缺血性心肌損傷急性二尖瓣反流（乳頭肌斷裂）、室間隔穿孔或心臟游離壁破裂等，通過血流動力學(xué)紊亂誘發(fā)休克。機械性并發(fā)癥01020304左心室大面積梗死（如前壁心梗）是首要病因，約占70%，右心室梗死亦可因回心血量不足導(dǎo)致休克。急性冠脈綜合征擴張型心肌病、終末期心衰患者因容量超負荷或感染等誘因出現(xiàn)失代償。終末期心臟病惡化病因分類臨床表現(xiàn)特征血流動力學(xué)指標典型表現(xiàn)為“冷休克”——四肢濕冷、脈搏細速、尿量<30ml/h，心臟指數(shù)<2.2L/min/m2，混合靜脈血氧飽和度（SvO?）<60%。心電圖與影像學(xué)標志廣泛ST段抬高/壓低、新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯，超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)（LVEF）<30%或節(jié)段性室壁運動異常。器官低灌注征象意識模糊（腦灌注不足）、肝腎功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高、少尿）、腸系膜缺血（腹脹、腸鳴音減弱）。心源性肺水腫約50%患者合并呼吸困難、肺部濕啰音及低氧血癥，需與分布性休克（如膿毒癥）鑒別。02診斷標準PART血流動力學(xué)指標通過肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測顯示心臟指數(shù)<2.2L/min/m2，提示心輸出量嚴重不足。心臟指數(shù)顯著降低中心靜脈壓升高混合靜脈血氧飽和度下降收縮壓持續(xù)低于90mmHg或平均動脈壓低于65mmHg，且對液體復(fù)蘇反應(yīng)不佳，需結(jié)合血管活性藥物維持。CVP>12mmHg反映右心功能不全或容量負荷過重，需結(jié)合其他指標綜合判斷。SvO?<60%表明組織灌注不足，氧供需失衡。持續(xù)性低血壓實驗室檢查要點心肌損傷標志物肌鈣蛋白I/T顯著升高提示心肌缺血或梗死，需動態(tài)監(jiān)測以評估病情進展。血氣分析代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO??降低）與低氧血癥（PaO?<60mmHg）需緊急糾正。乳酸水平監(jiān)測動脈血乳酸>2mmol/L提示組織低灌注，持續(xù)升高預(yù)示預(yù)后不良。電解質(zhì)與腎功能血鉀、鈉異?？杉又匦穆墒СｏL(fēng)險，肌酐升高反映腎灌注不足或急性腎損傷。快速評估心臟收縮/舒張功能、瓣膜病變及心包積液，明確休克病因。識別肺水腫、肺炎或氣胸等并發(fā)癥，輔助判斷容量狀態(tài)。疑似急性冠脈綜合征時，需緊急造影以明確血管病變并指導(dǎo)血運重建。排除肺栓塞等非心源性因素，尤其適用于D-二聚體顯著升高者。影像學(xué)評估方法床旁超聲心動圖胸部X線檢查冠狀動脈造影肺動脈CT血管成像03急救措施PART初始評估與復(fù)蘇快速識別與分級緊急糾正可逆因素容量狀態(tài)評估通過臨床表現(xiàn)（如低血壓、意識障礙、尿量減少）結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測（如中心靜脈壓、心輸出量）評估休克嚴重程度，采用標準化評分系統(tǒng)（如SOFA評分）指導(dǎo)分層干預(yù)。利用超聲心動圖或被動抬腿試驗判斷容量反應(yīng)性，避免盲目補液加重心臟負荷，必要時結(jié)合血管活性藥物維持灌注壓。針對心律失常、急性冠脈綜合征或心包填塞等誘因，立即實施電復(fù)律、冠脈再通或心包穿刺等針對性治療。血管活性藥物選擇對藥物無效者早期啟動主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），需嚴格評估適應(yīng)證與禁忌證，監(jiān)測下肢缺血等并發(fā)癥。機械循環(huán)輔助裝置微循環(huán)優(yōu)化策略通過床旁微循環(huán)監(jiān)測（如舌下微循環(huán)成像）調(diào)整治療，目標為改善毛細血管灌注，減少乳酸堆積和組織缺氧。首選去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg，對合并低心排者聯(lián)用多巴酚丁胺；頑固性休克可考慮加用血管加壓素或腎上腺素。血流動力學(xué)支持初始給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣，目標SpO?維持在90%-94%，避免高氧血癥導(dǎo)致血管收縮及氧化應(yīng)激損傷。氧合與通氣管理個體化氧療方案采用小潮氣量（6-8mL/kg理想體重）和適度PEEP（5-10cmH?O），降低胸腔內(nèi)壓對心功能的抑制，同步監(jiān)測平臺壓及驅(qū)動壓。機械通氣參數(shù)設(shè)置深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松劑可降低氧耗，但需每日中斷評估神經(jīng)功能，警惕膈肌功能障礙及長期制動相關(guān)并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜與肌松策略04治療策略PART血管活性藥物應(yīng)用010203正性肌力藥物選擇多巴胺、多巴酚丁胺等藥物可增強心肌收縮力，改善心輸出量，需根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整劑量，避免過量導(dǎo)致心律失?