抗血小板治療中國專家共識總結(jié)2026一、前言中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會根據(jù)近年來抗血小板治療藥物相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果，綜合美國心臟病學(xué)學(xué)會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)、心血管造影和介入治療學(xué)會(SCAI)、歐洲卒中組織等權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會等國內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南和我國心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀，組織相關(guān)專家撰寫了本共識，以推進(jìn)我國抗血小板治療的規(guī)范化。共識制定過程：(1)全面復(fù)習(xí)各類心腦血管疾病涉及抗血小板治療的臨床研究證據(jù)；(2)綜合評估心腦血管疾病患者抗血小板治療臨床研究證據(jù)，并考慮中國患者的臨床特征；(3)討論現(xiàn)有各類心腦血管疾病治療指南中涉及抗血小板治療內(nèi)容；(4)綜合評估證據(jù)。二、抗血小板藥物種類及藥理作用動脈粥樣硬化血栓形成是影響心、腦血管和外周動脈的全身系統(tǒng)性疾病。血小板在動脈粥樣硬化血栓形成和發(fā)展中起著重要作用，常用抗血小板藥物有以下幾種。1．血栓素A2(TXA2)抑制劑：阿司匹林或乙酰水楊酸是臨床上廣泛應(yīng)用的血栓素抑制劑，40年前發(fā)現(xiàn)其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治療的基本藥物。阿司匹林通過對環(huán)氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林其他作用包括介導(dǎo)血小板抑制的嗜中性一氧化氮/環(huán)磷酸鳥苷以及參與各種凝血級聯(lián)反應(yīng)和纖溶過程。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1h達(dá)峰值血藥濃度。在胃內(nèi)開始吸收，在小腸上段吸收大部分。阿司匹林以結(jié)合代謝物和游離水楊酸從腎臟排泄。嚼服阿司匹林，起效快。2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑：ADP存在于血小板內(nèi)的高密度顆粒中，與止血及血栓形成有關(guān)。血小板ADP受體調(diào)控ADP濃度，人類血小板有3種不同ADP受體：P2Y1、P2Y12和P2X1受體。其中P2Y12受體在血小板活化中最重要。P2Y12受體拮抗劑通過抑制P2Y12受體，干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化。P2Y12受體拮抗劑有噻吩吡啶類和非噻吩吡啶類藥物。噻吩吡啶類藥物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。噻氯匹定雖有較強(qiáng)抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白細(xì)胞減低等不良反應(yīng)。其后研發(fā)出的氯吡格雷具有抗血栓強(qiáng)和快速起效的特性，氯吡格雷在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、不穩(wěn)定性心絞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者中廣泛應(yīng)用，但由于受肝臟代謝酶基因多態(tài)性影響，部分患者氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量無法獲得滿意療效。普拉格雷也是噻吩吡啶類前體藥物，需在肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚援a(chǎn)物發(fā)揮抗血小板效應(yīng)，普拉格雷抗血小板效應(yīng)強(qiáng)于也快于氯吡格雷，但其出血風(fēng)險高于氯吡格雷。非噻吩吡啶類藥物：為新研發(fā)的P2Y12受體拮抗劑。替格瑞洛是環(huán)戊基五氮雜茚，它對P2Y12受體的抑制作用是可逆的，由于它獨(dú)特的藥效和藥代動力學(xué)特性，與氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板療效強(qiáng)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險略有升高，還有其他不良反應(yīng)，如呼吸困難、室性心律失常等。3．血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可提供最強(qiáng)的抗血小板作用。阿昔單抗是與血小板GPⅡb/Ⅲa受體非特異性結(jié)合的嵌合單克隆抗體，最先用于臨床。但鑒于阿昔單抗對血小板GPⅡb/Ⅲa受體的免疫原性、不可逆性和非特異性等不足，陸續(xù)研發(fā)出一些小分子類新型血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，包括環(huán)七肽的依替巴肽，以及非肽類拮抗劑藥物替羅非班和拉米非班。4．其他抗血小板藥物：蛋白酶激活受體(protease-activatedreceptors,PAR)-1拮抗劑：尚處于研究中的Vorapaxar是PAR-1受體拮抗劑，目前的研究結(jié)果未顯示Vorapaxar改善臨床預(yù)后，且出血事件明顯增加。西洛他唑的藥理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度上升，使血管擴(kuò)張，增加末梢動脈血流量。三、冠心病的抗血小板治療(一)慢性穩(wěn)定性心絞痛：抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一。臨床推薦：(1)如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75～150mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。臨床證據(jù)：抗栓試驗(yàn)協(xié)作組(ATT)薈萃分析顯示，抗血小板治療使嚴(yán)重心血管事件減少25%，其中非致死性心肌梗死減少33%，心血管死亡減少17%。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林(75～325mg/d)降低21%的心血管事件，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡。阿司匹林100mg抑制血小板聚集作用最明顯，ATT結(jié)果表明，75～150mg的小劑量更有效，而500～1500mg/d大劑量和160～325mg/d中等劑量有效性降低，胃腸道不良反應(yīng)更大，<75mg時基本無效，建議阿司匹林75～150mg/d用于冠心病患者的長期預(yù)防。CHARISMA研究在總體受試人群中未觀察到氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林獲益，但對于心血管疾病二級預(yù)防，雙聯(lián)治療組全因死亡率略低于單用阿司匹林組(

