2025中國(guó)腰椎間盤突出癥診療指南腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退變或外力作用導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核組織突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引發(fā)的一系列臨床綜合征，是骨科最常見(jiàn)的脊柱退變性疾病之一。其核心特征為腰痛伴或不伴下肢放射痛、麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損甚至馬尾綜合征，顯著影響患者生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力。隨著人口老齡化加劇及久坐、伏案等現(xiàn)代生活方式普及，我國(guó)腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，20-50歲人群患病率約15.2%，其中30-40歲年齡段占比最高，男性略多于女性，體力勞動(dòng)者、長(zhǎng)期坐姿不良者及肥胖人群為高危群體。病理生理機(jī)制腰椎間盤由中央膠凍狀髓核、周圍同心圓排列的纖維環(huán)及上下軟骨終板構(gòu)成。正常椎間盤含水量高（髓核約80%），隨年齡增長(zhǎng)（20歲后）逐漸退變，表現(xiàn)為水分減少、蛋白多糖含量下降、膠原纖維排列紊亂，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙。當(dāng)腰部承受軸向壓力（如彎腰提重物）或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)，退變椎間盤纖維環(huán)進(jìn)一步破裂，髓核組織經(jīng)裂隙突出。根據(jù)突出程度及位置，可分為四型：①膨出型（纖維環(huán)部分破裂，表層完整，髓核局限性隆起）；②突出型（纖維環(huán)完全破裂，髓核突破纖維環(huán)但未脫離原位置）；③脫出型（髓核組織穿破后縱韌帶，部分與原椎間盤分離）；④游離型（脫出的髓核組織完全游離于椎管內(nèi)或椎間孔區(qū)）。突出的髓核組織可通過(guò)機(jī)械壓迫及化學(xué)性炎癥雙重機(jī)制引發(fā)癥狀。機(jī)械壓迫直接作用于神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；同時(shí)，髓核中的糖蛋白、β-蛋白質(zhì)等成分漏出，激活局部免疫反應(yīng)，釋放IL-1β、TNF-α、前列腺素E2等炎性因子，引發(fā)神經(jīng)根水腫、充血及脫髓鞘改變，進(jìn)一步加重疼痛及神經(jīng)功能損傷。此外，長(zhǎng)期神經(jīng)受壓可導(dǎo)致神經(jīng)纖維軸索變性，出現(xiàn)不可逆的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。臨床表現(xiàn)與評(píng)估癥狀特征多數(shù)患者以腰痛為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為腰部鈍痛或刺痛，久坐、久站或彎腰時(shí)加重，臥床休息可緩解。約90%患者合并下肢放射痛，疼痛沿坐骨神經(jīng)走行（臀部→大腿后側(cè)→小腿外側(cè)→足背/足底）分布，咳嗽、打噴嚏等腹壓增高時(shí)加劇。部分患者伴下肢麻木、蟻行感，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌力下降（如足背伸無(wú)力、踇背伸肌力減退）、間歇性跛行。馬尾綜合征為嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、大小便功能障礙（尿潴留或失禁）、性功能障礙，需急診處理。體格檢查1.腰椎活動(dòng)度：腰椎前屈、后伸或側(cè)屈受限，以前屈受限最明顯。2.壓痛與叩擊痛：病變椎間隙棘突旁1-2cm處深壓痛，可向同側(cè)下肢放射（根性放射痛）；叩擊腰椎棘突可誘發(fā)下肢放射痛。3.神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）陽(yáng)性（抬高角度＜60°時(shí)出現(xiàn)下肢放射痛），加強(qiáng)試驗(yàn)（抬高至疼痛時(shí)背屈踝關(guān)節(jié)，疼痛加?。╆?yáng)性更具特異性；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性提示L2-L4神經(jīng)根受壓（俯臥位，屈膝后伸髖關(guān)節(jié)誘發(fā)大腿前側(cè)疼痛）。4.神經(jīng)功能評(píng)估：感覺(jué)檢查（痛覺(jué)、觸覺(jué)）需重點(diǎn)關(guān)注受累神經(jīng)根支配區(qū)（如L5神經(jīng)根：小腿前外側(cè)、足背；S1神經(jīng)根：小腿后側(cè)、足底外側(cè)）；肌力檢查采用MRC肌力分級(jí)（0-5級(jí)），重點(diǎn)評(píng)估踇背伸?。↙5）、踝跖屈?。⊿1）；反射檢查（膝反射對(duì)應(yīng)L3-L4，跟腱反射對(duì)應(yīng)S1）減弱或消失提示神經(jīng)根損傷。