；蛐募『难踉黾印Ｑ苁湛s劑使用去甲腎上腺素適用于嚴重低血壓患者，通過收縮外周血管提升血壓，但需監(jiān)測末梢灌注以防組織缺血。血管擴張劑輔助治療硝酸甘油或硝普鈉可用于減輕心臟前后負荷，尤其適用于合并肺淤血或高血壓的患者，需密切監(jiān)測血壓變化。機械循環(huán)支持左心室輔助裝置（LVAD）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）提供心肺支持，維持氧合和循環(huán)穩(wěn)定，適用于常規(guī)治療無效的難治性休克，需專業(yè)團隊管理抗凝及并發(fā)癥。通過舒張期球囊充氣增加冠脈灌注，收縮期放氣降低心臟后負荷，適用于急性心肌梗死合并心源性休克患者。用于長期循環(huán)支持，可替代部分心臟泵功能，但需評估患者適應(yīng)癥及手術(shù)風(fēng)險。123體外膜肺氧合（ECMO）并發(fā)癥控制措施急性腎損傷防治優(yōu)化容量管理，避免腎毒性藥物，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。多器官功能障礙綜合征（MODS）干預(yù)早期識別并處理器官功能衰竭，如肝衰竭時調(diào)整藥物代謝，呼吸衰竭時機械通氣支持。感染預(yù)防與治療嚴格無菌操作，合理使用抗生素，監(jiān)測感染指標，避免膿毒癥加重休克。05監(jiān)測與評估PART生命體征監(jiān)測通過動態(tài)心電圖監(jiān)測患者心率、心律及ST段變化，及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常或心肌缺血事件，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。持續(xù)心電監(jiān)護采用有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）及肺動脈楔壓（PAWP）等指標，評估心臟前負荷、后負荷及泵功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。血流動力學(xué)監(jiān)測通過脈搏血氧飽和度（SpO?）、動脈血氣分析及呼氣末二氧化碳（ETCO?）監(jiān)測，確保組織氧供與通氣效率，避免低氧血癥或高碳酸血癥加重休克。氧合與通氣監(jiān)測臟器功能評估心功能評估通過超聲心動圖（如床旁心臟超聲）測定左室射血分數(shù)（LVEF）、心室壁運動異常及瓣膜功能，明確心源性休克的病因及嚴重程度。神經(jīng)系統(tǒng)評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）及瞳孔反射檢查，判斷腦灌注是否充足，預(yù)防缺氧性腦病或多器官功能障礙綜合征（MODS）。腎功能評估監(jiān)測尿量、血肌酐及尿素氮水平，結(jié)合腎臟替代治療（RRT）指征，早期識別急性腎損傷（AKI）并干預(yù)。治療反應(yīng)跟蹤藥物療效評價記錄血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）劑量調(diào)整后的血壓、心率及乳酸水平變化，評估循環(huán)支持效果。液體管理反饋追蹤血乳酸、堿剩余（BE）及混合靜脈血氧飽和度（SvO?），反映組織灌注改善情況，指導(dǎo)休克逆轉(zhuǎn)進程。根據(jù)CVP、PAWP及肺部濕啰音動態(tài)變化，調(diào)整補液速度與總量，避免容量過負荷或不足。代謝指標監(jiān)測06預(yù)后與后續(xù)管理PART恢復(fù)期護理要點血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓等指標，確保循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，避免再次出現(xiàn)低灌注狀態(tài)。02040301營養(yǎng)支持與代謝管理提供高蛋白、易消化的營養(yǎng)方案，必要時通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)途徑維持正氮平衡，糾正電解質(zhì)紊亂。漸進性活動康復(fù)根據(jù)患者耐受程度制定個性化康復(fù)計劃，從被動關(guān)節(jié)活動逐步過渡到主動運動，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。心理干預(yù)與家庭支持針對患者可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒，聯(lián)合心理科開展認知行為療法，同時指導(dǎo)家屬參與護理以提升患者安全感。長期隨訪方案多學(xué)科聯(lián)合隨訪組建由心內(nèi)科、康復(fù)科、營養(yǎng)科組成的隨訪團隊，定期評估心功能、運動耐量及生活質(zhì)量，調(diào)整治療方案。對植入永久起搏器或ICD的患者，每3-6個月檢測設(shè)備工作狀態(tài)，優(yōu)化參數(shù)設(shè)置并處理電極相關(guān)并發(fā)癥。通過定期檢測BNP、肌鈣蛋白等指標，早期發(fā)現(xiàn)心肌重構(gòu)或隱匿性心力衰竭，及時干預(yù)延緩疾病進展。建立患者電子健康檔案，追蹤戒煙限酒、低鹽飲食、體重控制等依從性，必要時進行強化教育。器械植入患者管理生物標志物動態(tài)監(jiān)測生活方式干預(yù)記錄預(yù)防策略與教育高危人群篩查針對冠心病、心肌病患者建立風(fēng)險評估模型，通過冠脈CTA、心臟超