P＝0.046)，中度出血(需輸血治療)發(fā)生率顯著增高(

P<0.001)，提示雙聯(lián)抗血小板治療在病情穩(wěn)定的心血管病患者獲益有限。(二)急性冠狀動脈綜合征(ACS)1．UA/NSTEMI：盡早、充分、持久的抗血小板治療對于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義。臨床推薦：(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75～100mg/d長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg(保守治療患者)或600mg(PCI患者)，然后75mg/d，至少12個月。(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI的高危而出血風(fēng)險較低的患者。(4)計(jì)劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。臨床證據(jù)：與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療9～12個月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中主要復(fù)合終點(diǎn)事件相對危險降低20%，嚴(yán)重出血雖明顯增加，但威脅生命或致死性出血事件并未增加，大出血發(fā)生率的增加呈阿司匹林劑量依賴性。氯吡格雷與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療9～12個月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死或術(shù)后30d內(nèi)靶血管再次血運(yùn)重建主要復(fù)合終點(diǎn)事件相對風(fēng)險降低28%，總體心血管死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率降低31%，未增加嚴(yán)重出血發(fā)生率

[19]。對已使用阿司匹林的患者，無論是否行PCI，聯(lián)合長期使用氯吡格雷有益于減少嚴(yán)重心血管事件

[18,19]。CURRENT-OASIS7研究

[20]結(jié)果顯示，無論患者是否接受PCI，高劑量與低劑量阿司匹林組在心血管死亡、心肌梗死、卒中復(fù)合終點(diǎn)或者支架內(nèi)血栓的發(fā)生率無顯著性差異，但高劑量阿司匹林組胃腸道出血風(fēng)險較高?？傮w研究人群中雙倍劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷組在主要復(fù)合終點(diǎn)事件率未見明顯差異，但PCI組的氯吡格雷雙倍劑量亞組較標(biāo)準(zhǔn)劑量亞組復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險降低15%，這種風(fēng)險下降主要體現(xiàn)在非致死性心肌梗死事件減少。雙倍劑量組發(fā)生CURRENT定義的主要或嚴(yán)重出血的風(fēng)險顯著增高，但兩組間TIMI定義的大出血、顱內(nèi)出血或者致命性出血的風(fēng)險無明顯差異。對于接受早期介入治療的高危患者，雙倍劑量氯吡格雷維持1周后減為常規(guī)維持劑量的方案顯著減少30d內(nèi)心肌梗死和支架內(nèi)血栓發(fā)生率，雖然出血風(fēng)險可能性高，但不增加顱內(nèi)或致命性出血。一項(xiàng)國內(nèi)研究也表明高劑量氯吡格雷的顯著臨床獲益

[21]。2．STEMI：無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預(yù)后。臨床推薦：立即嚼服阿司匹林300mg，長期維持劑量75～100mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150mg(年齡≤75歲)或75mg(年齡>75歲)，維持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300～600mg,維持量75mg/d，至少12個月；②發(fā)病12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服300～600mg負(fù)荷量，維持量75mg/d，至少12個月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個月。需用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；②高危險或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者。(4)對計(jì)劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。臨床證據(jù)：單用阿司匹林(160mg/d)1個月降低急性心肌梗死患者35d血管性死亡絕對危險2.4%，與鏈激酶合用降低血管性死亡絕對危險5.2%，同時不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險

[22]。使用阿司匹林患者的血管性死亡和全因死亡顯著獲益至少有15個月。阿司匹林顯著減少鏈激酶或阿替普酶溶栓后冠狀動脈再閉塞率和復(fù)發(fā)缺血事件

[14]。長期口服阿司匹林劑量超過150mg/d，尤其與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時，不僅未能更好預(yù)防心血管事件，反而增加消化道出血風(fēng)險

[16,23,24,25]。與單用阿司匹林比較，雙聯(lián)抗血小板組死亡、再梗死和卒中的主要復(fù)合終點(diǎn)和全因死亡率均明顯降低。COMMIT/CCS2研究表明接受保守治療的患者，阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療使心血管不良事件率降低9%，死亡風(fēng)險降低7%，顱內(nèi)出血和其他嚴(yán)重出血發(fā)生率兩組間無顯著性差異

[26]。CLARITY研究表明氯吡格雷組主要療效復(fù)合終點(diǎn)(梗死相關(guān)動脈閉塞、死亡和再梗死)發(fā)生率顯著降低，主要因梗死相關(guān)動脈閉塞率下降

[27]。并且，氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因復(fù)發(fā)缺血需緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)降低20%。兩組30d的TIMI定義的嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似。使用阿司匹林基礎(chǔ)上，提前給予氯吡格雷負(fù)荷量可使PCI術(shù)后至30d的主要終點(diǎn)(心血管死亡、再梗死和卒中)發(fā)生率下降41%，而TIMI嚴(yán)重出血和輕微出血沒有增加(2.0%比1.9%)，也減少PCI術(shù)后再梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件

