演講人：日期:急性腎衰竭血液凈化程序目錄CATALOGUE01急性腎衰竭概述02血液凈化技術(shù)原理03適應(yīng)癥與禁忌癥04操作實(shí)施流程05并發(fā)癥及處理06預(yù)后與隨訪管理PART01急性腎衰竭概述定義與分類標(biāo)準(zhǔn)國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（AKIN分期）根據(jù)2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）定義，48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升≥0.3mg/dl或較基線值增加≥50%，或尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)以上。分為1期（肌酐升高1.5-1.9倍）、2期（2.0-2.9倍）、3期（3.0倍或需腎臟替代治療）。030201RIFLE分級(jí)系統(tǒng)包含Risk（肌酐升高1.5倍或GFR下降25%）、Injury（2倍）、Failure（3倍或肌酐≥4mg/dl）、Loss（持續(xù)腎功能喪失>4周）、ESKD（終末期腎病>3個(gè)月）五個(gè)層級(jí)，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別與預(yù)后評(píng)估。病因?qū)W分類分為腎前性（低血容量、心衰等）、腎性（急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎）、腎后性（尿路梗阻）三大類型，臨床需結(jié)合影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因。主要病因分析腎前性因素（占55%-60%）包括嚴(yán)重脫水、大出血、燒傷等有效循環(huán)血量不足；心輸出量減少如心肌梗死、肺栓塞；全身血管擴(kuò)張導(dǎo)致的分布性休克（膿毒癥、過敏反應(yīng)）。腎實(shí)質(zhì)性損傷（占35%-40%）急性腎小管壞死（缺血/藥物/毒素）、腎小球疾?。边M(jìn)性腎炎）、血管病變（腎動(dòng)脈栓塞、血管炎）、間質(zhì)性腎炎（藥物過敏、感染）。腎后性梗阻（占5%-10%）雙側(cè)輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫、前列腺增生等導(dǎo)致尿流受阻，需通過超聲或CT尿路造影確診。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為高鉀血癥（肌無力、心律失常）、代謝性酸中毒（深大呼吸）、低鈉血癥（意識(shí)障礙）、容量負(fù)荷過重（肺水腫、高血壓）。尿量變化典型三聯(lián)征少尿期（<400ml/d持續(xù)1-2周）、多尿期（>3000ml/d伴電解質(zhì)丟失）、恢復(fù)期（腎功能逐漸正?；?。全身多系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)（惡心嘔吐、消化道出血）、神經(jīng)系統(tǒng)（嗜睡、抽搐）、血液系統(tǒng)（貧血、出血傾向）、心血管系統(tǒng)（心包炎、心衰）。PART02血液凈化技術(shù)原理常見凈化方法類型血液透析（HD）通過半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差和滲透壓差，清除小分子毒素（如尿素、肌酐）和多余水分，適用于急慢性腎衰竭患者。需配合透析液循環(huán)系統(tǒng)及抗凝劑使用。01血液濾過（HF）模擬腎小球?yàn)V過原理，以對(duì)流方式清除中、大分子毒素（如β2-微球蛋白），需補(bǔ)充置換液以維持電解質(zhì)平衡，常用于高血容量或心血管不穩(wěn)定患者。血液灌流（HP）通過吸附劑（如活性炭或樹脂）直接吸附血液中的毒物或炎癥介質(zhì)，適用于藥物中毒、膿毒癥等緊急情況，需與透析或?yàn)V過聯(lián)用以提高效率。血漿置換（PE）分離血漿并棄去含有致病物質(zhì)（如自身抗體）的部分，同時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿或白蛋白溶液，用于治療免疫性疾病或肝功能衰竭。020304生理機(jī)制簡述溶質(zhì)清除機(jī)制依賴擴(kuò)散（透析）、對(duì)流（濾過）或吸附（灌流）原理，針對(duì)不同分子量毒素選擇對(duì)應(yīng)技術(shù)，如擴(kuò)散對(duì)小分子更有效，而對(duì)流可清除更大分子物質(zhì)。液體平衡調(diào)節(jié)通過超濾控制系統(tǒng)精確去除多余水分，維持患者血容量穩(wěn)定，避免低血壓或肺水腫等并發(fā)癥。電解質(zhì)與酸堿平衡凈化過程中調(diào)整透析液或置換液成分（如鈉、鉀、碳酸氫鹽濃度），糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。免疫調(diào)節(jié)作用部分技術(shù)（如PE）可直接移除循環(huán)中的免疫復(fù)合物或炎癥因子，緩解過度免疫反應(yīng)。血路系統(tǒng)包括血泵、管路及穿刺針，確保血液安全引出和回輸，需具備抗凝血涂層以減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。凈化裝置核心透析器（含半透膜）、濾器（高通量膜）或吸附柱，根據(jù)不同技術(shù)選擇相應(yīng)組件，要求生物相容性高且通透性可控。