輔助檢查影像學(xué)檢查1.X線平片：雖無(wú)法直接顯示椎間盤突出，但可排除腰椎骨折、腫瘤、感染等，觀察腰椎生理曲度（變直或反弓）、椎間隙狹窄、椎體邊緣骨質(zhì)增生等退變征象。2.CT掃描：對(duì)骨結(jié)構(gòu)顯示清晰，可明確椎間盤突出的鈣化程度、椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚等，適用于懷疑合并骨贅壓迫或馬尾綜合征需快速評(píng)估的情況。3.MRI（磁共振成像）：為首選的軟組織評(píng)估手段，可多平面成像，清晰顯示椎間盤信號(hào)（T2加權(quán)像高信號(hào)為正常，低信號(hào)提示退變）、突出位置及大小、神經(jīng)根受壓程度（硬膜囊受壓、神經(jīng)根移位），并可鑒別腫瘤、感染等其他病變。電生理檢查肌電圖（EMG）及神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）檢測(cè)可評(píng)估神經(jīng)根損傷程度及范圍，表現(xiàn)為纖顫電位、正銳波（神經(jīng)源性損害），運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。適用于癥狀不典型、需與周圍神經(jīng)病變（如梨狀肌綜合征）鑒別時(shí)。診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果綜合判斷：①腰痛伴或不伴下肢放射痛，符合神經(jīng)根分布區(qū)；②體格檢查存在神經(jīng)根受壓體征（如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、神經(jīng)功能缺損）；③影像學(xué)（MRI/CT）顯示椎間盤突出并與癥狀、體征定位一致（如L4-L5椎間盤突出對(duì)應(yīng)L5神經(jīng)根癥狀）。需注意，部分無(wú)癥狀人群MRI也可顯示椎間盤突出（“影像學(xué)突出”），診斷時(shí)需強(qiáng)調(diào)癥狀與影像的一致性。鑒別診斷1.腰椎管狹窄癥：以間歇性跛行為主（行走后下肢酸麻脹痛，下蹲或坐位緩解），腰痛較輕，直腿抬高試驗(yàn)多陰性，MRI顯示椎管矢狀徑＜10mm、神經(jīng)根管狹窄。2.腰椎滑脫癥：X線側(cè)位片可見(jiàn)椎體前移（Meyerding分度），腰痛在站立或行走時(shí)加重，可伴下肢放射痛，MRI可顯示峽部裂及神經(jīng)根受壓。3.梨狀肌綜合征：臀部深壓痛，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛）陽(yáng)性，下肢放射痛局限于臀部至大腿后側(cè)，無(wú)腰椎壓痛及直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI無(wú)椎間盤突出。4.神經(jīng)源性腫瘤：疼痛呈持續(xù)性夜間痛，進(jìn)行性加重，可伴下肢肌力下降，MRI顯示椎管內(nèi)占位性病變（T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化）。5.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折：多見(jiàn)于老年人，有輕微外傷史，腰痛劇烈，活動(dòng)時(shí)加重，無(wú)下肢放射痛，X線/CT顯示椎體楔形變，骨密度檢測(cè)提示骨質(zhì)疏松。治療原則保守治療適用于初次發(fā)作、癥狀較輕（VAS評(píng)分＜6分）、無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損及馬尾綜合征的患者，療程通常6-8周，有效率約80%。1.一般治療：急性發(fā)作期建議短期（1-3天）臥床休息（硬板床），避免久坐、彎腰提重物（＞10kg）；疼痛緩解后盡早開(kāi)始適度活動(dòng)（如散步），避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮及靜脈血栓。2.藥物治療：①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：首選一線藥物（如塞來(lái)昔布200mgbid、依托考昔60mgqd），需注意胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)，療程不超過(guò)2周；②神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：甲鈷胺（0.5mgtid）、維生素B1（10mgtid），促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；③脫水劑：適用于神經(jīng)根水腫明顯者（如甘露醇125mlivgttq12h，連用3-5天）；④糖皮質(zhì)激素：短期（3-5天）使用（如地塞米松10mgivqd），僅用于嚴(yán)重疼痛或保守治療無(wú)效的急性期，避免長(zhǎng)期應(yīng)用。3.