[28]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

[29]顯示，術(shù)前給予氯吡格雷負(fù)荷量及1年維持量的策略具有良好的成本/效益比。與300mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降34%，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。900mg負(fù)荷量顯示更強(qiáng)的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加臨床獲益

[30]。在高?；颊?，增加氯吡格雷維持量可能獲得更高程度血小板抑制。兩項(xiàng)研究

[31,32]顯示，口服雙倍氯吡格雷維持量(150mg)1個月顯著增加血小板抑制率，高劑量(負(fù)荷量600mg，維持量150mg/d，使用6d)與傳統(tǒng)劑量(負(fù)荷量300mg，維持量75mg/d)兩組間30d主要終點(diǎn)事件率相似，顯著減少PCI患者支架內(nèi)血栓形成。國內(nèi)一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)高劑量組大出血或小出血風(fēng)險升高

[32]。直接PCI患者接受阿昔單抗治療較安慰劑組顯著降低30d及長期死亡風(fēng)險，但溶栓治療的患者未獲益

[33]。與在導(dǎo)管室給藥相比，直接PCI前常規(guī)給予阿昔單抗無臨床獲益，反增加出血風(fēng)險，院前應(yīng)用可能不帶來臨床獲益

[34]。事后亞組分析表明癥狀起始4h內(nèi)從首診非PCI中心轉(zhuǎn)院治療的患者，阿昔單抗治療降低死亡風(fēng)險

[34]。直接PCI前應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑獲益尚待進(jìn)一步確定。HRIZON-AMI試驗(yàn)顯示，與單用比伐盧定組相比，30d普通肝素＋血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑組的嚴(yán)重出血和總不良事件發(fā)生率增加，比伐盧定降低STEMI患者30d全因死亡和心血管死亡風(fēng)險，并且獲益持續(xù)3年

[35,36]。(三)冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療1．PCI后抗血小板治療：雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林與氯吡格雷)是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法。臨床推薦：(1)如無禁忌證，PCI后阿司匹林75～150mg/d長期維持。(2)接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個月，最好持續(xù)12個月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個月。(3)無出血高危險的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg負(fù)荷量后，150mg/d，維持6d，之后75mg/d維持。臨床證據(jù)：PCI后抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用：與單獨(dú)使用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林進(jìn)一步降低冠心病及支架置入后患者的血栓事件風(fēng)險

[37]。CURE試驗(yàn)及其亞組分析PCI-CURE研究奠定了PCI后氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療的證據(jù)基礎(chǔ)

[18,19]。PCI后抗血小板藥物的應(yīng)用時間：BASKET-LATE研究顯示6個月時無事件發(fā)生患者停用氯吡格雷后，DES組患者在第7～18個月的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率較BMS組增加2～3倍

[38]。Eisenstein等

[39]報道持續(xù)12個月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死風(fēng)險明顯低于使用少于12個月的患者。如患者無出血高危風(fēng)險，DES置入后患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月，更長時間使用的臨床證據(jù)尚不充分。兩項(xiàng)回顧性研究結(jié)果均表明，ACS置入DES的患者，氯吡格雷與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療12個月以上，心血管死亡和心肌梗死再發(fā)風(fēng)險顯著低于雙聯(lián)抗血小板療程不足12個月者

[40,41]。前瞻性設(shè)計(jì)的DAPT研究比較PCI后雙聯(lián)抗血小板12和30個月療程患者的臨床預(yù)后，預(yù)計(jì)2014年結(jié)束

[42]?，F(xiàn)有證據(jù)多基于早期DES類型，新型DES可能縮短雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用時間，但尚需更多臨床證據(jù)。支架血栓發(fā)生者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加西洛他唑，可能有效

[43]。2．CABG后抗血小板治療：抗血小板治療與CABG圍手術(shù)期二級預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。臨床推薦：(1)CABG前抗血小板治療：①術(shù)前阿司匹林100～300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2～4h停用。(2)CABG后抗血小板治療：①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75～150mg/d；②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)；④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。臨床證據(jù)：幾乎所有不穩(wěn)定性心絞痛或新近心肌梗死患者接受CABG時使用阿司匹林，術(shù)前使用阿司匹林可有效降低手術(shù)病死率

[44]，僅輕度增加手術(shù)出血風(fēng)險。停用氯吡格雷少于24h行CABG出血風(fēng)險明顯增加

[45,46]，停用>5d后出血風(fēng)險顯著下降

[47,48]。1～4d致命性出血風(fēng)險無顯著增加，但輸血風(fēng)險增加

[49]。CABG圍術(shù)期使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑安全有效。其中，依替巴肽和替羅非班半衰期較短。阿昔單抗半衰期較長，術(shù)前需停用更長時間。CABG后橋血管閉塞與是否服用抗血小板藥物有關(guān)。薈萃分析顯示低劑量阿司匹林(約100mg/d)和中等劑量的阿司匹林(約325mg/d)與高劑量的阿司匹林(約975mg/d)比較，更有效預(yù)防大隱靜脈血管橋(SVG)閉塞，且胃腸道反應(yīng)更少