監(jiān)測與控制系統(tǒng)配備壓力傳感器、空氣探測器及漏血報(bào)警裝置，實(shí)時(shí)監(jiān)控血流速、跨膜壓等參數(shù)，確保治療安全性。輔助液體系統(tǒng)透析液/置換液配制裝置、加溫模塊及平衡腔，保障液體溫度、成分與患者血液相容，避免熱原反應(yīng)或滲透壓異常?；驹O(shè)備組成PART03適應(yīng)癥與禁忌癥如高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.1）等危及生命的電解質(zhì)失衡，需緊急血液凈化糾正內(nèi)環(huán)境。急性肺水腫或充血性心力衰竭患者對(duì)利尿劑無反應(yīng)時(shí)，通過超濾快速清除體內(nèi)多余水分，緩解心肺負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀（如昏迷、抽搐）、心包炎或消化道出血等尿毒癥毒素蓄積表現(xiàn)，需即刻清除毒素改善預(yù)后。如甲醇、乙二醇、鋰中毒等可通過血液灌流或高通量透析有效清除的小分子物質(zhì)。適用臨床場景嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂容量負(fù)荷過重尿毒癥并發(fā)癥特定毒物或藥物中毒絕對(duì)禁忌證列表血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的患者無法耐受體外循環(huán)，可能導(dǎo)致心臟驟?；蚱鞴俟嘧⑦M(jìn)一步惡化。不可糾正的低血壓或休克如全身血管條件極差或解剖異常導(dǎo)致無法置入透析導(dǎo)管或動(dòng)靜脈瘺，技術(shù)層面無法實(shí)施治療。血管通路無法建立抗凝劑使用會(huì)加重出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血、消化道大出血），需優(yōu)先處理出血源后再評(píng)估凈化必要性。嚴(yán)重活動(dòng)性出血010302預(yù)期生存期極短（如晚期惡性腫瘤合并多器官衰竭），血液凈化無法改善整體預(yù)后。終末期多器官衰竭04需在穩(wěn)定血壓（血管活性藥物支持）后謹(jǐn)慎啟動(dòng)，避免凈化過程中因炎癥因子清除誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。感染性休克需個(gè)體化評(píng)估患者耐受性及長期生存質(zhì)量，避免過度醫(yī)療。高齡或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病01020304如血小板<50×10?/L或INR>2.0，需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與凈化收益，可能選擇無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝。凝血功能障礙需多學(xué)科協(xié)作調(diào)整透析參數(shù)，避免胎兒低血壓或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇生物相容性高的膜材料。妊娠期患者相對(duì)禁忌證評(píng)估PART04操作實(shí)施流程患者評(píng)估與知情同意優(yōu)先選擇中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈），嚴(yán)格無菌操作下置入雙腔導(dǎo)管，確保血流量≥200ml/min，必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)為長期透析做準(zhǔn)備。血管通路建立設(shè)備參數(shù)預(yù)設(shè)根據(jù)患者體重、殘腎功能設(shè)定透析液流量（500-800ml/min）、血流量（200-300ml/min）及超濾率，選擇生物相容性好的高通量透析器，預(yù)沖管路時(shí)需用生理鹽水充分排氣。全面評(píng)估患者腎功能、凝血功能、電解質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，明確血液凈化適應(yīng)癥，向患者及家屬詳細(xì)解釋治療目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書。術(shù)前準(zhǔn)備步驟核心操作環(huán)節(jié)溶質(zhì)清除調(diào)控通過彌散（透析）、對(duì)流（濾過）及吸附（灌流）三重機(jī)制清除毒素，β2微球蛋白等中分子物質(zhì)需采用高截留量膜，必要時(shí)聯(lián)合血液灌流器增強(qiáng)清除效果?？鼓桨笀?zhí)行采用個(gè)體化抗凝策略，普通肝素首劑負(fù)荷量0.3-0.5mg/kg，維持量5-10mg/h；低分子肝素需根據(jù)抗Xa因子活性調(diào)整劑量，CRRT患者可選用枸櫞酸局部抗凝。體外循環(huán)建立嚴(yán)格無菌操作連接患者血管通路與透析管路，初始血流速控制在80-100ml/min，逐步提升至目標(biāo)流量，密切觀察管路震顫及靜脈壓變化。術(shù)中監(jiān)測要點(diǎn)生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及血氧飽和度，每15分鐘記錄血壓、心率，出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg）立即降低超濾率并補(bǔ)充生理鹽水。電解質(zhì)平衡管理每小時(shí)檢測動(dòng)脈血?dú)?