物理治療：①牽引治療：通過(guò)軸向牽引減輕椎間盤壓力，適用于膨出型或突出型患者，重量為體重的1/10-1/5，每次20-30分鐘，每日1次；②理療：超短波、低頻電刺激可緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)；③針灸：選取腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中等穴位，可減輕疼痛。4.康復(fù)訓(xùn)練：疼痛緩解后即開(kāi)始核心肌群鍛煉，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。常用方法包括：①橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥屈膝，抬臀至肩-膝連線水平，保持5秒，10次/組，3組/日）；②平板支撐（肘撐于地，身體成直線，保持30秒，5次/組）；③麥肯基療法（俯臥伸展訓(xùn)練，促進(jìn)突出髓核回納）；④姿勢(shì)教育：避免久坐（每30分鐘起身活動(dòng)），彎腰時(shí)保持腰部直立（屈髖屈膝代替彎腰）。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥包括：①馬尾綜合征（需急診手術(shù)，6-24小時(shí)內(nèi)減壓）；②進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損（如肌力3級(jí)以下進(jìn)行性下降）；③保守治療6周無(wú)效且癥狀嚴(yán)重影響生活（VAS評(píng)分≥7分，ODI指數(shù)≥40%）；④游離型椎間盤突出（易引發(fā)急性神經(jīng)損傷）。1.微創(chuàng)術(shù)式：①經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PELD）：通過(guò)側(cè)方椎間孔入路，在可視下切除突出髓核，創(chuàng)傷?。ㄇ锌诩s7mm）、恢復(fù)快（術(shù)后1-2天出院），適用于包容性突出（突出型）及游離型突出位于椎間孔區(qū)者；②椎板間入路椎間盤鏡（MED）：通過(guò)后正中小切口（約2cm），在顯微鏡輔助下切除突出髓核，適用于中央型突出或合并輕度椎管狹窄者。2.開(kāi)放手術(shù)：①單純椎板切除髓核摘除術(shù)：適用于巨大突出、合并嚴(yán)重椎管狹窄或微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)者，切除部分椎板及黃韌帶，充分顯露神經(jīng)根并摘除突出髓核；②腰椎融合術(shù)（PLIF/TLIF）：適用于椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)（動(dòng)力位X線顯示椎體滑移＞3mm或成角＞10°）、腰椎滑脫癥或復(fù)發(fā)性突出需加強(qiáng)穩(wěn)定性者，通過(guò)椎間植骨融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定，恢復(fù)腰椎序列。康復(fù)與隨訪管理術(shù)后康復(fù)術(shù)后24小時(shí)可佩戴腰圍（硬質(zhì)）下床活動(dòng)，避免彎腰、扭腰；術(shù)后1-4周以休息為主，逐步增加步行時(shí)間（每日3次，每次10-15分鐘）；4周后開(kāi)始核心肌群訓(xùn)練（如改良橋式運(yùn)動(dòng)，避免腰部過(guò)伸）；3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）及劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍）；6個(gè)月后可恢復(fù)正常工作，但需避免長(zhǎng)期彎腰或久坐。隨訪評(píng)估所有患者需建立隨訪檔案，術(shù)后1周評(píng)估切口愈合情況，1個(gè)月評(píng)估疼痛（VAS評(píng)分）及神經(jīng)功能恢復(fù)，3個(gè)月評(píng)估腰椎活動(dòng)度及肌力（MRC分級(jí)），6個(gè)月及1年復(fù)查MRI/CT（觀察椎間盤突出殘留、融合情況），并采用ODI（Oswestry功能障礙指數(shù)）評(píng)估生活質(zhì)量改善（ODI≤20%為顯著改善）。特殊人群管理1.老年患者：常合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全，術(shù)前需多學(xué)科評(píng)估（心內(nèi)科、麻醉科），優(yōu)先選擇微創(chuàng)術(shù)式；術(shù)后注意抗凝（低分子肝素）預(yù)防深靜脈血栓，控制血糖（空腹＜7.0mmol/L）促進(jìn)切口愈合。2.妊娠女性：避免X線/CT檢查（改用MRI），以保守治療為主（臥床、熱敷、輕柔按摩），禁用NSAIDs（孕晚期可能影響胎兒循環(huán)），可短期使用對(duì)乙酰氨基酚（≤3g/日）鎮(zhèn)痛；分娩后根據(jù)癥狀決定是否手術(shù)。3.運(yùn)動(dòng)員：術(shù)后需嚴(yán)格康復(fù)，重返運(yùn)動(dòng)前需滿足：疼痛VAS＜3分，肌力恢復(fù)至5級(jí)，腰椎活動(dòng)度正常，MRI顯示神經(jīng)無(wú)受壓；低沖擊運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車）可在術(shù)后