[50]。前瞻性對照試驗(yàn)已證明移植術(shù)后1、7或24h內(nèi)阿司匹林對SVG閉塞有預(yù)防作用

[51]，術(shù)后48h后使用無預(yù)防作用

[52]。CABG后48h內(nèi)，阿司匹林可減少后續(xù)死亡率、心肌梗死、卒中、腎功能不全和腸梗死發(fā)生率

[53]。CASCADE研究

[54]結(jié)果提示，CABG后雙聯(lián)抗血小板治療不能抑制橋血管內(nèi)膜增生和增加血管通暢率。國內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療增加SVG通暢率

[55]，雙聯(lián)抗血小板在CABG后可能有益。(四)ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療新型P2Y12受體抑制劑普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好應(yīng)用前景，需進(jìn)一步積累中國患者的證據(jù)。臨床建議如下。在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，除氯吡格雷外，可根據(jù)出血風(fēng)險選擇聯(lián)合應(yīng)用下述一種P2Y12受體抑制劑。UA/NSTEMI：(1)對所有缺血事件中、高危(例如肌鈣蛋白水平升高)而無出血高風(fēng)險的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史等高出血風(fēng)險的患者，普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。STEMI：(1)對擬行直接PCI而無出血高風(fēng)險的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲、無卒中或TIA病史等高出血風(fēng)險且擬行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。無論置入BMS或是DES，普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時間最好持續(xù)12個月。CABG：急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24h；計(jì)劃行CABG的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。臨床證據(jù)：TRITON-TIMI38研究

[8]顯示，普拉格雷組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組；普拉格雷組心肌梗死發(fā)生率、緊急靶血管重建率以及支架內(nèi)血栓發(fā)生率均顯著低于氯吡格雷組，但普拉格雷組與CABG不相關(guān)的TIMI定義的主要出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組，危及生命的出血發(fā)生率亦顯著升高。普拉格雷在顯著降低支架內(nèi)血栓同時，出血風(fēng)險升高，但臨床凈獲益優(yōu)于氯吡格雷。TRIRON-TIMI38亞組分析顯示：普拉格雷對年齡>75歲和體質(zhì)量<60kg的患者臨床獲益不明顯，而出血風(fēng)險升高，除非為高?；颊?如合并糖尿病或心肌梗死)，凈獲益可能大于出血風(fēng)險

[8]。PLATO研究

[56]結(jié)果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛組主要終點(diǎn)發(fā)生率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。TRITONTIMI38和PLATO試驗(yàn)的STEMI患者亞組臨床獲益與總體受試人群結(jié)果一致

[8,56]。PLATO研究提示，替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合治療，后者劑量應(yīng)為75～100mg/d，高劑量阿司匹林(>100mg/d)無臨床獲益。TRITON-TIMI38研究中，普拉格雷組與CABG相關(guān)的大出血發(fā)生率高于氯吡格雷組(P<0.001)。建議普拉格雷停用>7d后再行擇期CABG

[8]。PLATO研究中，盡管研究方案規(guī)定停用氯吡格雷≥5d，替格瑞洛停用24～72h后行CABG，但基于安全性考慮仍建議CABG術(shù)前停替格瑞洛5d。(五)冠心病特殊人群的抗血小板治療1．高齡患者：年齡≥75歲的ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。臨床推薦：(1)阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險。(4)使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。臨床證據(jù)：抗血小板研究顯示，與65歲以下人群比較，65歲以上患者從阿司匹林和氯吡格雷的絕對和相對獲益更顯著。CURE研究亞組分析中，年齡>60歲的NSTE-ACS患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(300mg負(fù)荷后，75mg/d維持9～12個月)，與單用阿司匹林比較，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件率(

P＝0.001)，且心血管死亡和卒中發(fā)生率有降低趨勢

[18]。COMMIT研究中年齡>75歲患者小于1000例，隨機(jī)分入氯吡格雷75mg組或安慰劑組，氯吡格雷顯著降低復(fù)合終點(diǎn)死亡率、心肌梗死或卒中風(fēng)險

[26]。對>75歲的患者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險明顯增加，不建議使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。研究不建議在出血風(fēng)險增加或非高危患者，如基線肌鈣蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高齡患者(<75歲)使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的三聯(lián)抗血小板治療