，重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈣變化，無鉀透析液使用時(shí)應(yīng)預(yù)防低鉀血癥，枸櫞酸抗凝患者需監(jiān)測離子鈣濃度（維持0.8-1.0mmol/L）。凝血功能監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測ACT（活化凝血時(shí)間）或APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間），維持APTT在正常值1.5-2倍，管路出現(xiàn)纖維蛋白沉積或靜脈壓升高提示需調(diào)整抗凝劑量。PART05并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥識(shí)別低血壓由于超濾過快或血容量不足導(dǎo)致，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心甚至意識(shí)模糊，需通過調(diào)整超濾率、補(bǔ)充生理鹽水或白蛋白緩解。02040301失衡綜合征因血液溶質(zhì)清除過快引發(fā)腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐，需降低血流速度或采用高鈉透析液預(yù)防。出血傾向抗凝劑使用過量或患者凝血功能異?？赡芤l(fā)穿刺點(diǎn)滲血、消化道出血等，需監(jiān)測凝血指標(biāo)并調(diào)整抗凝方案。感染風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管或透析管路污染可能導(dǎo)致敗血癥，需嚴(yán)格無菌操作并定期監(jiān)測體溫和炎癥指標(biāo)。預(yù)防策略設(shè)計(jì)采用氯己定消毒穿刺部位，定期更換敷料，降低導(dǎo)管相關(guān)感染概率。導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化透析前評(píng)估血鉀、鈣、磷水平，避免透析后電解質(zhì)紊亂，同時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)減少營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)與電解質(zhì)管理每30分鐘記錄血壓、心率，結(jié)合血容量監(jiān)測設(shè)備調(diào)整超濾速率，避免容量波動(dòng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征根據(jù)患者凝血功能選擇肝素、低分子肝素或無肝素透析，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化抗凝方案緊急應(yīng)對(duì)措施嚴(yán)重低血壓處理立即停止超濾，頭低足高位，快速輸注0.9%氯化鈉或膠體液，必要時(shí)使用血管活性藥物。急性溶血應(yīng)對(duì)發(fā)現(xiàn)血樣異常或腰痛時(shí)終止透析，檢查透析液溫度及滲透壓，輸注碳酸氫鈉堿化尿液保護(hù)腎功能。過敏反應(yīng)處理出現(xiàn)皮疹、呼吸困難時(shí)立即停用透析器，靜脈注射腎上腺素和糖皮質(zhì)激素抗過敏治療?？諝馑ㄈ麚尵葕A閉靜脈管路，左側(cè)臥位頭低足高，純氧吸入，必要時(shí)行經(jīng)皮穿刺抽氣或高壓氧治療。PART06預(yù)后與隨訪管理腎功能指標(biāo)監(jiān)測通過血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（如血鉀、血鈣）及尿量等指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估腎功能恢復(fù)情況，每周至少檢測2-3次，及時(shí)調(diào)整治療方案。短期效果評(píng)估并發(fā)癥篩查重點(diǎn)監(jiān)測感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、出血傾向（如抗凝劑過量）、心血管事件（如高血壓、心力衰竭）等急性并發(fā)癥，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查干預(yù)。液體平衡管理記錄每日出入量，結(jié)合體重變化評(píng)估干體重達(dá)標(biāo)情況，防止容量負(fù)荷過重或脫水導(dǎo)致的低血壓或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。長期康復(fù)計(jì)劃營養(yǎng)與代謝支持由營養(yǎng)師制定低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食計(jì)劃，補(bǔ)充維生素D及鐵劑，糾正腎性貧血和腎性骨病，定期檢測血清白蛋白及前白蛋白水平。心理與社會(huì)適應(yīng)干預(yù)通過心理咨詢或患者互助小組緩解焦慮抑郁情緒，協(xié)助患者重返工作或調(diào)整生活方式，必要時(shí)提供社會(huì)資源鏈接（如殘疾認(rèn)證、交通援助）。個(gè)體化透析方案制定根據(jù)殘余腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)及合并癥（如糖尿病、高血壓）調(diào)整透析頻率（如每周3-5次）及模式（如血液透析聯(lián)合血液濾過），優(yōu)化毒素清除效率。0302