[57]。2．非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療：臨床決策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI風(fēng)險評分系統(tǒng)，出血可采用CRUSADE出血風(fēng)險評分系統(tǒng)。臨床推薦：(1)擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個月后。(2)圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7～10d停藥，在缺血風(fēng)險高的人群用低分子肝素替代。(3)根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險低可繼續(xù)使用，風(fēng)險高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險低僅停氯吡格雷，風(fēng)險高均停用。(4)根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法。臨床證據(jù)：根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險不同，將各種有創(chuàng)操作和外科手術(shù)分為很高危、高危、中危、低危和很低危等5類。圍手術(shù)期更改抗血小板藥物方案時需參考手術(shù)出血風(fēng)險級別，評估外科手術(shù)出血風(fēng)險，酌情減用或停用抗血小板藥物(表1)。展開閱讀出血風(fēng)險手術(shù)類型很高危神經(jīng)外科手術(shù)(顱內(nèi)或脊柱外科手術(shù))，肝臟外科大手術(shù)(肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、門靜脈高壓分流或斷流術(shù))高危血管外科和大外科(腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)及主動脈-股動脈旁路移植術(shù))，腹部外科大手術(shù)(胰十二指腸切除術(shù)、膽道腫瘤切除術(shù)、前列腺切除術(shù))，下肢關(guān)節(jié)外科大手術(shù)(髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù))，口腔外科手術(shù)，肺葉切除術(shù)，外科腸道吻合手術(shù)，腎臟穿刺活檢或結(jié)腸多部位活檢中危其他腹腔、胸腔及關(guān)節(jié)外科手術(shù)，永久心臟起搏器或除顫儀置入術(shù)低危腹腔鏡膽囊切除、腹股溝疝修復(fù)術(shù)，皮膚或眼外科手術(shù)，胃鏡或腸鏡檢查，骨髓或淋巴結(jié)活檢，心包腔、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔穿刺很低危單個拔牙、洗牙，皮膚活檢及小腫瘤切除，白內(nèi)障手術(shù)，冠狀動脈造影術(shù)表1各種手術(shù)的出血風(fēng)險分級表

[58]各種有創(chuàng)操作或小手術(shù)(如消化道內(nèi)鏡、支氣管鏡、小型牙科手術(shù)、小型皮膚科操作和白內(nèi)障摘除術(shù))時，酌情使用阿司匹林

[59,60,61]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，非心臟外科手術(shù)患者術(shù)前繼用阿司匹林增加出血風(fēng)險，但需藥物或其他干預(yù)的出血風(fēng)險并不增加

[62]。術(shù)前停用阿司匹林增加心血管不良事件率，圍手術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林可獲益，但術(shù)中存在潛在出血風(fēng)險

[63]。風(fēng)險-獲益評估認(rèn)為阿司匹林獲益限于患心血管疾病的患者。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險

[64,65]，需要多學(xué)科(心臟專科醫(yī)師、麻醉師、血液科和外科醫(yī)師)會診選擇優(yōu)化治療策略。3．慢性腎臟疾病(CKD):CKD指多種病因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能改變，伴或不伴腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，可表現(xiàn)為腎臟損傷指標(biāo)異?；虿±頇z查異常。腎功能不全會影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時腎臟排泄能力減低又會影響抗血小板藥物代謝，因此，腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評估和出血風(fēng)險評估。臨床推薦：(1)應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級預(yù)防。(2)予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風(fēng)險。(3)對嚴(yán)重腎功能不全(GFR<30ml·min

-1·1.73m

-2患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑需減量。臨床證據(jù)：小劑量阿司匹林可改善合并CKD的冠心病患者預(yù)后。McCullough等

[66]研究顯示，腎功能不同損害級別患者中，阿司匹林聯(lián)合β受體阻滯劑顯著降低院內(nèi)死亡風(fēng)險64.3%～80.0%。入院時未服用阿司匹林的患者更可能發(fā)生心力衰竭或心原性休克。兩項(xiàng)隊(duì)列研究

[67,68]顯示，對GFR<60～80ml·min

-1·1.73m

-2或30～59ml·min

-1·1.73m

-2的輕中度CKD患者，阿司匹林不顯著減少病死率，而顯著降低GFR<30ml·min

-1·1.73m

-2的ACS或心肌梗死患者的病死率。CURE研究亞組分析表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)治療合并CKD的NSTE-ACS患者，較安慰劑顯著降低主要終點(diǎn)事件，輕度增加出血風(fēng)險

[69]。另一研究表明CKD患者接受PCI后，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，隨腎功能不全分級增高，出血增加

[70]。一項(xiàng)替羅非班治療ACS合并CKD患者的研究顯示，替羅非班減少住院期間病死率，但顯著增加大出血風(fēng)險

[71]。而PRISM-PLUS研究亞組分析顯示，TIMI大出血并未由于腎功能不全或應(yīng)用替羅非班顯著增加。但隨腎功能惡化，出血事件增加

[72]。4．心力衰竭：心力衰竭患者的血栓栓塞事件危險可能較高。臨床推薦：(1)伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75～150mg/d或氯吡格雷75mg/d。(2)不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。(3)擴(kuò)張型心肌病患者，如無其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。臨床證據(jù)：一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)

[73,74]表明，慢性心力衰竭患者即使左心室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重下降或超聲心動圖證明心腔內(nèi)有血栓，其血栓栓塞事件發(fā)生率也很低(每年1%～3%)

[75,76]。薈萃分析

[77]顯示，有嚴(yán)重血管事件風(fēng)險的患者中，阿司匹林顯著減少全因死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中，預(yù)防的血管事件和總死亡數(shù)遠(yuǎn)超過阿司匹林造成的出血事件，ACCP-9建議心力衰竭伴明確動脈粥樣硬化疾病如冠心病、糖尿病和卒中的患者長期用低劑量阿司匹林(75～150mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)。四、缺血性卒中和TIA的抗血小板治療缺血性腦血管病包括缺血性卒中和TIA，病理生理學(xué)機(jī)制相同，推薦的預(yù)防策略相同。(一)非心原性卒中臨床推薦：(1)抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物?？蛇x氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75～150mg/d)。對于高?；颊撸冗粮窭變?yōu)于阿司匹林。(2)考慮出血風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于ACS或1年內(nèi)冠狀動脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100～300mg/d)。臨床證據(jù)：建議阿司匹林劑量75～325mg/d，增加劑量并不增加療效反而增加出血風(fēng)險

[78]。CAPRIE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在近期有心肌梗死、卒中和確診外周動脈疾病的患者，服用氯吡格雷75mg/d比阿司匹林325mg/d有稍高的臨床獲益，氯吡格雷比阿司匹林的缺血性事件相對風(fēng)險降低8.7%(

P＝0.043)，總體安全性至少與中等劑量阿司匹林相當(dāng)

[79]。CAPRIE研究亞組分析4496例有嚴(yán)重缺血事件的患者后發(fā)現(xiàn)，與阿司匹林比較，氯吡格雷在隨訪3年內(nèi)使缺血復(fù)合終點(diǎn)事件率降低14.9%(

P＝0.045)，顯示在有更高危心腦血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險患者氯吡格雷有明顯優(yōu)勢

[80]。此外，合并糖尿病的患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血事件率(

P＝0.042)

[81]。對比氯吡格雷和阿司匹林雙聯(lián)與阿司匹林單藥的二級預(yù)防研究(CHARISMA和MATCH)，均證實(shí)雙聯(lián)抗血小板治療并未更多獲益，但出血風(fēng)險明顯增加，提示氯吡格雷與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療不常規(guī)用于卒中和TIA的二級預(yù)防

[82,83]

。(二)心原性卒中1．心臟瓣膜病臨床推薦：(1)合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。(2)對已規(guī)范口服抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療。(3)對有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。臨床證據(jù)：Szekely

[84]研究發(fā)現(xiàn)華法林較安慰劑顯著降低風(fēng)濕性瓣膜病患者的缺血風(fēng)險。二尖瓣脫垂在瓣膜病變中較常見，F(xiàn)raminghamHeart研究證實(shí)二尖瓣脫垂增加卒中風(fēng)險；一項(xiàng)美國印第安人隊(duì)列研究證實(shí)二尖瓣環(huán)鈣化為卒中高危因素

[85]，對這兩類患者，尚缺乏抗凝證據(jù)，考慮抗凝的出血風(fēng)險，建議用抗血小板藥物

[86]。2．人工瓣膜置換后臨床推薦：應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風(fēng)險的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100mg/d，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0。臨床證據(jù)：一項(xiàng)隨機(jī)對照研究將患者分別服用6個月不同劑量華法林與包括阿司匹林在內(nèi)的2種不同的血小板抑制劑。與抗血小板治療組比較，抗凝組血栓栓塞事件明顯減少，但出血發(fā)生率更高

[87]。另一個臨床試驗(yàn)表明，阿司匹林(100mg/d)聯(lián)合華法林(INR2.0～3.0)的抗栓治療效力明顯優(yōu)于單獨(dú)用華法林。低劑量阿司匹林加華法林顯著降低全因死亡率、心血管死亡率和卒中，但增加次要出血事件風(fēng)險

[88]。3．卵圓孔未閉(PFO)臨床推薦：(1)既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治療。(2)在隱源性卒中和PFO或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50～100mg/d。臨床證據(jù)：PFO患者卒中風(fēng)險是非PFO患者的2倍，CODICIA研究發(fā)現(xiàn)PFO患者卒中再發(fā)風(fēng)險較低(5.8%)

[89]。薈萃分析顯示PFO伴房間隔膜部瘤顯著增加年齡<55歲患者的卒中風(fēng)險，>55歲的PFO患者的風(fēng)險尚不明確

[90]。PICSS研究表明，無論是PFO還是房間隔膜部瘤均增高患者再卒中風(fēng)險。2002年歐洲PFO-ASA研究發(fā)現(xiàn)PFO合并房間隔膜部瘤患者再發(fā)卒中風(fēng)險高

[91]。Mas等

[92]報道給予阿司匹林300mg/d可降低卒中復(fù)發(fā)率。PFO最佳抗血小板治療方案及合并房間隔膜部瘤對卒中的影響尚不清楚。(三)卒中急性期臨床推薦：(1)未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150～300mg/d，急性期后阿司匹林75～150mg/d。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24h開始使用。(3)對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。(4)對缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o高出血風(fēng)險，缺血性卒中或TIA后的第1個月內(nèi)，阿司匹林75mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d優(yōu)于單用阿司匹林。臨床證據(jù)：急性期開始二級預(yù)防的主要臨床研究來源于國際卒中試驗(yàn)(IST)

[93]和中國急性卒中試驗(yàn)(CAST)

[94]，兩項(xiàng)試驗(yàn)匯總分析表明，治療1000例患者，非致死性缺血性卒中減少7例，死亡減少4例，但同時出血增加2例，凈獲益約1%。FASTER試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，90d內(nèi)氯吡格雷75mg/d和阿司匹林組81mg/d卒中率無明顯差異，但阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷增加相關(guān)出血風(fēng)險

[95]。五、心房顫動血栓栓塞并發(fā)癥(如缺血性卒中)是心房顫動患者致殘和致死的主要原因，仍建議根據(jù)心房顫動患者血栓風(fēng)險(CHADS2)評分(表2)進(jìn)行卒中危險分層，選用華法林或新抗凝藥物，抗血小板治療作用有限。展開閱讀危險因素評分充血性心力衰竭1高血壓1年齡>75歲1糖尿病1既往卒中或短暫性腦缺血2總分6表2心房顫動患者血栓風(fēng)險評分(CHADS

2評分)

[96]注：CHADS

2為充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)、高血壓(hypertension)、年齡(age)、糖尿病(diabetesmellitus)、卒中或短暫性腦缺血(stroke/TIA)的英文詞首字母縮寫臨床推薦：(1)卒中高?；颊?CHADS2積分≥2)，不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊?CHADS2積分＝1)建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊?CHADS2積分＝0)可不服用抗血栓藥物。(2)發(fā)生卒中的中、高危心房顫動合并ACS患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物(如氯吡格雷)。對于卒中低危心房顫動合并ACS患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。(3)卒中高危的心房顫動患者PCI后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS者三藥聯(lián)用1個月，DES者至少聯(lián)用3～6個月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1年。1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥。(4)出血高?；颊撸蛇x擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS者二藥聯(lián)用1個月，DES者1年。臨床證據(jù)：ACTIVE-W研究

[97]顯示，與華法林比較，雙聯(lián)抗血小板治療嚴(yán)重出血發(fā)生率相似，但后者總出血并發(fā)癥發(fā)生率高于華法林。ACTIVE-A試驗(yàn)

[98]表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單藥治療降低卒中相對風(fēng)險28%。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率顯著增加，凈獲益有限。新近一項(xiàng)非瓣膜性心房顫動患者大型隊(duì)列研究提示，應(yīng)用阿司匹林不帶來臨床凈獲益，且增加出血風(fēng)險

[99]，故阿司匹林在預(yù)防心房顫動患者血栓事件中的作用還存在爭議。需長期抗凝的心房顫動患者，發(fā)生ACS時或接受PCI后，三聯(lián)抗栓治療，即華法林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林并沒有臨床研究的證據(jù)。與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期(如4周)加用華法林并不顯著增加出血事件風(fēng)險，獲益/風(fēng)險比可接受，但長期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。因此，對所有的患者首先進(jìn)行出血危險的評估，對于HAS-BLED評分≥3分且需要進(jìn)行口服華法林的患者(CHADS

2≥2分)應(yīng)該更多選擇BMS，以減少對三聯(lián)抗栓治療的需求。DES僅限于在某些臨床和(或)解剖學(xué)情況下，預(yù)期比BMS具有顯著優(yōu)勢時(如長病變、小血管、糖尿病)選用。PCI后是否應(yīng)繼續(xù)抗凝應(yīng)權(quán)衡以下風(fēng)險：①心房顫動卒中、體循環(huán)栓塞和死亡風(fēng)險；②支架內(nèi)血栓導(dǎo)致心肌梗死和死亡風(fēng)險；③抗栓的出血風(fēng)險。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)抗栓為卒中高?；颊邘盹@著獲益

[100]。由于BMS置入30d后，DES置入后3～6個月后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險明顯降低，加之應(yīng)用三聯(lián)抗栓出血風(fēng)險較高，強(qiáng)化抗栓方案僅需短期(BMS：30d，DES：3～6個月)用于卒中高危人群。2012年WOEST研究結(jié)果表明需長期口服抗凝治療的患者接受PCI治療后，二聯(lián)抗栓(華法林＋氯吡格雷75mg/d)較三聯(lián)抗栓(華法林＋氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林80mg/d)顯著降低12個月的TIMI大出血風(fēng)險，且血栓事件發(fā)生率不升高，全因死亡風(fēng)險在二聯(lián)抗栓組顯著下降

[101,102]。長期聯(lián)合應(yīng)用抗凝和抗血小板治療的患者必要時可聯(lián)用PPI或H2受體拮抗劑以減少消化道不良反應(yīng)。六、周圍動脈疾病(peripheralarterialdisease,PAD)PAD最常受累的周圍動脈依次為腘動脈、脛動脈、腹主動脈、髂動脈、頸動脈、椎動脈、腸系膜動脈、腎動脈及頭臂動脈，以下肢動脈粥樣硬化性疾病(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)最常見。在有癥狀的PAD患者，抗血小板藥物治療降低MACE，某些抗血小板藥物還可改善LEAD患者的間歇性跛行癥狀。臨床推薦：(1)對有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險。推薦長期用阿司匹林75～100mg/d或氯吡格雷75mg/d。(2)踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.90)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物。(3)除心血管事件發(fā)生風(fēng)險高且出血風(fēng)險低的有癥狀的PAD患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。(4)在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的PAD患者，西洛他唑(100mg、2次/d)可改善臨床癥狀并增加步行距離。臨床證據(jù)：早期ATC薈萃分析提示

[14]，阿司匹林(75～100mg/d)與安慰劑相比可使有癥狀的PAD患者(ABI≤0.90)心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低32%。CLIPS研究

[103]表明，與安慰劑比較，阿司匹林使有癥狀的PAD患者血管事件降低64%(

P＝0.022)，心肌梗死下降82%，而出血無明顯差異(

P＝0.99)。2009年ATC薈萃分析

[104]再次表明，小劑量阿司匹林可使上述患者的MACE降低23%。最近兩項(xiàng)針對無癥狀PAD患者的臨床研究

[105,106]，其中AAA研究納入ABI≤0.95的無癥狀受試者，而POPADAD研究納入ABI≤0.99的糖尿病患者，結(jié)果均表明小劑量阿司匹林與安慰劑相比并未顯著降低患者的心血管事件風(fēng)險。CAPRIE研究

[79]的PAD亞組分析提示氯吡格雷較阿司匹林更有效預(yù)防癥狀性PAD患者心血管不良事件。CHARISMA研究

[82,107]針對PAD患者的分析顯示，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和小劑量阿司匹林較單用阿司匹林雖可進(jìn)一步降低PAD患者心肌梗死風(fēng)險(

P＝0.029)和因缺血事件入院的風(fēng)險(

P＝0.011)，但MACE下降不顯著(

P＝0.18)，出血風(fēng)險明顯增加(

P<0.001)，對于PAD患者不常規(guī)推薦雙聯(lián)抗血小板治療。早期研究

[108]表明西洛他唑50mg、2次/d和100mg、2次/d兩組最大步行距離均明顯改善，常見不良反應(yīng)與安慰劑組無明顯差異?；仡櫺运C萃分析

[10]表明服用西洛他唑50mg、2次/d或100mg/d，與安慰劑組比較，增加最大步行距離和速度提高率(

P<0.0001)，對于PAD間歇性跛行患者，西洛他唑療效明顯。七、心腦血管疾病的一級預(yù)防一級預(yù)防的總體原則應(yīng)根據(jù)患者的危險分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。而下列患者不應(yīng)使用阿司匹林一級預(yù)防：無任何危險因素年齡≤65歲的女性，高血壓患者既沒有心血管疾病也沒有腎功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴動脈粥樣硬化性疾病。臨床推薦：(1)合并下述3項(xiàng)及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75～100mg/d：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓[血壓控制到<150/90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)]、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m

2)、早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)、吸煙。(2)合并CKD的高血壓患者建議使用阿司匹林。(3)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人群或出血高風(fēng)險人群不建議使用阿司匹林；30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預(yù)防獲益的證據(jù)，須個體化評估。(4)所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益/出血風(fēng)險比。(5)對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。臨床證據(jù)：早期對前6項(xiàng)研究的薈萃分析表明

[109]，阿司匹林用于一級預(yù)防使MACE減少15%，心肌梗死相對風(fēng)險降低30%，出血并發(fā)癥相對危險增加69%，主要來自于胃腸道出血和顱外出血危險增加，出血性卒中風(fēng)險有所增加。未來10年心血管事件風(fēng)險>8%的個體服用阿司匹林獲益大于風(fēng)險。2009年ATT結(jié)果顯示，對于未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險<6%的個體，阿司匹林使每年心血管事件相對風(fēng)險降低12%，腦出血、胃腸道和顱外出血發(fā)生率升高

[104]。老年、男性、糖尿病、高血壓患者既為血栓高危人群，同時也是出血高危人群。研究提示，使用阿司匹林對于未來10年MACE風(fēng)險<6%的個體，阿司匹林風(fēng)險大于獲益。2008年以后發(fā)表的3項(xiàng)一級預(yù)防研究

[105,106,110]，阿司匹林與安慰劑相比都未顯著降低糖尿病和<65歲女性等心血管疾病危險人群的MACE。2011年發(fā)表的3項(xiàng)薈萃分析表明，與安慰劑組相比，阿司匹林組MACE顯著降低(

P<0.01)，大出血風(fēng)險增加(

P<0.001)。阿司匹林組較對照組全因死亡風(fēng)險下降趨勢(

P＝0.05～0.07)

[111,112,113]。八、抗血小板治療的其他主要問題(一)抗血小板治療出血風(fēng)險評估和處理冠心病患者在接受雙聯(lián)或者三聯(lián)抗血小板藥物治療，特別是聯(lián)合抗凝治療后出血的風(fēng)險增高。出血是冠心病預(yù)后不良的重要影響因素。針對高?；颊叱鲅L(fēng)險的準(zhǔn)確評估和出血后有效處理措施建議。臨床推薦：(1)用CRUSADE出血風(fēng)險預(yù)測模型，對患者出血風(fēng)險個體化評估。根據(jù)評分分為很低危(<20)、低危(21～30)、中危(31～40)、高危(41～50)、很高危(>50)。(2)采用TIMI/GUSTO/BARC方法對出血情況定義分類。根據(jù)使用藥物和出血嚴(yán)重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療，嚴(yán)密觀察；大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和(或)中和抗凝和抗血小板治療。(3)胃腸道出血高危患者服用抗血小板藥物，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根